浅析统计学在医院医保管理中的应用

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 浅析统计学在医院医保管理中的应 用 【摘要】 中国论文网 /6/view-12957056.htm 在经济全球化的今天，衡量成功 的管理和决策的标准，就是看能否充分 理解并有效利用统计信息。因为统计信 息的作用越来越重要，它的应用范围已 经涉及到会计、金融、生产、营销及经 济各个领域。何况民生问题从来都是大 众的聚焦点，近年来，国家医改依然在 不断探索当中，医保政策的不断完善对 医院来说绝对是有利的，医保管理变得 越来越重要，对广大患者来说，选择哪 家医院就医，不仅仅像过去一样只注重 医院的疗效、技术和实力，医院能否更 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 好的为病人理财被提到了一个重要高度； 对于医院来说，如何积极地运用医保政 策为医院理财同样被提到了一个重要高 度，这就需要在实际中运用统计学的方 法，对医院参保患者的各项数据进行系 统的统计和分析。 【关键词】医院; 医保; 参保患 者;理财;统计 【中图分类号】R114.3 【文献标 识码】B 【文章编号】1005-0515(2011) 10-0332-02 1 前言 1.1 统计的目的与意义: 任何理论的灵魂在于其在实践 中的运用，在于其在实践中的指导性地 位，马克思说理论联系实践，是不朽的 课题。同样，统计学的生命力在于应用， 应用为统计学的发展赋予活力。 1.2 医保统计对象和数据研究方 法: 统计学与数学有密切的关系，但 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 又有本质的区别。数学研究的是抽象的 数量规律，而统计学则是研究具体的数 量规律；数学研究所使用的是纯粹的演 绎，而统计学则主要是归纳 。医保管 理的统计对象可涉及医保的各个方面， 例如就医患者的身份类别，可以是普通 无社保患者，也可以是参保患者。而参 保患者也有城镇职工参保患者、城镇居 民参保患者之分。 统计学的基本方法有大量观察法、 统计分组法、综合指标法、归纳推断法。 2 分析与讨论 2.1 数据研究的背景: 医改 20 多年来，成绩有目共睹， 主要表现为：通过竞争以及民间力量的 广泛介入，医疗服务领域的供给能力全 面提高，技术装备水平全面改善，医务 人员业务素质迅速提高。此外，所有制 结构上的变动、管理体制方面的变革以 及多层次的竞争，明显地提高了医疗服 务机构及有关人员的积极性，内部运转 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 效率有了普遍提高。当前，我国卫生事 业面临的主要问题是医疗服务体系和保 障制度不适应群众的健康需求， “看病难、 看病贵”问题较为突出。从体制机制上 看，具体表现为以下几个方面： 一是卫生资源总体不足，结构配 置不尽合理，与经济发展不适应。我国 的人口占全世界的 22%，而卫生总费用 仅占世界卫生总费用的 2%， 二是医疗保障体系不健全，许多 群众医疗负担沉重。目前我国已建立了 城镇职工医疗保障体系，但覆盖面太小。 农村新型合作医疗制度还未覆盖全体农 村人口；非公经济从业人员，特别是进 城务工的农民大多没有参加医保；城市 下岗职工、失业人员、低保人员也没有 医疗保障。 三是社会资金进入医疗卫生领域 存在困难，多渠道办医的格局没有形成。 政府不应该、也不可能把群众的医疗需 求全部包下来，必须大力吸引社会资源， 发挥市场机制的作用，通过政府、社会、 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 个人多渠道筹资的办法，发展医疗卫生 事业。 所以，从当前医院的角度来讲， 尤其对民营医院，随着市场竞争的日渐 激烈，医疗费用能否报销也成为了医院 吸引患者就医的一个重要因素。医院的 医保报销范围、医保报销标准、报销率 绝对是就医的广大参保患者普遍关心的 问题。 2.2 参保患者的身份类别对选择 就医地点的影响: 对成都市一家骨科民营医院进 行数据采集，将 2010 年入院就医的参 加医疗保险的患者按照参保类别进行身 份的分类，分为成都市及周边城镇职工 参保患者（包括省本级参保患者） 、成 都市及周边城乡居民参保患者和异地参 保患者，采集数据如下： 身份类别 入院人数 占总比例 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 本市城职医保患者 1482 74.29% 本市城乡医保患者 261 13.08% 异地医保患者 252 12.63% 此数据可看出，本市的参保患者 就医人数远远高于异地的医保患者，由 于本市参保患者可直接在定点医院进行 医疗费用的结算报销，故医保政策对患 者选择就医地点也有一定的影响。 2.3 参保患者的身份类别对医疗 费用的影响: 同样是以上三种身份类别的参保 患者，每种身份类别患者随即抽取 10 人，其住院医疗费用如下： 身份类别 住院总费用（10 人） -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 人均总费用 本市城职医保患者 81332.58 813326 本市城乡医保患者 55509.18 5550.92 异地医保患者 51268.91 5126.89 又如，四川省医保参保患者与成 都市参保患者的数据，如下： 省医保社保支付率与门诊费用五 年来基本无较大变化，而成都市医保的 数据却在每年大幅递增。 从以上随即抽样数据及近五年城 镇职工社保支付和门诊消费情况可分析 出，社保报销标准对社保就医率有非常 大的影响，也就是说报销标准与住院总 费用是成正比例增长的。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 2.4 不同医保结算方式对医保报 销率的影响: 依然是这家成都市骨科医院， 结算方式有单病种定额结算和按项目结 算方式两种。 对于单病种结算方式，住院总 费用属于离散型变量，可以是 5000 元， 也可以是 8000 元，但是社保报销按照 病种进行定额结算，即报销金额为固定 值。对于单病种结算的患者费用情况， 可以采用统计分组法按各个病种进行数 据统计和分析。 对于按项目结算方式，住院总费 用与社保报销金额都为变量，但其规律 为成正比例变化。 3 结论与建议 近年来由于卫生资源有限且分布 不平衡，导致“ 看病难、看病贵 ”问题凸 现。现在成都市将主要以逐步解决群众 “看病难、看病贵 ”问题作为突破口，有 效完善医保相关政策，合理引导医院将 看病买药的费用降低，采取了例如部分 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 病种住院费用单病种结算、药品限价等 措施，以便更加合理的使用社保基金为 群众服务。再有就是多元化医保模式的 介入，例如新加坡政府就通过设立保健 储蓄、健保双全计划、保健基金等多项 基金，实现了多元化医保模式，值得中 国借鉴。我国城镇职工基本医疗保险可 借助个人账户和统筹基金实现对医疗费 用的缴纳：统筹基金给大病人群以保障；