临床护理工作质量评价标准

普通病区护理管理质量标准（100 分） 项目 标准要求 分值 评分方法 1.病房整洁、安静、安全、舒适，床单位整齐、床下 无杂物，窗帘整洁，室内外无乱挂现象，陪护管理符 合要求，陪人床及时收发，房内无吸烟、无异味。 5 查看现场，一项不符要求扣 1 分 2.护士站无私人用物，整齐清洁，摆放有序。 3 查看现场，一项不符要求扣 1 分 3.库房物品分类清楚，放置有序。污染物品与清洁物 品分区放置。 3 查看现场，一项不符要求扣 1 分 4.值班室环境整齐清洁。工作服与私人衣服分开挂放 3 查看现场，一项不符要求扣 1 分 5.卫生间地面防滑、无积水、清洁、无异味、无尿垢， 卫生工具分类挂放。 3 查看现场，一项不符要求扣 0.5 分 布局 设施 （20 分） 6.精密仪器管理。有专人负责，有保养、使用登记。 3 无专人负责保管扣 1 分，无使用登记扣 1 分，无保养登记扣 1 分。 1.护士长手册。内容真实完整，按时上交护理部检查 5 查看记录，填写不全扣 0.5 分/处，未按时上交护理部检查扣 0.2 分/天。 2.环节质量督查。护士长每日检查护理工作有记录 6 查看记录本，漏督查记录扣 1 分/天，督查流于形式扣 0.5 分 护士 长管 理 （15 分） 3.每月召开陪人座谈会征求意见，并对意见解决情况进行反馈。 4 未召开全扣，对病人提出的问题无处理、无反馈扣 1 分 1.各护理单元有质量管理小组，有兼职质控员，有质 量考核标准，小组成员能认真履行职责，定期或不定 期进行检查督促，有记录可查。 8 无组织全扣，无职责履行记录扣 0.2 分/处，护士长未进行检查扣 0.5 分/次 2.有各项护理工作制度、护理常规，应急预案，关键 流程，护理人员掌握并能严格执行，熟练运用。 5 查看资料，一项不符合扣 0.5 分。 3.有各级各类护理人员职责，护士分层次使用，实行 各班次护理组长负责制。 2 查看资料，缺一项扣 0.5 分 现场查看排班表，一项不符合要求扣 0.5 分 4.各护理单元每月对科室护理质量进行自查自纠，对 自查结果进行讲评、提出整改措施，并跟踪督查，有 护理质量持续改进记录。 5 查看护理质量管理记录，未讲评全扣，讲评内容 与检查情况不符者扣 2 分，原因分析、整改措施、 效果追踪不到位扣 0.5 分/次 5.护士长能及时发现和解决临床护理工作中存在的问 题，对科室工作做到“九知道”。 5 提问护士长对本科室工作的掌握情况，了解不全 扣 0.5 分/项。 6.加强特殊时段、节假日、晚夜班质量管理，人员安 排合理，配二线班并随机进行相关检查。 5 未进行节假日和晚夜班查房全扣，漏进行扣 0.5 分/次，排班不合理或未排二线班扣 0.5 分/次 7.有完善的护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度， 讨论措施有针对性，每月一次有记录。 5 查看资料，护理查房未进行全扣，查房质量不高 扣 1-2 分。 质量 管理 （40 分） 8.建立危重患者、压疮患者上报制度并落实 5 未及时上报护理部扣 0.5 分/人，未及时查房扣0.5-1 人/人，查房后措施落实不到位扣 0.5 分 1.有护理安全管理制度与措施且落实。 2 查看资料和记录，发现一项不符合要求扣 1 分 2.护理缺陷有登记、有讨论记录和整改措施，中度以 上缺陷有书面通报，重度缺陷为零。 5 查看资料和记录，缺一项扣 1 分，未按要求上报 护理部扣 1 分/例，有重大缺陷者全扣 安全 管理 （10 分） 3.对护理纠纷及时受理、调查、处理、反馈；实行护理质量与护理安全责任制和责任追究制。 3 对护理纠纷投诉的处理不符合上述要求扣 0.5 分；对发生事故的责任人未追究相应责任扣 1 分 1.病室有护理教学与培训组织，有各级人员培训计划 并组织实施。 2 查看记录本，缺一次记录扣 0.5 分 2.业务学习按要求进行，内容有专科特色，有针对性 5 每月未组织全科人员业务学习扣 2 分，无讲课稿 备查扣 1 分，内容无针对性扣 0.5 分/次；小讲 课每周未进行扣 0.5 分，内容无针对性扣 0.2 分 3.三基考试考核按要求进行。 4 未按要求进行，少一次扣 1 分。 教学 培训 （15 分） 4.进修、实习护士管理按要求进行，有授课记录、出 科考试考核记录可查。 4 未实行一对一带教扣 1 分，出科未进行考试考核 扣 1 分/处。 基础护理和危重患者护理评价标准（100 分） 项目 标准要求 分值 评分方法 1.晨晚间护理落实：做到一床一巾一桌一抹；床单位整洁， 无污迹、血迹、干燥平整，床褥干燥无污迹。床下无杂物， 便器、脸盆放置规范：床头柜台面、柜内物品放置有序；食 品与物品分开放置，无变质食品和存药。 10 现场查看，晨晚间护理未落实扣 2 分/次， 落实不到位扣 1 分/处。物品放置一人不规 范扣 0.5 分，食品与物品未分开放置扣 0.5 分 2.负责护士对分管患者做到十知道（姓名、床号、诊断、病 情（含阳性检查结果）、患者基本情况及家庭情况、心理状 况、饮食、治疗、护理）。 5 现场询问责任护士对患者的了解情况，了解不全扣 0.5 分/项 3.执行分级护理制度：对特级护理、一级护理患者，认真落 实口腔、压疮、气道、鼻饲饮食及导管护理等，神志不清或 意识障碍者安置护拦，必要时有肢体约束；无因护理不当引 起的并发症，如压疮、肺炎、感染、烫伤、冻伤、坠床、足 下垂、窒息等。患者个人卫生良好，做到两短（胡须、指趾 甲短）、六洁（头发、五官、手足、会阴、肛门、皮肤清洁） 。接触患者导线、电极等洁净。 20 现场抽查特级护理、一级护理患者，护理 措施不落实、效果未达到要求一人一项扣 1 分，发生因护理不当引起的并发症酌情 扣 5-10 分 基础 护理 （40 分） 4.按等级护理要求及时观察病情并作好记录，患者体位、输 液速度与病情相符，各种管道通畅，倾倒引流物不依赖陪人， 饮食护理到位 5 不符合要求扣 1 分/处 1.危重患者床旁配备必要的抢救用物，性能良好，使用方便 4 不符合要求扣 1 分/处 2.认真落实口腔护理、压疮护理、气道护理、鼻饲饮食护理 及管路护理等，预防护理并发症和意外发生，体位符合病情， 皮肤无损伤。神志不清或意识障碍者安置护栏，必要时有肢 体约束。 8 查看危重患者护理，一项不符合要求扣 1分/人/处 3.严密观察病情，发现患者病情危急时，立即通知医师，在 紧急情况下，应当先行实施必要、正确的紧急救护，护理记 录及时、真实。 5 查看危重患者的病历、询问相关医生，一人不符合要求扣 1 分 4.危重患者生活护理不依赖陪人。有专人陪检，危重患者陪 检率 100%。 3 查看资料，无制度或制度未落实扣 1 分 危重 患者 护理 （25 分） 5.对危重患者进行护理查房或护理会诊，解决护理问题措施 针对性强、效果好；对压疮患者或压疮高危人群有相应的护 理措施，压疮发生率为零（难免压疮除外）。 5 对危重患者、压疮患者未进行护理查房或 护理会诊扣 1 分/人。对患者存在的护理问 题未及时采取有效措施扣 1 分/人。 1.病区有健康宣教专栏，健康教育形式多样化，本专科健康 宣教教材或书面资料。 3 健康教育缺一项扣 1 分 2.入院宣教。由接诊护士或责任护士向患者及家属详细介绍 病区环境、管理制度，作息时间，探视陪伴制度，主管医生、 护士长、责任护士和同室病友。 4 未介绍全扣，介绍不全扣 0.5 分/项，患者 未能基本掌握扣 1 分，不认识护士长、责 任护士扣 0.5 分/人 3.药物治疗宣教。需向患者介绍用药目的、药物作用、注意 事项、不良反应等。 4 患者不了解用药知识酌情扣 0.5-1 分/人 4.特殊检查和治疗前宣教。宣教目的和注意事项等。 4 询问患者，一项未基本掌握扣 1 分 5.手术前后宣教：包括手术前的个人卫生准备、心理准备、 用药准备、肠道准备、手术方式、术中配合、术后注意事项 （含饮食、体位、休息、运动）等 4 询问手术患者术前术后相关知识的掌握情况及注意事项，患者掌握不全面扣 1 分 6.饮食宣教：根据不同的病种以及患者的具体情况，制定合 理的饮食计划，向患者介绍治疗饮食的作用、注意事项。 4 患者对饮食的要求及注意事项掌握不全扣 1 分/人 7.运动及休息宣教。针对患者病情的不同时期，适当介绍康 复、锻炼的方法及休息的重要性。 4 现场询问患者，护士有无对患者进行康复 运动指导，未进行扣 1 分/人 健康 教育 （35 分） 8.心理卫生宣教：指导患者及家属保持最佳心理状态、配合 治疗和护理。及时做好情绪不稳定患者工作，预防发生意外 4 现场询问患者对疾病治疗的信心和配合情 况，未消除顾虑或不配合治疗酌情扣分 项目 标准要求 分值 评分方法 9.出院指导：对即将出院的患者，要进行出院后休息、运动、 饮食、合理用药、个人卫生、生活习惯、心理卫生、自我护 理知识及预防疾病复发等方面的宣教。 4 抽查即将出院患者对健康知识的掌握情况 和预防疾病复发的注意事项及自我护理常 识，一人掌握不全面酌情扣分 护理安全评价标准（100 分） 项目 标准要求 分值 评分方法 1.建立查对制度、告知制度、护理安全管理制度、不良事件 报告制度、“危急值”报告制度及“危急值”报告记录本， 有完整的记录备查。 5 查 护 理 人 员 接 收 “危 急 值 ”报 告 的 记 录 和 核 对 情 况 ， 一 处 不 合 格 扣 0.5 分安全 制 度 （10 分） 2.建立腕带识别制度，对小儿、手术、昏迷、神志不清、无 自主能力的重症患者使用腕带标识，腕带上标明患者的信息 项目齐全。特殊情况请假外出，有主管医生书面同意并及时 记录 5 未按要求佩戴腕带扣 2 分/人，腕带内容填 写不全或模糊不清扣 0.5 分/项 1.用电、用气、用水安全，微波炉专人管理，定时开放并有 使用注意事项。水管有冷热水标记，用氧做到防火、防震 （防堵塞）、防油、防热、室内禁止吸烟。有防火、防盗、 防滑、防跌倒等警示标识，易燃、易爆物品定点妥善保管。 消防通道通畅，护士会使用灭火器。 5 现场查看，一 项 不 符 合 要 求 扣 1 分 2.病室安全设施齐全，定期检查推车、轮椅等设施的安全使 用情况，做好老年、儿童、危重患者护理。每个病床有护栏， 有防坠床、防烫伤、防滑、防跌倒警示及相应的措施。转科、 做检查有人护送。急危重患者有专人护送入院 5 现 场 查 看 病 房 有 无 警 示 标 识 ， 无 标 识 扣 0.5 分 ， 查 看 现 场 ， 措 施 未 落 实 ， 扣 0.5 分 ， 查 看 现 场 ， 患 者 转 科 、 做 检 查 无 人 护 送 ， 扣 0.5 分 3.建立健全手术前确认制度与程序（手术室护士在接患者时 与病房护士及患者进行三方核对。患者在麻醉前，手术医生、 麻醉师、手术室护士、患者应进行四方核对，再次确认患者 和手术部位及体表标识）。 5 无术前确认制度扣 0.5 分，无术前确认程 序扣 0.5 分。抽查患者，术前未进行核对， 扣 0.5 分/人。术前未再次确认手术部位和 体表标识，扣 0.5 分 4.备青霉素专用盘，青霉素与非青霉素分区放置，治疗车、 治疗室备过敏药物抢救盒，盒内用物、药品完好无过期、变 质，标签清晰。 5 现场查看，一项不符合要求扣 1 分 5.药物过敏患者床头、病历夹、床头卡、一览牌、三测单上 有标识。 5 现场查看，一项不符合要求扣 0.5 分 6.有防压疮、管道脱落的措施及多根管道置管患者识别标识 完整清楚。 2 现场查看，一项不符合要求扣 0.5 分 安 全 措 施 （30 分） 7.对护理纠纷及时调解、处理、上报，实行护理质量与护理 安全责任制和责任追究制。 3 对护理纠纷投诉的处理不符合要求扣 0.5 分，对发生事故的责任人未追究扣 1 分 1.严格交接班制度，每班对患者实行逐个床头交接，掌握病 室动态及患者的病情与心理状态。 3 抽查护士病室动态和患者的掌握情况，回 答不全面扣 0.5 分/处。 2.，各项治疗护理工作准确、及时完成。详细及时的书写交 班报告和填写各项护理记录。 2 工作未及时完成扣 1 分/处，交班报告上特 殊情况未交班，扣 0.5 分/处 3.认真执行十不交接 2 一处不符要求扣 1 分 值 班 交 接 班 （10 分） 4.按 120 与病房、手术室、产房与病房，病房与病房之间的 交接流程和交接规范要求，做好交接记录 3 查 看 交 接 患 者 资 料 和 记 录 ， 缺 一 项 扣 1 分 1.急救车：药品及用物齐全，管理做到“四定、三及时”。 6 查看急救车，一处不符要求扣 0.5 分 2.掌握常见的抢救流程、抢救仪器的使用，熟悉药物的作用 及注意事项。护士长参与和指导危重患者、压疮患者护理并 上报 6 考核护士对相关知识的掌握，一项不符合 要求扣 0.5 分 抢 救 制 度 （20 分） 3.护士在抢救执行口头医嘱时应向医生大声复述，双方确认 无误后方可执行，并留安瓿备查。认真做好抢救记录。 4 现场抽查护士，一人不知扣 0.5 分。护士 在抢救时未大声复述扣 1 分，抢救结束后 未核对空安瓿扣 1 分，记录不到位扣 1 分 项目 标准要求 分值 评分方法 4.抢救仪器有专人管理、清洁，有登记，仪器上挂有简易操 作流程。抢救设备每周维护保养一次，有保养记录 4 查看抢救仪器，一处不符要求扣 0.5 分 1.普通药物：药柜清洁、各类药物保存、保管方法正确。 3 一项不符合要求扣 1 分 2.外用、口服、注射、静脉用药分开放置。 2 一项不符合要求扣 1 分 3.药物定期清理，药瓶清洁无破损，霉变、变质、过期积压 4 有过期、变质、霉变药品扣 2 分/处 4.注射药用原包装盒盛装，各类药物标签清晰。 2 不符合要求扣 0.2 分/处 5.无菌溶液开启后有开瓶日期、时间、用法、并在有效期内。 2 一项不符合要求扣 0.5 分 6.麻醉及精神一类药品管理严格执行药品管理制度，做到 “五专”。交接班记录和使用登记符合要求。 3 帐药不符扣 2 分，记录不合要求扣 0.5 分； 钥匙未按要求管理扣 2 分 7.高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂、细胞毒性等高危药品应 单独存放，并有醒目标识。 2 高危药品未单独存放，扣 2 分；无醒目标 识扣 1 分 药 品 管 理 （20 分） 8.安全配伍：根据配伍禁忌，认真核查，确保药物安全注射。 输注药物严格执行查对制度，科学调节输液速度。 2 未按照原则执行一例扣 0.5 分 1.及时准确执行医嘱并遵守操作规程和给药原则，观察效果 及反应。 3 执行医嘱欠准确（尚未酿成差错者）每次扣 0.5 分，盲目执行错误医嘱者每次扣 1 分，违反操作 规程与给药原则者每次扣 1 分（酿成差错者按差 错处理规定处理出现不良反应未及时报告医生并 记录每次扣 1 分， 2.医嘱班班查对，日总查对，严格执行“三查八对” 3 每漏一次扣 1 分，未按查对内容执行每次扣 1 分，未进行查对全扣 3.药物准备后有第 2 人核对，输血有 2 人核对并签名 2 无 2 人核对每例扣 1 分 医 嘱 查 对 与 执 行 （10 分） 4.使用无菌用物检查包装，灭菌日期和有效期。 2 未按规定检查扣 0.5 分/件 消毒隔离评价标准（100 分） 项目 标准要求 分值 评分方法 1.科内设有兼职监测员并有相应的职责，发现院内感染病例 及时报告（含输液反应、感染暴发流行等）。 2 抽查监测员职责不知晓扣 1 分，职责落实 不到位扣 1 分 2.有预防医院感染的制度和措施。 2 无检查制度和措施全扣 3.有各项消毒措施的监测记录，登记全面、真实。 4 查记录本，缺一项扣 0.5 分 4.积极配合医院感染科进行五项监测，监测反馈单按要求保 存完好，对超标的项目有整改措施和复查记录。 6 查原始检验单及整改记录，缺一项扣 1 分， 缺月记录扣 0.5 分 5.治疗室、处置室、换药室物品摆放合理，分区清楚。 4 一处不合要求扣 0.5 分 制度 与 监测 (20 分) 6.定期进行空气消毒，有记录可查。 2 漏记录或记录不真实扣 0.5 分/次 1.无菌物品与非无菌物品分开放置。 3 开启后无菌容器再次存放于无菌柜内扣 1分/处,无菌物品与非无菌物品混放全扣 2.无菌柜距地 25cm；距天花板 50cm；距墙 5cm。 2 查无菌柜不达标，每项扣 1 分 3.无菌柜内一次性物品无外包装盒。 2 一次性物品存放不合要求扣 1 分/项 4.无菌物品保质期在有效期内，按灭菌日期先后顺序摆放。 3 有过期无菌物品扣 2 分，未按灭菌日期先后顺序摆放扣 0.5 分，叠放扣 0.5 分 无菌 物品 (15 分) 5.无菌容器标有消毒、失效、启用时间、符合使用期限，无 菌液体在使用期限内。 5 一处不合要求扣 1 分 1.符合无菌技术操作规范，无菌观念强。 5 操作时未戴口罩扣 1 分/人，违反原则酌情扣 15 分 2.治疗车物品摆放有序 (上层为消毒清洁物品和速干手消毒 剂，下层放置使用后的压脉带、锐器盒及医用垃圾等)。 2 查治疗车物品摆放不合要求扣 1 分/处 压脉带未一人一带使用扣 0.5 分 无菌 技术 (12 分) 3.操作前后洗手(六步洗手法或快速手消毒液擦拭法)。 5 查操作洗手及消毒，1 人不合格扣 1 分 1.治疗室、治疗车、护理车备有速干手消毒剂。 2 未备速干手消毒剂扣 0.5 分/处 2、消毒液配制浓度符合要求，浸泡符合要求，有登记可查 5 消毒液配制浓度过高或过低扣 2 分，用物 未全部浸没于消毒液内扣 1 分，无登记扣 1 分。 3.使用戊二醛有标记，及时记录消毒、灭菌、起止时间；持 物筒内的戊二醛液每周过滤、每半月更换，使用干筒时做到 4 小时内更换，有使用日期和时间的标记。 3 查戊二醛浸泡的容器、消毒剂及消毒监测记录，不合要求扣 1 分/处 4.清洁治疗室、办公室、处置室的毛巾分开使用且清洁。 3 一处不合要求扣 0.5 分 5.抹床头柜的毛巾一人一用一消毒，刷床套一人一用。 3 不合要求扣 0.5 分/处 6.血压计袖带干净无血迹，按要求处置。 3 不合要求扣 1 分/处 7.担架、推车、轮椅、车罩、病历夹、口服药杯干净，每周 清洁一次。 4 查清洁度及记录，一处不合要求扣 0.5 分 消毒 措施 （48 分) 8.体温表一人一用一消毒或一人一支固定使用。 3 未处于备用状态扣 1 分，未一人一用全扣 项目 标准要求 分值 评分方法 9.氧气湿化瓶、连接管、雾化器及呼吸机管道、温箱等按要 求消毒备用，湿化液、引流袋、吸痰用盐水等按要求更换。 10 查备用和落实情况，一项不符要求扣 1 分 10.使用后器械按要求初步处理。特殊感染器械(破伤风、气 性坏疽、HIV 等)用黄塑料袋套装封闭后(有明显标识)送消毒 供应中心清洁、消毒。 5 抽查现场，未初步处理扣 2 分，处理不到 位扣 1 分。特殊感染器械未按要求处置全 扣。 11.卫生工具放置合理(拖把悬挂、有分区标记)。 3 拖把无分区标记扣 1 分，未悬挂扣 0.5 分 感染者与非感染者分开收住，特殊感染者单独放置，离院做 好终末处理，污物处理正确。 4 未分开收住扣 1 分，特殊感染未单独安置 扣 2 分，离院未按要求处理扣 1 分 1.垃圾分类严格按要求(黄色医用垃圾；黑色生活垃圾； 红色放射垃圾)放置。 3 垃圾分类不合要求扣 0.5 分/处 医用 垃圾 (5 分) 2.锐器盒使用规范，无针头外露，及时更换。 2 锐器外露扣 0.5 分，未按要求分离扣 1 分 护士素质评价标准（100 分） 项目 标准要求 分值 评分方法 不穿工作服进食堂、会议室等场所 3 现场查看，1 人不符合要求扣 1 分 服从工作安排，不私自换班 3 查排班表，有一例私自换班扣 1 分 服务卡佩戴标准 2 一人不佩戴服务卡扣 0.5 分 上班戴手表 2 一人未带手表扣 0.5 分 行为 守则 (15 分) 主动观察病情，记录真实，不弄虚作假 5 查医嘱执行与记录情况，有做假记录，提前书写记录的发现一例扣 1.5 分 工作人员做到“四轻”：说话轻、走路轻、开关 门轻、操作轻 2 现场查看,发现一例不符合要求扣 0.2 分 “十不”：不擅自离开工作岗位 10、不违反护士 仪表规范、不带私人用物入工作场所 1、不在工作 区吃东西 5、不接待私人会客和打私人电话(非急 事) 1、不做私事 2、不打瞌睡或闲聊 2、不与患者 及探陪人员争吵 5、不接受患者礼物 1、不利用工 作之便谋私利 2 10 第二条不重复扣分，其余分值见检查内容，扣完为止 行为 规范 (20 分) 及时接应红灯，尊重患者解决患者所需，不滞留 办公室，不泄露患者隐私 8 现场查 2 个红灯（2 分钟内不扣分、23 分钟扣 2 分、35 分扣 5 分，5 分钟全 扣） 着装规范，衣袖、衣领及裙摆不外露 2 现场查看，发现一例不符合要求扣 1 分 头发不过肩，不蓬松、不戴花夹 2 不戴耳环(含耳钉)、戒指、手（脚）链及涂有色 指甲油 4 仪表 (10 分) 穿白色软底鞋和肉色或白色袜 2 现场查看，发现一例不符合要求扣 1 分 接听电话速度在 5 声之内 2 主动道“您好” 2 主动自报单位名称 1 回答问题耐心 1 电话 礼仪 (7 分) 有礼貌结束语 1 电话查询，发现一项不符合要求扣 0.2 分 非本病房人员进入办公室时护士应起立以 示礼貌 2礼仪(25 分) 接待 礼仪 (8 分) 对来访者护士应热情，主动地询问来意， 并协助解决 2 现场查看一例不符合要求扣 0.5 分， 项目 标准要求 分值 评分方法 接待新入院患者热情、礼貌 4 现场查看，不合要求扣 0.5 分/处 对患者服务态度和蔼，热情周到，与患者 及家属沟通到位，解释耐心，执行保护性 医疗措施 5服务 态度 （10 分） 无推诿患者现象，不和患者及家属发生争 执，投诉率为零，对护理工作满意度 95% 5 访问患者，查看意见本，做满意度民意调 查，低于 95%扣 0.5 分/百分比，低于 90% 扣 1 分/百分比，扣完 5 分为止。 熟悉各项制度 5 熟悉各项职责 5 熟悉各项工作流程，了解病室动态，掌握危重、 手术等患者的病情，落实各项护理措施 5 专科及常见疾病护理常规 5 熟悉风险预案，掌握各项防护措施，确保安全 5 抽问护士，回答 80%不扣分， 回答 80%以下以总分 3 分/人次进行扣分业务素质 （30 分） 参加医院护理部考试考核 5 考试成绩未达标者扣 0.5 分/人，未及格者 扣 1 分/人；考核成绩未达标者扣 0.5 分/ 人/项，补考仍不及格者扣 1 分/人/项 护理文书评价标准（100 分） 项目 标准要求 分值 评分方法 书写 总要 求 1.按湖南省护理文书书写内容及要求书写。 2.病历资料齐全，记录使用中文和医学术语，文字工整，字迹清 晰，语句通顺，标点正确。字迹清楚可辨、无涂改。 3.楣栏及尾栏填写完整。 4.记录客观、真实、准确、及时、完整。抢救危重患者，未及时 书写记录时，当班护士应在抢救后 6h 内据实补记，并加以说明 5.书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处。 6.护理文书书写要按规定的内容书写。实习护士、无证护士书写 的内容应由本科执业护士审核后签全名。 20 1.病历资料不齐扣 10 分 2.记录有刮、擦、涂、改现象，出 现错误时，纠错方法不正确，每处 扣 5 分 3.记录有主观判断、不真实、不准 确、不及时、不完整。每处扣 2 分 4.无证护士书写的内容，未经本科 执业护士审核并签全名，扣 5 分/处 5.上面 4 项累加，扣完 20 分为止 入院 告知 书 1.告知及时（本班内），特殊情况 24 小时内完成。 2.告知人和被告知人签名后，放入病历中存档。精神患者一式两 份，另一份交亲属。 5 1.项目漏填，每处扣 0.5 分 2.缺入院告知书扣 5 分。 三 测 单 1.绘画要求清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一 致。 2.记录内容与同一时间段的其他记录一致，如： 辅助呼吸时，用“R”表示。 出入水量记录与护理记录单一致。 医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上记录准确。 3.各表格栏填写符合要求。 入院日期、住院日数、手术（分娩）日数等按要求填写、书写 正确。按要求填写 400C 以上及 35以下的项目，表格内各项 连线、各种表示方法书写正确，线条清晰。高热采取降温措施 后有体温变化的标识。按要求记录血压、大便、小便、出入量、 体重、身高项目，无错漏。药物过敏栏内填写符合要求。 20 1.各表格栏填写不合要求扣 0.5 分/ 项 2.记录内容与同一时间段的其他记 录不一致，每项扣 1 分 长期 医嘱 单 1.长期医嘱单楣栏填写完整无漏项。 2.准确执行医嘱，核对者签名完整。 5 1.无核对者签名，每处扣 0.5 分 2.楣栏填写不完整，每处扣 0.5 分 项目 标准要求 分值 评分方法 临时 医嘱 单 1.正确及时查对、执行、核对医嘱并签名。 2.输血液制品需两人核对后方可执行，核对人均应在“执行签名 栏”内签名。 3.今晚、明晨禁食等医嘱由负责护士通知患者并签名，执行时间 为通知患者的时间。 4.要求立即执行的“ST”医嘱，需在 15 分钟内执行。 5.临时备用的“SOS”医嘱，仅在 12h 内有效。若在 12h 内未使 用，用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并签名。 6.各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端。阳性结果用 红墨水笔记录为“（+）”；阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔 纪录为“（-）”。其执行时间写做皮试时间。 7.因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏 内用红墨水笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签 名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。 15 1.缺执行时间和签名，执行时间和 医嘱不相符，每处扣 0.5 分 2.输血液制品执行人栏无双人签名， 每处扣 0.5 分。 3.药物过敏皮试未标结果扣 2 分， 结果标记不合要求扣 1 分，无执行 时间和签名扣 1 分。 4.ST 医嘱、SOS 医嘱未按要求执行 及记录扣 0.5 分/处 5.因故未执行的医嘱未按要求记录 扣 0.5 分/处，护理记录单上未记录 原因扣 0.5 分/处 护理 记录 单 1.楣栏填写应完整，无漏项，页码准确。 2.日期记录为-月-日，时间到分。跨年的第一次记录应写-年-月 -日。 3.记录内容包括病情观察情况、护理措施及效果，健康教育、心 理护理及需要说明的特殊情况等。记录要及时，体现病情的动态 变化、专科护理特点、记录的连续性和完整性。记录客观、真实。 入院当天及出院前均应有记录。护士签字完整。 4.出入水量总结要正确，在其总数下用红笔标识双横线，同时将 24h 出入水量记录于三测单的相应栏内。 5.因故停止或更换液体时在入量栏内注明丢弃量，并在护理记录 单上说明原因。 6.病危或病重患者，应在病情栏内分别注明危或重，以后每班第 一次记录时标识。 35 1.楣栏漏填或错填每处扣 0.5 分 2.记录中有主观判断，记录未体现 病情的动态变化、专科护理特点、 记录的连续性和完整性扣 0.5 分/处。 记录内容与病情不符或自相矛盾每 处扣 2 分 3.少护理记录，每次扣 2 分 4.病危或病重患者未按要求记录扣 0.5 分/处 5.出入水量总结错误扣 1 分/处，未 按要求标识扣 0.5 分。 6.监测未按时间要求及时进行扣 0.5 分/处，监测漏项扣 0.2 分/项， 提前记录扣 5 分。 晚夜班及节假日护理质量评价标准（100 分） 项目 标准要求 分值 评分方法 1.病室安静；按时熄灯，锁大门；无浪费水、电 现象。 4 病室不安静、陪人太多、高声谈话扣 1 分，未按时锁门、熄灯扣 1 分，有浪 费水电现象扣 1 分 2.办公室、治疗室、处置室、换药室、走廊及病 房等清洁整齐。 4 发现一处不清洁扣 1 分 病室 环境 （10 分） 3.垃圾处理分类正确。 2 垃圾分类不清，扣 0.5 分/处 仪表 着装 （5 分） 仪表端庄，着装整齐，头发符合要求，穿白工作 鞋，佩带胸卡及手表，不戴首饰。 5 查看现场，一项不符合要求扣 1 分 1待人接物有礼貌，严格执行“四轻”“十不交 接”“十不准”制度。 10 现场查看，一项制度未落实扣 3 分在岗 情况 （25 分） 2不擅离工作岗位。不打瞌睡，不私自换班，无 陪班现象。不看小说、电视、不玩电脑游戏，不 做私事，不坐在办公室闲聊，不接打私人电话。 不提前书写护理记录。 15 现场查看，一项不符合要求扣 3 分，发现一例提前书写护理记录单扣 2 分 1准确掌握本班患者动态、住院人数、入院人数、 危重患者抢救数，当日和次日特殊检查患者数、 手术患者数、出院患者数并了解患者病情状况。 10 现场询问护士患者动态情况，一项不清楚扣 2 分 掌握 患者 动态 情况 （25 分） 2按规定巡视病房，观察危重患者病情变化及准确记录患者液体出入量，及时、准确、客观书写 护理记录。 15 查看记录及现场查问，一项不符合要求扣 5 分 操作 情况 （10 分） 严格执行无菌操作规程及隔离制度，进入治疗室、 换药室应戴口罩；更换液体需端治疗盘；一次性 用物处理得当；无过期用物、药物。 10 进入治疗室未戴口罩扣 1 分/人次；更 换液体未端治疗盘扣 1 分；无菌物、 非无菌物混放扣 1 分；一次性用物处 理不正确扣 1 分；发现过期用物扣 1 分；注射药物无开瓶时间扣 1 分；输 液卡签名不完善扣 1 分 麻醉 药品 管理 （10 分） 麻醉药品做到“五专”管理，帐药相符，交接班 本记录及时、准确、无涂改。 10 未做到“五专”管理扣 3 分，帐、药 不符扣 2 分，交接班记录缺一项扣 1 分，使用记录缺一次扣 1 分，剩余药 液处理未记录扣 1 分，钥匙未按要求 管理扣 2 分 节假日 人员 安排 （15 分） 人员的安排能满足患者需要，二线班能及时到位。 15 查看排班资料及实际情况，未排二线班扣 5 分，二线班通讯不畅通扣 5 分， 未在规定时间内到位酌情扣 2-5 分 查对制度标准要求及评分方法（100 分） 项目 标准要求 分值 评分方法 1.医嘱班班查对，每天总查对，包括医嘱单、 执行卡、电脑、各种标识等，并有登记，签 名完整。 6 未班班