托克逊县人民医院医疗使用手册

托克逊县人民医院医疗使用手册 托克逊县人民医院 目 录 一、核心制度 第一章 首问首诊负责制 第二章 会诊制度 第三章 三级医师査房制度 第四章 查对制度 第五章 分级护理制度 第六章 手术分级管理制度 第七章 术前病例讨论制度 第八章 疑难危重病例讨论制度 第九章 死亡病例讨论制度 第十章 危重患者抢救制度 第十一章 病历书写基本规范与管理制度 第十二章 临床用血审核制度 第十三章 值班交接班及早交班制度 第十四章 转院转科制度 第十五章 医患沟通制度 第十六章 医嘱制度 第十七章 请示报告制度 第十八章 医疗技术准入制度 第十九章 贵重药品、特殊检查、高消耗器材使用告知制度 二、处方制度 三、紧急情况及重大医疗事件报告制度 四、危重病人抢救报告制度 五、医疗缺陷登记、报告、处理制度 六、预防保健各项制度 第一章传染病登记报告转诊制度 第二章 孕产妇、围产儿及 5 岁以下儿童死亡报告制度 第三章 孕产妇梅毒、艾滋病登记报告制度 第四章 发热门诊工作制度 第五章 传染病疫情信息网络直报制度 第六章 医院突发公共卫生事件管理制度 第七章 医院传染病预检分诊制度 第八章 中华人民共和国传染病防治法（全文） 七、急救站工作制度 第一章 急诊科工作制度 第二章 急诊抢救室工作制度 第三章 急诊观察室工作制度 八、门诊有关工作制度 第一章 门诊工作制度 第二章 门诊挂号室工作制度 第三章 B 超室工作制度 第四章 心电图室工作制度 第五章 脑电图室工作制度 第六章 内窥镜室工作制度 第七章 检验科工作制度 第八章 临床检验危急值报告制度 第九章 理疗科工作制度 第十章 病理科工作制度 第十一章 输血科（血库）工作制度 第十二章 药剂科工作制度 第十三章 放射科工作制度 第十四章 CT(MRI)室工作制度 第十五章 高压氧舱工作制度 九、病房管理有关制度 第一章 科室晨会制度 第二章 入院、出院管理制度 第三章 病房管理工作制度 第四章 血液透析室有关制度 第五章 病案室工作制度 第六章 手术安全核查制度 十、医务人员工作职责 第二章 临床科主任职责 第三章 临床正（副）主任医师职责 第四章 临床主治医师职责 第五章 临床住院医师职责 第六章 门诊部主任职责 第七章 药剂科主任职责 第八章 检验科主任职责 第九章 放射影像科主任职责 第十章 麻醉科主任工作职责 一、核心制度 第一章 首问首诊负责制 1、规定：对来我院就诊的所有病人均实行首问首诊负责制。首次接诊的医生即首 诊医师，首诊医师对病员应认真负责，负责病人的病史采集、病历书写、常规检查及 检诊。 2、如果就诊病人病情危重，首诊医师应负责组织协调就地抢救、会诊及联系他科 转诊等事宜，不得推诿，刁难病人。 3、对患多种疾病的急诊病人，首次接诊医师应根据此次就诊的主要疾病进行分诊， 首诊医师认为不属本科病员时，应建立病历，做好有关检查和必要的处理后再请有关 科室会诊。 4、边缘或跨科疾病，同时会诊医师未做处理时，应由首诊医师处理，不得推诿病 人，收住院有问题时，应及时请示科主任，出面解决。 5、转诊他科时，首诊医师要待他科医师接诊，确认属该科疾病后，方能离去。 6、凡因首诊医师推诿、刁难病人或责任心不强而给患者造成诊断治疗延误的，应 按照我院职工奖惩条例严肃处理，责任重大者应负刑事责任。 三级医师负责制度 1、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制度，逐级请示，即主 任医师、副主任医师应对主治医师的诊疗工作负责，主治医师应对住院医师的诊疗工 作负责。 2、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难问题、 医疗文书书写、医疗质量管理等方面。 3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并认真听取上级医师的 指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，做到上通下达，形成一个完整的诊 疗体系。 4、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆 断,对病人做出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报， 上级医师未能亲自察看病人，即做出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上 级医师负责。 5、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定， 事后再与上级医师进行学术探讨。 第二章 会诊制度 一、科内会诊 对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出， 主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和 统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做 好会诊记录。 二、科间会诊 (一)门诊会诊 根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签， 由病人持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊 病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请 科室或再请其他有关科室会诊。 (二)病房会诊 申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见、以及初步诊断、 会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上。主治医师签字后，及时送往会 诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情及时完成会诊。 会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案， 同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学 态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。如遇疑难问题 或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供邀 请科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。 三、急诊会诊 对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出 紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师 应 10 分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。 四、院内会诊 疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一 般应提前 1 天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间， 并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加。主治医师报告 病历，必要时院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。 五、院外会诊 本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务 科同意，报请院长批准。医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题， 科室负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。需转外院会诊者，经本科科主任审签， 医务科批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及 要求。 六、外出会诊 外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科派学有专长、临床经验 丰富的人员前往会诊。会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、 实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。要谦虚谨慎、杜绝高傲自大；要严肃认 真，克服粗疏作风，防止不良倾向。 七、会诊时应注意的问题 (一)会诊科应严格掌握会诊指征。 (二)切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介 绍病历，与会人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员 不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持 人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析 会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。 (三)任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。 第三章 三级医师査房制度 一、査房基本要求与程序 1、基本要求 (1)对住院患者要有固定医师负责，实行主任(副主任)医师，主治医师，住院医师 三级负责制。査房一般在上午进行，上级医师査房，下级医师必须参加。主任(副主任)医 师査房每周 1-2 次，由科主任安排固定查房时间和查房人员或根据科室工作需要临时 安排时间人员，主治医师査房每日 1 次，住院医师对所管患者每日至少査房 2 次。 (2)査房前医护人员要做好准备工作。如病历，X 线片，各项有关检查报告及所需 用的检查器材等。査房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治住院医师要报告 简要病历，当前病情并提出需要解决的问题，主任或主治医师根据情况做必要的检查 和病情分析，并下达指示。 (3)对疑难、危重等特殊患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时 可请主治医师、主任(副主任)医师查看患者，协助处理。 (4)护理査房每周进行 1 次，由护士长组织护理人员检查护理质量，结合实际教学， 研究解决疑难问题。 2、进出病房顺序：按科主任、正副主任医师（正副教授） 、管床医师、其他医师 （职称由高到低） 、实习医师的顺序进出病房。 3、站位：查房的科主任（正、副主任医师或主治医师）站立于病人的右侧；管床 医师与查房医师相对而立（站于病人的左侧） ；管床其他医师按职称顺序站立于管床医 师一侧，其他医师跟随站立管床医师一侧或站立于病人床尾。 4、基本程序和内容： （1）听取病历汇报：管床医师将病历交给查房医师后，向查房医师汇报病历情况， 要求脱离病历汇报病史、查体及其诊断治疗等内容。 （2）检查病人：查房的科主任（正、副主任医师或主治医师）根据汇报情况和病 情，询问病史，作必要的查体，纠正下级医师在病史、查体中存在的问题。 （3）提问与讨论：在查房过程中，查房的科主任（正、副主任医师或主治医师） 要善于提问一些基本理论、基本知识和基本操作的问题。提问可以穿插于病历汇报、 查体、讨论分析等查房的整个过程中。 （4）病情分析：查房医师在提问与讨论的基础上，应对病人的病情进行较系统的 分析，注意遵守保护性医疗制度和患者医疗信息保密制度。分析的重点内容放在结合 病人特点，运用国内外新进展、新观点，分析病人的发病原因、发病机理、诊断与鉴 别诊断、制定具体的治疗措施等。特别要解释该病人所出现的异常症状和体征。分析 时也可以围绕几个问题进行提问，由实习医师、管床医师等依次回答，以活跃查房气 氛。 （5）记录：由病房组长或指定医师对科主任（正、副主任医师或主治医师）查房 内容做好准确记录，尤其是病情分析、诊断与鉴别诊断、治疗措施、下一步的诊疗方 案等，管床医师在病历上做相应记录，经查房医师审阅后签名确认，各级医师对上级 医师査房指示要认真执行并及时反馈。 （6）查房持续时间：根据患者病情复杂程度而定，目的解决临床治疗问题。 5、查房目的 及时准确地制定患者入院后的治疗方案，保障患者治疗安全，注重患者治疗效果， 提高医疗质量和技术服务水平，同时开展培训和教学工作。 二、査房制度 1、科主任或主任(副主任)医师查房制度 (1)科主任、主任(副主任)医师每周查房 1-2 次，新入院患者三日内必须有 1 次。 (2)参加人员包括：本科室主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医 师、实习医师和护士长、责任护士以及有关人员。 (3)査房程序:由主任(副主任)医师带领全面巡视本病房所有患者，但要主次分明， 重点突出。对重点患者进行床旁问诊和查体，随后集中进行讨论。讨论首先由经治医 师报告病历，介绍病情，并提出需要解决的问题；再由各级医师对有关问题发表意见， 进行充分的讨论；最后由科主任总结，对有关问题进行解答，对患者的诊断和治疗作 出明确的指示，并在病历中科主任査房意见上做记录和签字。 (4)主任(副主任医师)查房重点要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊 断和治疗计划；决定重大手术、特殊检查治疗及新的治疗方法。 （5）抽查医嘱，病历和护理质量，发现重大缺陷，纠正错误、指导实践，不断提 高医疗水平。 （6）利用典型、特殊病例进行教学查房，对下级医师，进修医师和实习医师进行 必要的教学和培训工作；定期做学术讲座，介绍本学科专业领域的新进展和新成果， 以提高教学水平。 （7）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或 建议，以提高管理水平。 (8)由指定医师对科主任(副主任)査房做査房记录，经治医师在病历上做相应记 录，经主任医师（或副主任医师）审阅后签名确认，各级医师对査房指示要认真执行 并及时反馈。 2、主治医师査房制度 (1)主治医师査房每日 1 次。 (2)一般患者入院后首次查房不得超过 24 小时，危重患者入院后 12 小时内需有主 治医师查房。 (3)参加人员：本病房主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、责任护士。 (4)主治医师査房要求对病房本组所管患者进行系统査房，要求面面俱到，随时处 理。尤其对新入院、危重、诊断不明确、治疗效果不好的患者进行重点检查、讨论； 检查病历并纠正其中错误记录；检查医嘱执行情况和治疗效果，提出进一步诊疗计划 和具体医嘱。 (5)对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随 到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。 (6)对新入院病人，必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗困难的病例，提请主 任医师（副主任医师）查房及专科会诊协助解决。 (7)对疑难危重病例或特殊病例，应及时提请科主任组织定期科内大查房。 (8)对常见病、多发病或特殊病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解， 不断提高下级医师的业务水平。 (9)检查核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新的发现，检查各项医疗记 录、诊疗进度、治疗效果，发现问题，纠正错误。 (10)检查住院医师、进修医师医嘱及医嘱执行情况，避免和杜绝医疗差错事故的 发生。签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。 (11)向科主任提出病人出院、转科、转院问题。 (12)主治医师或主治医师以上医生参加交代病情及手术签字。 (13)注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见， 协助护士长搞好病房管理。 (14)主治医师的查房记录可由住院医师或进修、实习医师书写，但实习医师书写 的记录须经带教老师审核并签名确认。 3、住院医师査房制度 (1)住院医师对所管的病人査房每日 2 次，上，下午各 1 次，必要时晚查房 1 次， 实行对患者 24h 负责制。 (2)住院医师査房应该全面巡视病房本组所管患者，分析各项检查结果，下达当日 的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况。对危重、疑难、待诊、新入院、手术后患者， 增加巡视次数，发现病情变化及时处理。 (3) 住院医师应该在病历上及时记录査房结果，及时向上级医师报告诊断，治疗 上的困难及患者病情变化，对重症患者应该 24h 内随时査房并在下班前向值班医师交 班。 (4)对危重、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。 (5)及时修改试用期医师、实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处 方、化验检查等医疗文件。 (6)向试用期医师、实习医师讲授诊断及鉴别诊断要点，体检方法，治疗原则，疗 效判定，诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。 (7)检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理 和管理方面的意见。必要时要了解患者的思想情况，做必要的解释和安慰等思想工作。 (8)上级医师査房前，住院医师应该做好各项准备工作，如病历、X 线片、各项有 关检查报告和所需用的检查器材等，介绍病情或报告病例。 (9)住院医师应该及时在病历上记录上级医师的査房意见，认真执行并及时反馈。 4、行政查房制度 院领导及各职能科室负责人，可有计划地定期参加各科査房，检查了解患者治疗 情况和临床工作各方面存在的问题，及时研究解决。 第四章 查对制度 查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作 中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直 接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品， （如药物、敷料、器械及治疗、 急救和监护设备等） ，必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、 日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确 以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再 次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要 求妥善保管备查。 一、手术病人查对制度 （一）手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、 手术名称及部位（左右）及其标志。 （二）手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、 手术部位、麻醉方法及用药。 （三）有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规 格、质量是否合乎要求。 （四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对纱垫、 纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手 术切口，严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送病理检验。 二、有关科室查对制度 （一）检查科室查对制度 1.采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。 2.收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 3.检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。 4.检验后，复核结果。 5.发报告，查对科别、病房。 （二）血库查对制度 1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签” ，一人工作时要重做一次。 2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉 试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 3.发血后，受血者血液标本保留 24 小时，以备必要查对。 （三）病理科查对制度 1收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。 2制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 3发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。 （四）放射科查对制度 1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及目的。 2发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。 （五）理疗科及针灸室查对制度 1各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂 量、时间。 2针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。 （六）特检科室查对制度 1检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。 2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、住别、年龄、检查项目、 结果。 （七）药房查对制度 1配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。 2配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。 3发药时，实行“四查、一交代”： （l）查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符； （2）查对标签（药袋）与处方内容是否相符； （3）查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、 是否超过有效期； （4）查对姓名年龄； （5）交待用法及注意事项。 第五章 分级护理制度 一、特别护理 1、适应对象 病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人，如严重创伤、各种复杂疑难的大 手术后，大面积灼伤等。 2、护理内容 设立专人 24 小时护理，严密观察病情及生命体征。 制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写特别护理记录单。 备齐急救药品和器材，以便随时急用。 认真细致做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。 二、一级护理 1、适应对象 病情危重需绝对卧床休息的病人，如各种大手术后、休克、瘫痪、昏迷、发热、 出血、肝肾功能衰竭和早产婴儿等。 2、护理内容 每 1530 分钟巡视病人一次，观察病情及生命体征。 制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写特别护理记录单。 按需准备抢救药品和器材。 认真细致做好各项基础护理，严防并发症，满足病人身心两方面的需要。 三、二级护理 1、适应对象 病情较重，生活不能自理的病人，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、 慢性病不宜多活动者等。 2、护理内容 每 l 一 2 小时巡视病人一次，观察病情。 按护理常规护理。 生活上给予必要的协助，了解病人病情动态及心态，满足其身心两方面的需要。 四、三级护理 1、适应对象 轻症病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段等。 2、护理内容 每日两次巡视病人，观察病情。 按护理常规护理。 给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，了解病人的病情动态及心态，满足其 心两方面的需要。 第六章 手术分级管理制度 一、总则 1、为了确保手术安全和手术质量，加强各级医师的手术管理，根据国务院医疗 机构管理条例和卫生部医院分级管理办法要求，结合医院工作实际，特制订我 院手术分级管理制度。 2、各科室要组织全科人员认真进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定 各级人员手术范围。 3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。所称 “手术范围” ，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。 4、科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得擅自开 展超出相应范围的手术治疗活动。 5、若遇特殊情况(例如：急诊、病情不允许等)，医师可超范围开展与其职、级不 相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。 二、手术分类 根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下： 1、甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。 2、乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。 3、丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。 4、丁类手术：手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。 注：微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。 三、各级医师手术范围 1、主任医师：按“各专业手术分类”完成甲、乙、丙、丁各类手术，但应侧重甲 类手术质量、水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性 科研项目的手术。 2、副主任医师：按“各专业手术分类”完成乙、丙、丁类手术，但应侧重乙类手 术质量、水平的提高。 3、主治医师：按“各专业手术分类”参与甲、乙类手术，做助手；可完成丙、丁 类手术。 4、住院医师：按“各专业手术分类” 参与乙类手术，做助手；可完成丙、丁类 手术、 5、助理医师(医士)：按“各专业手术分类”参与丙类手术，做助手，可完成丁类 手术。 考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师(取得现有职称 3 年以上) 可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业，科室可根据副主任医 师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工 作；若选择不出，不可超范围开展此类手术。 四、手术审批权限 手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。 (一)正常手术 1甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医 务科备案。特殊病例手术须填写手术审批单 ，科主任根据科内讨论情况，签署意见 后报医务科备案。 2乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。 3丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。 4丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。 (二)特殊手术 凡属下列之一的可视作特殊手术： 1被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。 2被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派 负责人。 3各种原因导致毁容或致残的。 4可能引起司法纠纷的。 5同一病人 24 小时内需再次手术的。 6高风险手术。 7外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。 以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由 副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师异单位，异地行医手术，需按执业 医师法和医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续。 此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒 积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。 第七章 术前病例讨论制度 1、每周定期不定期全科进行术前病例讨论，由科主任直接领导，科主任或（副） 主任医师主持。 2、病例选择：对本周拟进行的大、中型手术、有严重并发症的手术、新开展的手 术、疑难手术进行讨论。 3、参加人员：全科主任（副主任）医师、主治医师、手术医师、护理及有关人员， 必要时麻醉医师参加。 4、管床医生应准备必要、充足的材料，包括化验、造影、CT 等，有重点地介绍病 情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索有关资料。 5、各级医师按职称由低到高顺序充分发言，提出自己的意见和见解。 6、科主任最后指导，完善制定出手术方案、术中、术后观察事项、护理要求等。 7、各级医师必须遵守落实术前病例讨论制定的诊疗方案，并将讨论结果记录于 “术前讨论记录单”中随病历存档。 8、术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，医师应当将患者的病情、医疗措施、 医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的咨询，避免对患者产生不利的后果。 9、手术前由各病区医师填写手术通知单，送交手术室，统一安排手术。 第八章 疑难危重病例讨论制度 1、临床病例讨论：是解决临床疑难病人的诊断、治疗难题和以临床教学为主要目 的，采取定期和临时两种形式。定期病例讨论由科室主任或副主任主持，每月 2 次； 临时病例讨论则根据病区的病人情况，危重病人可随时进行讨论。 2、病例选择：入院一周以上诊断不明者、诊断明确但临床少见或在诊治过程中有 较重要的教学意义者、危重病人紧急抢救后疗效不佳者。有完整病理资料者可举行病 理讨论会。 3、讨论方式和讨论范围： (1)治疗组内讨论：由经治医师提出，治疗组副主任以上医师主持，包括治疗组的 其他实习医师和住院医师，多采取临时讨论形式，着重解决诊断和治疗中的问题。 (2)全科病例讨论：由治疗组主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。 先由经治医师详细介绍病史及各种检查结果，主治医师结合文献，以病例诊断、治疗 为重点，进行较全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难，其他有关人员按年资由 低到高顺序可就病例的某些方面，结合文献作较深入的分析讨论，最后形成统一的诊 疗方案。 (3)多学科讨论或邀请外院专家参加的病例讨论会，则由经治科室主任提出，医务 科负责安排、组织，由分管院长或医务科科长主持，讨论前应作好较充分的资料准备， 有病理报告者可邀请病理科医师参加，必要时可提前将病历摘要印发到有关医师手中。 (4)各科临床病例讨论资料应全部或摘要记入疑难、危重病例讨论本中。病程 记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论总结意见等。 第九章 死亡病例讨论制度 1、凡住院死亡病例讨论，一般应在死亡后一天内召开，最迟在死亡后 1 周内进行； 特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成） ，并报 医务科和院领导；尸检病例须在病理报告做出后的一周内进行。 2、讨论由科主任主持，医、护和有关人员参加，必要时请医务科参加。主要讨论 的内容包括：诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；处理是否适当和及时；死亡原因 和性质；应吸取的经验教训和改进措施。 3、讨论情况应按时用专页记录，内容包括：讨论日期、主持人及参加讨论人员姓 名、专业技术职称、讨论总结意见等。 4、讨论情况应详细填写入“死亡病例讨论记录”中，随病历归档。不准以死亡小 结代替死亡病例讨论会记录。 第十章 危重患者抢救制度 一、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持。 科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持，但必须及时通知科主任 或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请 医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。 二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严 肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。 三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条 件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定 后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。 四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱， 并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医 嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。 五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各 种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用 后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。 六、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家 属或单位的配合。 七、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指 定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救 工作。 八、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。 九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的 需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，物资设备、后勤保障科室应保证水、电、气 等供应。 十、新入院或病情突变的危重病人，应及时填写病危通知单一式三份，分别交病 人家属和医务科，另外一份贴在病历上。 十一、危重病人抢救结果，应及时向医务科和科主任汇报。 第十一章 病历书写基本规范与管理制度 中新网 2 月 4 日电 国家卫生部网站今天发出通知，要求从 2010 年 3 月 1 日起， 在全国各医疗机构施行修订完善后的病历书写基本规范 ，于 2002 年颁布的病历 书写基本规范(试行)(卫医发2002190 号)同时废止。 将施行的病历书写基本规范 ，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范， 以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节， 提出了明确要求。 以下为全文： 病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护 理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语 句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清 楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原 来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医 务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知 情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无 法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及 时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近 亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属 无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病 历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民 族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物 过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史， 阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格 检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记 录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时， 应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内 容及要求执行。 第三章住院病历书写内容及要求 第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意 书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知 书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查 获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多 次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成；24 小时内 入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成，24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡 后 24 小时内完成。 第十八条入院记录的要求及内容。 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、 入院时间、记录时间、病史陈述者。 (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当 按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、 发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性 或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或 诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、 性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检 查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以 示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小 便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起 一段予以记录。 (四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、 疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 (五)个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好， 职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女 性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、 痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗 传倾向的疾病。 (六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血 压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺 部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 (七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 (八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类 按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称 及检查号。 (九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。 如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 (十)书写入院记录的医师签名。 第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一 医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主 要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过 进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 第二十条患者入院不足 24 小时出院的，可以书写 24 小时内入出院记录。内 容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院 诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 第二十一条患者入院不足 24 小时死亡的，可以书写 24 小时内入院死亡记录。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入 院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。 第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的 连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级 医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改 及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 病程记录的要求及内容： (一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程 记录，应当在患者入院 8 小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论 (诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整 理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依 据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 (二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当 根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次，记录时间应当具体到分钟。对病重 患者，至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录。 (三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、 当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成。内容包括查房医师的 姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师 的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容 包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 (四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资 格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包 括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意 见等。 (五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分 别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书 写完成；接班记录应当由接班医师于接班后 24 小时内完成。交(接)班记录的内容包括 入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。 (六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接 收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出 记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科 室医师于患者转入后 24 小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期， 转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、 目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。 (七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况 总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入 院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。 (八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患 者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加 以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业 技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 (九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性 操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作 名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反 应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 (十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗 机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内 容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情 况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医 师在会诊申请发出后 48 小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 10 分 钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医 师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病 程记录中记录会诊意见执行情况。 (十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内 容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意 事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 (十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医 师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内 容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加