我国药品安全隐患及治理

电影王国 www.ght.cc编辑 我国药品安全隐患及治理 改革开放以来，我国已建立起覆盖大部分健康产品的安全监管 体系，为保障公众健康做出了贡献。在所有健康产品中，药品科技 含量最高，存在的风险隐患也最大。我国部分药品疗效不明、质量 不高的问题，不仅让人民群众不满意，国际形象也受到很大影响。 考虑到我国食品安全已建立起分段监管、分级负责的工作机制，药 品与食品同属健康产品，应当统筹考虑药品与食品安全监管机构改 革，从审批制度、人才队伍、科学生产许可、国际合作等方面入手， 深化药品监管体制改革，全面提高风险防范能力。 一、我国药品安全主要隐患 历史地看，我国药品安全保障水平在不断提高，尤其是近年来， 药品安全监管工作持续加强，做了大量工作。包括多次开展大范围 专项整治，解决药品名称混乱、虚假药品广告泛滥等社会反响强烈 的问题；服务医药卫生体制改革大局，加强基本药物安全监管，保 障基本药物安全；修订完善药品生产经营质量管理规范，实行药品 质量受权人、药品电子监管等新制度，提高药品生产质量管理水平； 提高药品标准，加强检验检测、审评审批、认证检查、评价监测等 技术手段的运用，增强药品安全、有效和可控性的技术含量。医药 产业也在近年来实现了跨越式发展，“十一五”以来的医药工业总 产值年均增长超过 23%，2012 年近 2 万亿元，预计 2015 年市场规模 将超过日本达到世界第二。 总体上，我国药品质量安全在提高，普通药品已能够自给自足， 但专利药、大型医疗设备、关键诊断试剂等还大量依靠合资生产或 者进口。随着医药产品全球化分工日趋细化、市场竞争日趋激烈， 我国创新药“不新”、仿制药水平低、专利药靠进口、“中国制药” 走不出国门的问题日益突出。 药品总体质量不高。我国现有药品批准文号超过 18.7 万个。 美国 FDA2011 年新批准上市的药品不到 300 个，其中拥有专利的新 药只有 30 多个。事实上，除近年批准上市的药品按国际标准进行了 审评，我国大部分药未经过临床验证或质量一致性评价。在全部药 品中，很大一部分是 1997 年前由地方批准，后转为国家认可的国药 准字号，标准和生产工艺比较低，存在一定质量安全隐患；中成药 基础研究薄弱，审批数据支持不足；仿制药虽然化学成分与原研药 相同，但缺乏临床验证，部分生物等效性未得到验证，出现所谓 “合格的无效药”。 “劣药驱逐良药”现象突出。一些存在质量安全风险的产品甚 至假劣药品，通过地方保护、商业贿赂、虚假广告等不正当手段进 入正规渠道，包括进入国家基本药物目录和医保报销目录。部分产 品为了中标，价格降到成本之下，药品质量缺乏保障。而疗效确切、 经过严格科学验证的药品，如不适应医药行业的“潜规则”，很难 推广应用。劣药挤压良药生存空间，浪费了大量的医疗支出。 制药企业“多、小、散、乱”。我国现有药品生产企业 4867 家， 其中 75%为年销售额不足 5000 万元的小企业。多数企业热衷投入大 量资金用于市场营销，研发投入严重不足，同质化竞争严重，质量 管理水平普遍较低，导致药害事件频发。近年发生的“齐二药”、 “欣弗”、“佰易”等事件，致残数百人，数十人死亡，2012 年 4 月发生铬超标药用胶囊事件，这些已经引起社会各界高度关注。 国外新药在我国上市滞后。我国临床使用的化学药大都是国外 过了专利保护期的仿制药。发达国家研发出的新药，一般要在国外 上市 10 年后才能在中国上市。影响中国公众健康的几类重要疾病， 如肝炎、糖尿病、心血管病、恶性肿瘤等，国外不断有重大突破， 但这些成果不能及时应用到我国临床，不仅延误了患者治疗，而且 增加了医保负担。 中国制药得不到国际认可。“Made in China”的工业品遍布世 界，但在国外几乎找不到“中国制药”。在世界卫生组织国际药品 招标采购中，我国仅有 6 个品种中标，而印度企业中标 120 个。现 代制药业已实现供应链全球化，中国主要出口低端的原料药，成药 市场占有率很低。由于监管制度不接轨，产品标准不一致，中国药 品质量在国际上屡受质疑。 二、药品安全风险原因分析 药品安全水平取决于药品监管水平。欧美发达国家在经济快速 发展阶段，都出现过严重的药害事件，但随着监管制度逐步健全， 使药品风险得到有效控制。我国政府对药品的管理，从计划经济下 的生产管理、行业管理，转化为市场经济条件下对多元主体的专业 化监管，这一任务远未完成。当前出现的药品安全风险，很大程度 上源于药品监管体制改革滞后。 一是多种因素干扰监管的科学性。药品是预防、诊断和治疗疾 病的特殊商品，对药品的监管本质上风险管理，科学标准是评判药 品安全性、有效性的唯一标准。但在实际工作中，很多因素都不同 程度地影响了药品标准制定、审评审批、执法监督。过去由于把关 不严，使大量没有临床价值的药品由“地标”转为了“国标”。有 些民族医药并不符合科学标准，但为照顾民族感情，给予了宽松政 策。有的地方考虑社会稳定，担心企业倒闭引起社会影响，对那些 不达标、不合格的药企从轻处罚。更有甚者，只顾本地经济发展指 标，不顾群众健康安全，对制造假冒伪劣的企业听之任之、包庇保 护。这些“场外因素”严重破坏了药品监管的独立性和权威性，客 观上也助长了不良药企违法违规的行为。 二是监管事权划分不够合理。（1）地方监管责任难以落实。药 品、医疗器械的生产监管权在地方，但监管资源有限，无法承担药 品安全的监管责任。药品和医疗器械生产企业往往是各地的税收大 户，将安全检查的责任赋予地方，难以避免出现地方保护。（2）地、 县级检验机构数量较多，人才、装备水平不高，基本不能发挥识别 风险的作用。而国家级的技术支撑机构存在严重的人才、装备、经 费不足的问题。 三是药品审批制度不完善。（1）药品审评采用“双审双报”制 度，企业申报产品先由省级初审，再报国家局进行审评。初审只是 形式审查，没有实际意义。技术审评结束后，还要进行行政审批， 二者完全可以合并。过多的审批环节，降低了审评效率，影响了新 药上市的进度。在这种制度下，仿制药报批一次需半年左右，配方 调整仍需再报。许多药企为尽早占领市场，有时明知同一性不够也 不作调整。造成药品市场良莠不齐，疗效好的药品由于上市周期长， 反而缺少竞争力。 （2）分类审评制度不够完善，临床急需、确有创新的药品难以 得到及时审评。比如癌症中唯一实现突破的宫颈癌疫苗，2006 年即 在美国上市，随后陆续登陆全球 100 多个国家和地区，包括中国香 港、澳门和台湾。但由于缺乏特殊审批渠道，一直未通过中国大陆 注册，上市时间将晚 7 至 8 年。 （3）在对药号的审批中，法律规定申请单位必须是生产单位。 相当一批有先进生产能力的企业，只能生产自己研发、获得批号的 产品，大量生产能力闲置。而研发能力较强的企业，为获取药品批 准文号，又必须投巨资兴建新的、符合 GMP 标准的生产线，影响了 研发投入，制约了创新能力提高。这种研发与生产捆绑的管理方式， 限制了专业化分工，遏制了产业竞争力的提升，是药品产业同质化、 低水平竞争的重要原因。 四是监管队伍素质不高。药品监管专业性、技术性较强，目前 主要缺少药品上市审评人才和从事现场检查稽查的专职检查员。监 管队伍准入门槛不高，学历结构偏低，基层人员过多，不能适应集 中监管的需要。地市级以下机构领导班子成员大部分是非专业人员。 国家局的专业人员数量少，编制不足。审评员、检查员个人发展主 要依靠行政职务晋升，缺少职业上升渠道。薪酬偏低，队伍不稳定。 五是监管体制与国际不接轨。国际上针对药品研发、生产、流 通制定了公认的标准和规范。我国现行技术标准、规范与国际通用 标准差距较大，难以与发达国家建立起审评和检查的互认机制，影 响了医药产品打开国际市场。境外药品生产检查几乎是空白。中国 药监在国际监管事务中参与度较低，有些国际组织虽已加入，但没 有建立起实质性工作关系，难以参与国际规则和标准的制定。 三、国际药品监管的一般原则 药品安全是重大民生和公共安全问题，存在市场失灵现象，国 际上普遍对此实行严格监管。近年来，各国对药品监管问题更加重 视，机构不断强化，制度日益完善，逐步形成了一些规律性的做法， 可概括为三个原则。 一是独立性原则。独立是监管的灵魂。为保证监管机构能不受 政治和商业利益的干预，根据专业判断依法行使职权，发达国家一 般都通过立法，设置专门的药品监管机构进行监管。有的国家药监 机构虽隶属于某个行政部门，但在人事、财务等方面由立法机构直 管，行政部门很难干涉。例如，美国 FDA 的独立性很强。一是独立 于政治，不受选举官员短期目标的影响；二是与宏观政策制定部门 保持适度分离，独立执行监管政策；三是与监管对象保持距离，避 免被利益集团“俘获”。由于我国实行高度集中的行政管理体制， 药品监管部门隶属于卫生部门，监管缺乏独立性。特别是分级管理 后，各层级监管机构下放地方，无法避免地方政府的政治干预，执 行力和公信力难以保证。 二是专业性原则。专业是监管的根本依据。由于药品具有较高 的专业性和复杂性，发达国家一般都设置较高的专业门槛，实行专 门的职业资质，保证药品监管人员的专业素质。除此之外，雇佣大 量社会专业人士，包括医生、药学专家、科学家、数理统计专家等， 确保监管的专业化水平。例如，FDA 药品检查员的最低门槛是：具 有药学、医学等学科大学以上学历，学习科目必须包括与药品生产 相关的专业知识；具有 6 个月以上的药房培训经历；具有 2 年以上 药品生产企业工作经验，并参与药品检验和检查工作。我国药监部 门的专业性本来就不高，一些地方准入门槛不断降低，专业人才比 例下降，工作经费难以保障，技术装备日益落后，这种状况难以适 应药品监管专业化的要求。 三是效率性原则。效率是衡量监管好坏的一个重要指标。实行 什么样的监管体制，是综合考察成本与效果后的理性选择。近年来， 各国根据自身实际，不断调整监管制度架构，逐步形成了高效集中 的监管体制。总的看，主要有两种。一种是英国、日本、韩国等单 一制国家，只在中央设立统一的药品监管机构。另一种是美国、澳 大利亚、印度等联邦制国家，在中央和地方各设一套药品监管体系。 上市许可、技术审评和上市后质量监控等事务，由于复杂性、系统 性风险较高，主要由中央负责；药品生产、销售、药师执业监管等 事务，由于需要实地调查和定期检查，主要由地方（一般在州层次） 负责。而我国监管机构则是上下一般粗，中央地方权责不清。中央 权威性不够、人手不足，地方层层设置机构、重复检验。不仅监管 成本很高，而且相互掣肘、人浮于事，效率很差。 实践证明，发达国家探索总结出的独立性、专业性、效率性原 则，符合药品监管的客观规律，在实践中行之有效。我国由于历史 原因，药品监管体制相对落后，亟须借鉴国际先进经验，深化药品 监管体制改革。 四、深化药品监管体制改革的思路 当前，我国已进入药品安全风险的高发期，改革完善药品监管 体制迫在眉睫。药监工作应切实转变观念，把让人民群众用上好药、 新药、放心药置于首位，坚持科学的评判标准，统筹评价药品的安 全性与社会效益，不照顾、不迁就、不搞平衡，坚决不允许疗效不 明甚至有害的药物在市场上流通。改革应按照独立、专业、高效的 原则，进一步理顺中央部门之间的职能，合理划分中央与地方的事 权，深化机构、人事、审评等方面的改革。力争经过 5 至 8 年的努 力，在全面建成小康社会的时候，使中国成为世界上用药最安全的 国家之一。 第一，统筹推进药品和食品安全监管机构改革。在这一轮机构 改革中，原国务院食安办与国家食品药品监督管理局合并，建立了 新的国家食品药品监督管理总局。这是药品监管制度改革的重要契 机。考虑到食品安全工作已经建立起完善的部际协调机制，各地也 已建立起相应的组织机构。食品与药品同属健康产品，在监管中有 相似性，很多资源可以共享新组建的国家食品药品监管总局将统筹 协调食品、药品及医疗器械、保健食品、化妆品等健康产品的安全 监管。建议在中央与地方的职能分工上，药品、医疗器械的主要监 管职能收归中央，并在全国设置若干派出机构，开展执法检查；食 品、保健食品、化妆品监管主要由地方负责。 第二，建立最严格最高效的审评制度。建议将药品审评权集中 在中央，取消地方的药物初审权。把技术审评与行政审批程序合二 为一，减少审批环节。放开上市许可与生产许可的捆绑，修改药 品管理法，建立上市许可人制度。建立审评对象付费制度。 第三，清理现有药品批准文号，建立新的药品文号序列。建议 凡经过临床研究、确有疗效的创新药可以直接取得新药号；所有仿 制药需经过质量一致性评价，所有中成药均要按照新的标准开展临 床研究，符合审评标准的可以授予新药号。设置 35 年的过渡期， 到期后旧的药号将不再使用。 第四，建立以专家为主的药品监管队伍。建议针对审评、检查 工作的特点，设置兼有技术等级、行政职级功能的新的职位序列。 每一等级既代表专业水平，也代表国家授予的权限。审评、检查工 作人员的薪酬应与同等资历、学历、能力的企业人员相当。 第五，建立与国际接轨的药品监管体系。建议全面推进国内监 管体制机制、标准规范与国际通行规则的衔接；建立国际检查员队 伍，开展全球监管；积极参与和影响国际药品监管事务。 通过深化改