子宫肌瘤病例分析

子宫肌瘤病例分析 病例：女，32岁，婚后四年未孕，月经周 期正常量多。妇检：宫体手拳大，前壁稍 突出，有 鸡蛋大的质硬隆突区，双附件（）。 问题：首先考虑的诊断是什么？如何处理？ 子宫肌瘤 （myoma of uterus） uterus） 概述 子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿 瘤，多见于育龄妇女（40岁50岁）。子宫 肌瘤 是卵巢激素依赖性肿瘤，一般认为其 发生和生长与雌激素长期刺激有关。 病理 肌瘤为实质性球形结节，表面光滑，单个 或多个，大小不一，大体观可为大瘤体上 附有 小的仔瘤，但常为散在性多个分布。 小者仅在镜下可见，大者可达几十公斤。 肌瘤周围有 被压缩的肌纤维束和结缔组织 构成的假包膜覆盖。 一般肌瘤呈白色，质硬，切面呈漩涡状结 构。 镜下 继发性变 肌瘤的血运来自肿瘤的假包膜，当肿瘤生 长快时血运不足，发生中心性缺血，造成 一系 列变性。肿瘤生长越快、越大，缺血 越严重，可引起急性或慢性退行性变。 常见变性：玻璃 样变 囊性变 红色变 肉瘤 钙化 玻璃样变性 又称透明变性，是最常见 的肌瘤变性。肌瘤组织水 肿变软，肌纤维退变，旋 涡状或编织 状结构消失， 融合成玻璃样透明体。由 于玻璃样变多发生于肌瘤 的结缔组织，因此这种变 性在纤维结缔组织成分较 多的肌瘤更明显。镜下可 见肌瘤内有宽带状透明结 缔组织，并可出 现区域性 囊性变;也可见到组织的坏 死，无结构。 囊性变 子宫肌瘤玻璃样变继续发展肌 细胞液化即可发生囊性变，此 时子宫肌瘤变软，很难与妊 娠 子宫或卵巢囊肿区别，肌瘤内 出现大小不等的囊腔，数个囊 腔也可融合为一大腔，内有胶 冻样和黏液样物质积聚，囊壁 内层无上皮覆盖，切面变性区 呈棉絮状大小不等囊腔，囊内 液 分为无色或血性。镜下可见 囊性变区染色呈淡蓝色云雾状， 也可见到有小簇肌细胞残留在 变 性肌细胞周围,也可有肌细胞 增生。 红色变 多见于妊娠期或产后期， 发生机制不清，可能 是肌瘤内小血管发生 退行性变，引起血栓 或溶血，血红蛋白渗 入肌瘤内，切面为暗 红色，如半熟的牛肉， 有腥臭味、质软、旋 涡状 结构消失 。 肉瘤样变 发生率为0.4%0.8%。 肉瘤样变多见于肌壁间肌 瘤，4050岁妇女较多， 30岁以下较少 见。肌瘤在 短期内迅速长大或伴有不 规则出血者，应首先考虑 恶变，肌瘤恶变后组织变 软 而且脆,切面呈灰黄色， 细腻似生鱼肉状，与周围 组织界限不清，镜下可见 平滑肌细胞增生， 排列紊 乱，旋涡状结构消失，细 胞有异型性。 钙化 多见于蒂部细小、血供不足的浆膜下肌瘤， 以及绝经后妇女的肌瘤。多见于脂肪变性 后， 进一步皂化分解成甘油三酯，再与钙 盐结合，故肌瘤钙化是以磷酸及磷酸盐的 形式在肌瘤内 沉积，坚硬如石。X线摄片可 清楚看到钙化阴影。镜下可见钙化区，为 层状沉积，呈圆形、有 深蓝色微细颗粒。 分类 部位：子宫体部肌瘤和子宫颈部肌瘤 部位： 肌瘤与子宫肌层关系： 1.肌壁间肌瘤 2.浆 膜下肌瘤 3.黏膜下肌瘤 1.肌壁间肌瘤： 肌壁间肌瘤：肌瘤位于子宫肌层内，周围 均为 肌层包绕，为最常见类型， 约占总数 60%70% 2.浆膜下肌瘤： 浆膜下肌瘤：肌瘤突出于子宫表面，由浆膜层覆 盖，约占 总数20% 3.黏膜下肌瘤： 黏膜下肌瘤：肌瘤向宫腔方向突出，表面由子宫 黏膜层覆盖，约占 总数10%15% 子宫肌瘤常为多发性，有时几种类型的肌瘤可以 同时发生在同一子宫上。当肌 瘤生成长迅速或有 蒂形成后，由于血运供给不足，可发生多种变性。 肌壁间肌瘤 浆膜下肌瘤 黏膜下肌瘤 临床表现 子宫肌瘤的临床表现 主要和肌瘤的生 长部位有关，而与肌瘤大小和个数关 长部位有关， 而与肌瘤大小和个数关 系较少。较大的浆膜下肌瘤除摸到包 块外可以无明显症状，而较小的 粘膜 下肌瘤可以出血很多。 临床表现症状 症状 临床表现 1.月经改变：子宫出血是子宫肌瘤最常见症状，表现周期缩 月经改变：子宫出血是子宫肌 瘤最常见症状，表现周期缩 短，经期延长，经量增多或不规则阴道流血。 出血原因： a).壁 间肌瘤可困子宫腔变形增 大，内膜面积增加而使月经 a).壁间肌瘤可困子宫腔变形增 大，内 膜面积增加而使月经 过多。 b).肌瘤妨碍子宫收缩，而致经期延长过长或出血不止。 b).肌瘤 妨碍子宫收缩，而致经期延长过长或出血不止。 c).肌瘤合并存在子宫内膜增生导致月经过多 和周期缩短。 c).肌瘤合并存在子宫内膜增生导致月经过多和周期缩短。 d).粘膜下肌瘤可以 因粘膜面积增加以及表面溃疡和感染，局 d).粘膜下肌瘤可以因粘膜面积增加以及表面溃疡和 感染，局 部充血等而引起月经过多、过频、月经淋漓不止或不规则 出血，或脓血性白带、有 臭味等。 2.腹部肿块： 腹部肿块：随着肌瘤长大，病人于下腹正中可扪 及块物，尤其是凌晨膀胱 充盈将子宫推向上方时 更容易扪及。 3.白带增多： 白带增多：壁间肌瘤较大使宫腔面积增大 时，内 膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血时致使白带增 多。粘膜下肌瘤，尤其是脱出子宫口 或阴道口的 有蒂肌瘤，因表面粘膜溃疡和坏死，可产生大量 血性或有臭味的白带。 4.腹痛、 腰酸、下腹坠胀： 腹痛、腰酸、下腹坠胀：病人通常无腹痛，当肌 瘤压迫盆腔器官、神经、 血管时，可使盆腔淤血， 出现腰酸、下腹坠胀，月经期加重。肌瘤红色变 时腹痛剧烈，并伴 发热、恶心，妊娠期尤为多见。 5.压迫症状：肿瘤增大，可压迫附近器官而 压迫症状：肿瘤增大，可压迫附近器官而 产 生各种症状。如子宫前壁和宫颈肌瘤可 压迫膀胱，发生尿频、排尿障碍、尿潴留 压迫膀胱 等。 后壁肌瘤可压迫直肠，引起大便困难。 6.不孕或流产： 不孕或流产：子宫肌瘤可压迫输卵管 使之 扭曲或致宫腔变形，影响精子运行、妨碍 受精卵着床，造成不孕或流产。 贫血：长期月 经量过多可引起不同程度贫 7.贫血： 血。 临床表现体征 体征 临床表现 体征决定于肌瘤的大小、数目、位置以及有无退 行性变、合并症等。 肌瘤较大，子宫增 大超过妊娠34个月子宫大小 时，可在腹部扪及。 妇科检查：子宫大、硬、形不整。浆膜下 肌瘤结 节与子宫有蒂相连，活动。粘膜下肌瘤如未托出， 子宫多为均匀性增大，有时瘤结节 脱出阴道内， 呈红色、实质性硬、表面光滑，若伴有感染，有 渗出液覆盖，排出液有臭味。 子宫肌瘤咨询网 / 子宫肌瘤治疗地址：成都市人民中路三段 20 号成都机关医院微创中心 Tel免费子宫肌瘤在线专家咨询网：/ 大的肌瘤有变性时， 子宫可变软。 诊断及鉴别诊断 子宫肌瘤虽可出现各种症状，但均非肌瘤 所特有，因而诊断主要依靠病史、症状和 体征。 诊断多无困难，但对小的症状不明 显或囊性变肿瘤有时诊断困难。可借助如 下检查： a）B超 b）探宫腔及诊断性刮宫 c）宫腔镜检查 d）腹腔镜检查 治疗 治疗原则 治疗原则 治疗 1)肌瘤大小及部位； 2).有无症状； 3).患者年龄及对于生育要求； 4).诊断是否明确； 5).最近发展情况及并发症。 治疗 保守治疗（即非手术治疗） 保守治疗（即非手术治疗） 治疗 保守治疗 1. 随访观察 患者肌瘤小无症状，尤其是近绝经年龄者，可 每36个月随访一次，在观察 过程中，如发现肌 瘤增大或者症状明显再采取措施。 2. 药物治疗 凡肌瘤在两个月妊娠子宫 大小以内，症状较轻， 近绝经年龄或周身情况不能胜任手术，可给 予药物治疗。 雄激素：对抗雌激素，促使子宫内膜萎缩；直接 作用于平滑肌，使其收缩而减少出血。 如：a）甲基睾酮 5mg 舌下含服 每日2次 每月用 药20日。 b）丙酸睾酮注射液 25mg 肌注 每 5日1次， 每月总量不宜超过300mg，以免男性化。 抗雌激素制剂：三苯氧胺治疗月经明显增 多者， 每次10mg，每日口服2次，连续36个月。副反 应出现围绝经期综合征的症状如潮热、 急躁、出 汗、阴道干燥等。 促性腺激素释放激素激动剂（ GnRHa ）：通过 一直垂体、卵巢 功能，降低体内雌激素水平，达 到治疗目的。 治疗 手术治疗 手术治疗 治疗 最常用的治疗手段 。其适应征为 1). 有明显的症状， 2). 肌瘤超过两个半月大小。 3). 肌瘤生长迅速，有恶性变之可能。 4). 粘膜下肌瘤有蒂，特别是突出宫颈口者。 5). 宫颈肌 瘤。 6). 肌瘤有蒂扭转或发生感染时（但需先控制炎症）。 7). 青年妇女尚未生育为避免影 响生育，可及早行肌瘤核 除术。 8). 诊断不明确，有卵巢瘤可能者。 治疗 手术方式 手术方式 治疗 (一)腹式手术 一 腹式手术 肌瘤核除术: 肌瘤核除术 适用35岁以下未婚或已婚未肓,保 留生育功能. 子宫次全切除术： 子宫次全切除术： 不需保留生育功能, 宫颈无 病变者 子宫全切除术： 子宫全切除术： 宫 颈有慢性炎症或宫颈肌瘤者. (二)阴式手术 阴式手术 1. 肌瘤切除术： 粘膜下肌瘤脱入阴道内,保留生育功能者. 2. 子宫全切除术： 要求技术熟练,优点术后恢复快,可修补 阴道,子宫肌瘤不宜超过孕三个月大小. 护理措施 1.提供信息，增强信心： 详细评估病人所具备的子宫肌瘤相关知识 及错误概念，通过连 续性护理活动与病人 建立良好的护患关系，讲解有关疾病知识， 纠正错误认识。使病人确信 子宫肌瘤属于 良性肿瘤，并非恶性肿瘤的先兆，通常不 会出现其他问题，消除其不必要的顾 虑， 增强康复信心。 护理措施 2.观察病情，认真护理： a）出血多需住院治疗者，应严密观察并记录其生命体征变 化情 况。协助医师完成血常规及凝血功能检查外，需测血 型、交叉配血，评估出血量。按医嘱给予 止血药和子宫收 缩剂。 b）巨大肌瘤患者出现局部压迫导致尿、便不畅时，应予导 尿，或用 缓泻剂软化粪便，或番泻叶24g冲饮，以缓解尿 潴留、便秘症状。 c）需接受手术治疗者，按 腹部及阴道手术护理。肌瘤脱出 阴道内者，应保持局部清洁，防止感染。 d）合并妊娠者应定 期接受产前检查，多能自然分娩，不需 急于干预，但要预防产后出血。若肌瘤阻碍胎先露下降， 或致产程异常发生难产时，应按医嘱做好剖宫术前