手术部位感染目标性检测sop

手术部位感染目标性检测 SOP 一、监测目的 l监测外科手术部位感染率及外科手术医生感染专率； 2建立外科手术部位感染监测数据的比较体系； 3评价控制效果，有效降低外科手术部位感染。 二、监测对象及手术类型的选择 外科各类择期和急诊手术。各医院可根据本单位情况选择，实际床位数小于 500、500999、大于 999 的医院，每月监测的手术台数建议分别达到 50 台、100 台、200 台以上，如医院所做手术的台数未达到以上数目时，可对以上手术操作全部进行监测。 三、监测指标 手术部位感染率，各类手术切口感染专率，不同危险指数手术部位感染率，外科手术 医生感染专率和外科手术医生调整感染专率。 四、监测方法 (一)监测开始前对手术室及相关科室的负责人说明该项目的意义和方法，取得支持和 配合。对参与项目监测科室的医护人员进行培训，明确各级人员的职责和任务，正确掌握 外科手术部位感染的定义以及正确采集手术部位感染标本的方法。 (二)调查与登记 1医院感染监控专职人员每天到病房了解患者实施手术情况，每个手术患者均需填写 “手术切口调查表” 。 2监测表格信息来源手术患者的信息可从手术预约单或病室护士交班报告本获取；患 者一般情况根据入院记录和体温单、手术信息根据麻醉记录单和手术记录单，抗菌药物使 用情况根据医嘱单获得的信息，以及专职人员现场和追踪调查所得的信息。 3巡视手术患者，与医生约定换药时间，或参与科室查房了解切口愈合情况及医院感 染发生的情况。 4医院感染病例发现方法同医院感染发病率调查，在调查中要特别注意手术患妻术后 发热是否38，切口是否发红、有无分泌物，切口敷料变化，应用抗菌药物的情况，是否 提前拆线引流，切口分泌物流出情况。 5填写手术部位感染监测表。手术部位感染监测表见附表 l；手术操作名称及代码见 附表 2；根据 ASA(美国麻醉医生协会)病情分级可将病情分为 I、II、III、Iv、V 级，ASA 评分见附表 3。(备注：各医院可根据实际使用的统计软件决定监测登记表内容) 6每个手术患者需建立出院后追踪档案。患者出院时告知一旦切口出现异常，及时与 感染控制组联系。无植入物手术患者术后追踪 30 天，有植入物者术后追踪一年。患者出院 后完善登记资料，并汇总统计。 五、相关指标的计算 (一)手术部位感染率 观察期间内某种手术患者的手术部位感染数 手术部位感染率 = 100% 观察期间内某种手术患者数 (二)各类手术切口感染专率 观察期间某类手术切口感染患者数 某类手术切口感染= 100% 观察期间某类手术患者总数 (三)不同危险指数手术部位感染率 指定手术一定危险指数患者的手术部位感染数 感染率= 1 00% 指定手术一定危险指数患者的手术数 (四)外科手术医生感染专率的计算与调整 由于每位手术医生手术患者的医院感染的危险因素不同，这些危险因素影响感染的概 率，因此必须进行危险因素调整后才能进行相互间的比较，进行危险因索调整时主要考虑 手术患者的状态(ASA 评分)、手术时间的长短及切口类型，手术患者危险因素的评分标准 见附表 4。 1 外科手术医生感染专率 某医生在该时期手术部位感染患者数 某外科手术医生感染专率= 100% 某医生在某时期时行的手术患者数 2不同危险指数等级的外科医生感染专率 危险指数等级的外科医生感染及专率（%） 某医生对某危险指数等级患者手术的感染例数 危险指数等级医生感染专率（%）= 100% 某医生对某危险指数等级患者手术例数 危险指数等级 手术例数 平均危险指数等级= 手术例数总和 某医生的感染专率 医生调整感染专率（%）= 某医生的平均危险指数等级 六、数据的整理、分析、比较及反馈 1专人负责，认真填写，避免遗漏，及时整理完善数据。 2如发现数据缺失，及时查找和分析原因(人的因素、概念、流程、方法)，并采取改 善措施。 3每季度小结，不断提高监测数据收集的准确性，将调查数据向有关人员汇报，向各 手术医生通报其本人的感染专率。 4各医院可与湖南省或全国医院监控网数据进行比较，评价自己的工作成效，并确定 下一步工作目标。 附表 1： 医院感染病例登记表 感染科别： 登记日期： 年 月 日 调查者： 病人基本情况 病人编码： 病历号： 病人姓名： 性别：男、女 年 龄： 岁 月 天 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 床位号： 疾病转归：治愈、好转、无变化、变化、死亡 与死亡关系：直接、间接、 无关 感染性疾病病程： 诊断依据： 出院诊断： 感染有关因素 ICU:是、否 ICU 科别:内科、外科 手术:是、否 手术名称 急诊 手术 手术开 始时间 手术结 束时间 手术 医生 麻醉 方法 切口 类型 愈合 情况 是/否 甲/乙/丙 1手术时间录入格式：yyyy 年 mm 月 dd 日 hh 时 mm 分 ss 秒 2麻醉方法：1.全麻、2.复合麻醉、3.硬膜外麻、4.其它、5.无 3切口类型：1.清洁、2.清洁污染、3. 污染； 4感染部位: 1.表浅切口、2. 深部切口、3. 器官/腔隙 易感因素：糖尿病、免疫抑制剂、激素、化疗、癌症、血液病、肝硬化、 肾病、营养不良、高龄75 岁、新生儿、免疫功能低下、昏迷、长期卧床、 透析、抗菌药物大量应用、其它 感染部位 感染日期 感染诊断 侵害性操作 注: 感染部位：1.上呼吸道 2.下呼吸道 3.胸膜腔 4.泌尿道 5.胃肠道 6.病毒性肝炎 7 腹腔内组织 8.表浅切口 9. 深度切口 10.器官腔隙 11.细菌性脑膜炎 12.血管相关性 13.菌血症/败 血症 14.皮肤软组织 15.骨关节 16.生殖道 17.心血管系统 18.中枢神经系统 19.口腔 20.其他 侵害性操作: 1. 胸膜腔插管 2. 动静脉插管 3.有创人工呼吸 4.内窥镜 5.气管内全 麻 6.气管切开 7.血液透析 8.心脏起搏器 9.异物植入 10.静脉穿刺 11.引流 12.静脉高 营养 13.备皮 14.胃肠道置管 15.胸腹腔穿刺 16.其他 病原学检查：是、否 标本 感染部位 送检日期 检验方法 病原菌抗菌药物药敏 试验 年 月 日 镜检/培养/血清 学 是/否 注： 标本名称：1.痰 2.血液 3.尿 4.便 5.骨髓 6.伤口分泌物 8.穿刺液 9.胆汁 10.引流液 11.胸水 12.腹水 13.脑脊液 14.眼分泌物 15.组织活检 16.咽分泌物 17.其他。感染部位：参见感染有关因素部分 病原体 抗菌药物名称 药敏结果 敏感/不敏感 敏感/不敏感 标本 病原体 药敏结果 有/无 外科手术部位医院感染监测 手术名称及代码 手术名称 内容 手术操作代码 胆囊切除术 仅指单纯的胆囊切除术，包括使用腹 5l.2201，51.2202 腔镜操作 胆囊、胆管手术 胆管，胆囊和胆管手术，不包括单纯的 51.0301，51.410151. 胆囊切除术 4902， 51.30151.6301, 51.6901- 51.7904，51.9101-51.9601 结肠、直肠 大肠的切除术 45.4101- 45.4107，45.7201-45.8003， 切除术 48.5001, 48.620l 一 48.690l 阑尾切除术 阑尾切除术,不包括其他手术操作时 47.0，47.2，47.9-47.99 附带切除阑尾 疝手术 腹股沟疝、股疝、脐疝或腹前壁疝修补术， 53.0-53.59 不包括膈疝、食管裂孔疝、其他部位的疝。 子宫切除术 经腹的子宫切除，伴或不伴输卵管或 68.3001 一 68.3005, 卵巢切除 68.4001- 68.4002,68.6001 68.6002 剖宫产术 宫产术 74.0001 74.2001,74.4001,74.9901 乳房切除术 乳房组织的切除或破坏术，包括根治术， 85.2101- 85.2301,85.3101-85.4701 修复术区段切除 全髋关节置换术 全髋关节置换术 81.5901 注：子宫切除术中包括伴或不伴输卵管或卵巢切除的手术，在 ICD 一 9 手术代码中子宫全 切加输卵管切除、子宫全切加附件切除、子宫次全切加附件切除手术代码分别为 65 3000，65 4000，65600l， 未列八本表中是因医院感染直报系统手术代码归类用的是 4 位代码，因不能从 4 位代码中 区分出 6 位码的手术(否则将导致归类错误)，故在涉及到此 3 种手术时，请归类到此表中子宫切 除术类似 手术代码中。 附表 3： ASA 病情估计估计分级表 分级 分值 标准 级 1 正常健康。除局部病变外，无周身性疾病。如周身情况良好的腹股 沟疝。 II 级 2 有轻度或中度的周身疾病。如轻度糖尿病和贫血，新生儿和 80 岁 以上老年人。 III 级 3 有严重的周身疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。如重症糖 尿病。 IV 级 4 有生命危险的严重周身性疾病，已丧失工作能力。 V 级 5 病情危笃，又属紧急抢救手术，生命难以维持的濒死患者。如主动 脉瘤破裂等。 手术患者危险因素的评分标准 危险因素 评分标准 手术时间（h） 75 百分位 1 切口清洁度 清洁、清洁-污染 0 污染 1 ASA 评分 I，II 0 III、IV、V 1 外科手术部位感染（SSI）监测流程 病区环境清洁消毒 SOP 一、空气 1开窗通风，降低空气微生物密度。每日上、下午开窗通风 1-2 次，每次 20-30 分钟； 目标监测手术后人群 登记线索：交班本、手术记录、 医嘱单、麻醉单 手术后医院感染监控专职人员去病房填写手术病人登记表， 观察切口情况，查阅病历、询问医生，观察换药情况 找到病原菌 实验室诊断 标本采样(涂片,培养) 发热 T38；切口发红，有分泌物； 切口敷料有脓液脓血渗透；提前拆线 引流；术后 24 小时后仍用抗菌药物； 医生诊断切口感染。 （临床诊断） 未找到病原菌 术后随访 30 天（有植入 物者手术随访 1 年） 随访结果 住院期间无感染症状 涂片白细胞 阳性 随访结果 确诊感染 涂 片 白细胞 到医院就诊 无切口感染 阴性 怀疑感染 医院感染监控专职人员与 临床医生根据结果进行判断 完善记录、汇总资料、反馈信息、 提出整改、进行评价 2不宜开窗通风（如室外尘埃密度较高或极度寒冷时） ，必要时（如收治了肺结核患 者）可使用动态空气消毒器（有自动显示累计消毒时间的不需要单独登记） ，并正确估算仪 器的数量，并必要时行效果评价； 3不建议紫外线照射或消毒剂喷洒方法消毒空气。 二、墙面、门窗和地面 （一）墙面和门窗 1应保持无尘和清洁。 2通常使用清水擦洗即可，但有血液或体液污染时，应立即使用 lOOOmg/L 含氯消毒 剂擦拭； 3各室抹布应分开使用，用后清洗消毒，晾干分类放置； （二）地面 1所有地面包括走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天用清水或清洁剂湿式 擦拭，每个拖布清洁面积不超过 20m2： 2不同区域（污染与半污染区、清洁区）使用的清洁工具，分开放置，每天 500mg/L 含氯消毒剂消毒 1 次，清洗后悬挂。 3地面被呕吐物、分泌物或粪便污染时，应立即使用 1000mg/L 含氯消毒剂擦拭； 三、医疗与生活物品 （一）使用中的医疗器械如呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、 心电图机，每天清水擦拭 1 次；频繁接触的表画如仪器的按钮、操作面板，每天清水擦 1 次。 （二）护理站桌面、患者的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等， 每天清水擦拭。且一人一巾，用后抹布可采用热力消毒 900C 1 分钟或 500mg/L 含氯消毒剂 消毒 30 分钟。 （三）病人出院、转科（院） 、死亡等离开后，对床单元应使用 500mg/L 含氯消毒剂擦 拭终末消毒。 （四）电话按键、电脑键盘、鼠标等保持清洁，必要时使用 75%酒精擦拭消毒。 1物体表面没有明确污染时，只需用干净的清洁用具，清水擦拭