浅谈腋静脉穿刺术ppt课件

浅谈腋静脉穿刺术 1 内容简介 腋静脉的解剖 腋静脉穿刺历史与现状 腋静脉穿刺方法 问题与展望 2 解剖图 腋静脉是锁骨下静脉向外的延续，在锁骨内侧 称为锁骨下静脉，出锁 骨称为腋静脉 3 腋静脉的分段 （ 以胸小肌上、下缘为标志 ） 1-2 v 第一段： 大圆肌腱下缘至胸小肌下缘，内、外侧分别为正中 神经内、外侧根，前方为胸肌筋膜深层，后方为腋动脉 长 39.33.2mm，外径 7.81.6mm v 第二段：胸小肌上、下缘之间，内侧为第二肋及其肋间隙， 外侧为臂丛外侧束，前方为胸小肌，后方为臂丛内侧束 长 31.92.9mm，外径 9.52.5mm v 第三段：胸小肌上缘及第一肋外侧缘，内侧为第一肋间隙， 外侧为腋动脉，前方为锁胸筋膜，后方为第一肋间隙外侧部 ，腋动脉和腋静脉在第三段被前斜角肌隔开 长 19.54.2mm，外径 12.52.7mm 1.王啸 .腋静脉穿刺的应用解剖学 J.四川解剖学杂志 ,2000.8(4):201 2.杨琳 ,高英茂译 .格氏解剖学 M.第 38版 .沈阳 :辽宁教育出版社 ,1999.1590 4 第三段 第二段 第一段 5 腋静脉第三段的优势 3 v 腋静脉走行在胸廓外 v 位置表浅，表面只有一层锁胸筋膜 v 没有神经伴行 v 在腋静脉与锁骨下静脉交汇处有前斜角肌将 腋静脉与腋动脉隔开，该肌肉厚 1 1.5cm v 该段静脉直径粗，外径 1.2cm 3.杨琳 ,高英茂译 .格氏解剖学 M.第 38版 .沈阳 :辽宁教育出版社 ,1999.15906 7 腋静脉第三段与腋动脉及前斜角肌的关系 8 优点 缺点 头静脉 解剖位置固定，体 表标志明确，位置 深、固定，不易脱 位 变异大，发育细小缺如 、走行扭曲或狭窄，损 伤大，出血多，难度大4 锁骨下静脉 方法简单、操作快 、成功率高、可置 入多根电极、重复 使用 血胸、气胸 5、误入动 脉、 “挤压综合征 ”的风 险 6、穿刺部位过于靠 近胸骨导致起搏电极操 作困难 4.Tse HF.Lau CP,Leung SK.A cephalic vein cutdown and venography technique to facilitate pacemaker and defibrillator lead Implantation J.PACE.2001.24(4 Pt I):469-473 5.Aggarwal RK,Connelly DT,Ray SG.Early complications of permanent pacemaker implantation: Nodifference between dual and single chamber systemsJ.Br Heart J,1995,73:571. 6.王方正 .永久性心脏起搏器置入技术 .见陈新主编 .临床心律失常学 -电生理和治疗 M.第一版 ,北京 :人民卫生出版社 .2000.1597-1616.9 腋静脉穿刺历史 v 1987年 Nichalls首先报道 7 v 1990年 Taylor和 Yellowlees证实了该经验 8 v 1992年 Higano等首次报告了通过静脉造影指导 进针途径穿刺腋静脉 9 v 1993年 Byrd提出在透视下行腋静脉穿刺 10；同年 Magney等提出了腋静脉穿刺的体表定位 11 7. Nichalls RWD. J.Anesthesia， 1987， 42： 151 8.Taylor BL,Yellowlees I J.Anesthesiology,1990,72:75 9. Higano ST,Hayes DL,Spittell PC,et al J.PACE,1992,15:731 10. Byrd CL.J.PACE,1993.16:1 781 11. Magney JE,Staplin DH,Flynn DM,et al J.PACE,1993,16:2 133 10 腋静脉穿刺历史 v 1995年 Fyke报道了用简单的 Doppler血流探测 仪进行 Doppler引导下的腋静脉穿刺技术 12。 v 1996年 Gayle等报道了超声直视腋静脉的穿刺 技术 13。 v 1999年 Belott对 Byrd和 Magney的方法进行改 良，提出盲穿法 14。 12.Fyke FE IIIJ.PACE,1995,18:1017 13. Gayle DD,Bailey JR,Haistey WK,et alJ.PACE,1996,19:700 14.Belott PH J.PACE,1999,22:1085-1089 11 腋静脉穿刺技术现状 v 植入式起搏器的腋静脉穿刺技术自 1987年开 始使用，但一直未得到广泛应用。此后，随 着双腔、三腔、 ICD等起搏技术的成熟及推广 ，由于锁骨下间隙相对狭小，腋静脉穿刺的 地位逐渐升高 15。 15.王龙 .腋静脉穿刺技术 J.中国心脏起搏与电生理杂志 ,2OO6,2O(3):27112 1.解剖位置相对固定，容易穿刺，成功率高 2.腋动脉损伤时，因无骨性组织遮挡，容易压迫止血 3.穿刺针与胸前壁成一定角度， 有肋骨的屏障作用，穿刺进入胸 腔的可能性低 4.远离胸膜顶，穿刺时比较 安全，不易造成气胸 5.穿刺时起搏电极通过锁 骨与第一肋骨的间隙距离 大，不形成挤压 6.电极置入后曲线流畅，静脉鞘不易与头臂静脉 (窦 )形成硬折 7.腋静脉与锁骨下静脉交汇处动静脉距离较远，误穿动脉几率低 腋静脉穿刺的优势 13 腋静脉定位 Niehalls7通过尸解推出腋静脉体表标志为： 腋静脉在锁骨下方和第一肋间隙的出处可以触 及，向外大约延伸三指到达喙突下方，在胸小 肌内侧缘静脉上的皮肤穿刺点，沿体表走行方 向，在第一肋前方穿刺，方向为向后向内，操 作时上臂外展 45 。 7.Nichalls RWD.A new percutaneous infraclaricular approach to the axillary veinJ. Anesthesia， 1987， 42(2):151. 14 Nichalls穿刺法 喙突 腋静脉 腋动脉 静脉穿刺针 胸锁乳突肌 颈内静脉 胸小肌 锁骨下静脉 15 Magney定位 v1993年 Magney等 11提出如下： 先取两条线：一条是胸锁关节与肩锁关节的连线 (A线 )，一条 是胸骨角中心与肩胛骨喙突的连线 (B线 )；两个点分别是 A线的 内、中 1 3交点 (C点 )和 B线的外中 1 3交点 (D点 )； 取 D点为穿刺点，针尖指向 C点，与皮肤成 30-45 ，在 X线引 导下，在 C点处刺入静脉，此点为腋静脉与锁骨下静脉移行处 ，深度以锁骨和第一肋骨的间隙为准 。 11. Magney JE,Staplin DH,Flynn DM,et al J.PACE,1993,16:2 133 16 17 Byrd穿刺法 v 1993年 Byrd10提出在透视下应用 18号针指向第一肋 的中部，针垂直于第一肋，向外行直至穿刺到腋静 脉，抽出静脉血可以证实，报道了 213例应用该方法 穿刺腋静脉均获成功，且无气胸。 v 国内万征等也从 1998年开始应用此法。 10.Byrd CL.Clinical experience with the extrathoracic introducer insertion techniqueJ.PACE,1993.16:1 781 18 Byrd穿刺法 90 19 1999年 Belott14提出了改良腋静脉盲穿法，如下： 该技术选胸三角沟和喙突作为基本体表标志。在喙 突水平垂直于胸三角沟做一约 2cm的切口，在胸三角 沟内侧 1-2cm处进针穿刺，如未能进入静脉，则在透 视下找到第一肋，针头指向第一肋，由内向外不断 进针直至进入静脉 。 Belott盲穿法 14. Belott PH Blind axillary venous access J PACE， 1999， 22： 1085-1089 20 Belott盲穿法 21 22 其他腋静脉穿刺技术 v 静脉造影指导进针途径（ 1992年 Higano ） v Doppler引导下的腋静脉穿刺（ 1995年 Fyke ） v 分离腋静脉技术（ 1995年 Varnagy ） v 超声直视腋静脉的穿刺技术（ 1996年 Gayle ） v 视差导航下腋静脉穿刺技术（ 2007年 LAU.EW） 23 腋静脉穿刺方法中的问题 v 腋静脉盲穿的体表定位方法复杂，不易掌握。 v 常用于协助腋静脉穿刺的手段有： x线、静脉 造影、分离腋静脉、 Doppler血流探测仪及腋 静脉超声，不能适应床边临时起搏。 v 腋静脉穿刺无明确的体表标志可依赖。 24 新灵感的来源 1.Nichalls穿刺法的启示（了解腋静脉解剖） 2.多普勒超声定位的启示（确定腋静脉走行） 3.颈内静脉穿刺术的启示（局麻针试穿定位） 25 新的腋静脉穿刺技术 v 拇指确定 胸三角 内侧尖 v 在内侧尖下，内侧缘 3cm处，针尖朝向内侧尖，与 皮肤呈 30 45度，用局麻针边打麻药边试穿，出静 脉血后确定方向 v 沿确定的方位进穿刺针。 15.王龙 ,郭继鸿 .一种腋静脉穿刺体表定位及其临床应用 .中华