手术室评审标准

【C】 1、 手术室布局合理，分区明确，标示清楚，洁污区域分开。 2、 各工作区域功能与实际工作内容保持一致。 3、 医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。 【B】符合 C，并 1、 手术室建筑布局合理、分区明确，标示清楚、符合功能流程 合理和洁污区域分开的基本原则。 2、 职能部门定期检查，对存在的问题及时反馈，并提出整改意 见。 5.5.1.1 手术室建筑布局合理、 分区明确，标示清楚、 符合功能流程合理和洁 污区域分开的基本原则 【A】 符合 B，并 护理部、院感部门对改进成效有评价。 【C】 1、有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。 2、有手术室各级各类人员的相关培训。 3、根据手术量及工作需要，配备护士、辅助工作人员和设备技术人员。 手术室护士与手术间之比不低于 3:1。 4、明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。 5、手术室工作经历两年以内护士占总数20%.手术室护士长具备主管护 师及以上专业技术职务任职资格和 5 年以上手术室工作经验。 6、相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责。 7、按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有手术室护士培训方案 和培训计划。(C2) 5.5.1.2 建立手术室各项 规章制度、岗位 职责及操作常规， 有考核及记录。 工作人员配备合 理 【B】符合 C，并 1、保证手术室护理队伍的稳定性，手术室护理工作经历 2 年以内护士数 占总数10%。 2、对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求 相符合。 3、有培训效果的追踪和评价机制。 4、手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职职格和 10 年以上 手术室工作经验。 【A】符合 B，并 1、手术室护士长具备副主任护师以上专业技术职务任职资格和 10 年以 上手术室工作经验。 2、有地市级以上卫生行政部门批准的手术室护士培训基地。 3、根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。 5.5.1.3 手术室执行手术安全 核查制度 ，有患者交 接、安全核查、安全用 药、手术物品清点、标 本管理等安全制度，遵 医嘱正确用药，有突发 事件的应急预案。 【C】 1、 有手术患者交接制度并执行。 2、 执行手术安全核查制度 ，有医生、麻醉师、护士对手术患 者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况 记录。 3、 有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊 药品管理制度，有实施记录。 4、 有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等 流程，有实施记录。 5、 遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防 性抗菌药）和治疗服务。 6、 有手术物品清点制度，有实施记录。 7、 有突发事件的应急预案、有演练记录。 8、 护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。 【B】符合 C，并 1、 有手术室突发事件应急预案的培训和演练。 2、 有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。 3、 职能部门对手术安全核查情况有督导检查，有分析，有反馈， 有整改意见。 【A】 符合 B，并 1、 对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有 评价与持续改进的具体措施。 2、 择期手术手术安全核查制度实际执行率 100%。 【C】 1、有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作 人员进行培训、考核及监督，有记录。 2、定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。 3、有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。 4、手术室自行消毒的手术器械及物品应有标示及有效日期，使用 者知其含义。 5、手术室工作区域，每 24 小时清洁消毒一次。连台手术之间、当 天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。 6、有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。 7、有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。 8、护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。 9、对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率 85%，记录存在问题与缺陷。 【B】 符合 C，并 1、医疗废物处理符合规范，有交接记录。 2、手卫生执行率90% 。 3、认真执行职业卫生防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴 适宜的防护用具，防护措施落实到位。 4、定期对消毒及感控工作开展监测评价。 5.5.1.4 根据医院感染管理 办法 、 医院手 术部（室）管理规范 （试行） 、 医务人 员手卫生规范 、 医 疗废物管理条例等 要求，建立手术室感 染预防与控制管理制 度及质量控制标准， 并有培训、考核及监 督 【A】 符合 B，并 1、 利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。 2、 手卫生执行率达到 100%。 1、手术室分区管理 2、管理制度 3、工作制度 4、岗位职责 5、手术室操作常 规 6、手术室人员配置 7、手术室各级人员培训 8、手术患者交接制度 9、手术安全核查 制度 10、药品管理及安全用药制度 11、手术标本管理制度 12、手术物品清点制度 13、突发事件应急预案 14、安全制度 15、手术室感染预防与控制制度 16、手术室感染质量控制标准 17、医疗设备存放规定 18、医疗废物管理制度 19、外科手卫生制度 20、职业卫生安全防护制度 手术室分区管理 手术室建筑布局合理、分区明确、标示清楚、符合功能流程合 理和洁污区域分开的基本原则。 一）布局介绍：我院手术室位于西住院部十楼。共有八个洁净 手术间，其中有一个百级（8 室） ，适合关节置换手术、器官移植手 术、脑外科、心外科和眼科等无菌手术。六个万级 （1、3、4、5、6、7 室） ，适合胸外科、整形科、泌尿外科、肝胆 胰外科、骨科和普外科的一类切口的无菌手术。一个感染手术间 （2 室） ，适合感染、急诊手术。无菌物品存放间是 30 万级。 二）通道形式：三通道患者通道、工作人员通道和污物回 收通道；洁净走廊（内走廊） 、污物走廊（外走廊） 。进入洁净区域 要戴口罩、帽子、更衣，换洁净拖鞋。 三）分区管理： 1.限制区：包括手术间、刷手区、一次性无菌物品存放间、无 菌器械存放间、腔镜器械灭菌存放区、手术室内走廊。 2.半限制区：包括男女更衣室、污物回收走廊、器械初洗间、 器械回收间、标本间、病人交接区。 3.非限制间：包括病人亲属等候区（十楼大厅） 、办公室、休 息室、值班室、会议室、餐饮室等。 各区域间标志明显，分区明确、使用合理。不同区域及手术用 房的清洁消毒物品分开使用，区别放置，不得乱放、混用，用后立 即洗净、消毒，每间手术室的清洁用具专用。护理拖布抹布是不易 掉纤维的织物材料，避免交叉感染。 洁净手术室环境管理制度 1、手术室布局合理，区域间标示明确，各区域功能与实际工作 内容一致，工作人员知晓并有效执行。 2、严格无菌物品流线控制：无菌物品存放间手术区清洁区， 不得逆流；与本台手术无关的的无菌器械及敷料不得存放于手术间。 3、洁净手术室由专业人员负责洁净空调系统的日常维护管理和 保养，每日巡查，发现故障及时维修，严禁设备带病运行。 4、专业人员应熟悉空调净化设备保养标准，按时保养，有运行 手册，在运行开始前、启动时、运行中和停止后，都应有检查和记 录。 5、每天术前记录洁净手术间的静压差、风速、温度、湿度，并 保持手术间温度控制在 22-24，湿度控制在 40%-60%。 6、每天第一台手术开始前 30 分钟空气净化系统应正常开启； 连台手术自净时间不少于 30 分钟；全天手术结束后空气净化系统应 持续运行 30 分钟。 7、急诊手术间净化机组始终处于运行状态，保证急诊手术使用。 8、手术进行时，手术间的前后门保持关闭，避免人员频繁走动。 9、做好洁净手术室的卫生清洁工作，非自动清洗的初效滤网应 2 天清洗一次并无肉眼可见的毛絮等附着物。 10、定期进行细菌监测，包括空气、物表、工作人员手、高压 灭菌物品等。监控结果缝合要求，如出现问题及时查找原因，并根 据原因制定实施整改措施。 平舆县人民医院手术室 2014 年元月 手术室管理制度 1、进入手术室的人员必须遵守手术室各项规章制度。 2、进入手术室的工作人员穿戴手术室专用的衣裤、鞋、帽。进 入限制区戴好口罩，手术室人员暂时外出时必须更换外出衣、鞋。 3、手术区内不得带入任何食品、私人物品。手术室禁止吸烟， 手术期间禁止使用手机关。 4、常规手术通知单于前一日 11 点以前送交手术室。传染性疾 病须在手术通知单上注明，参加此类手术人员必须遵守有关规定， 确保患者及工作人员安全。 5、为保证患者安全，所有手术必须由本院医师完成。若外请专 家手术必须经相关部门审批，否则手术室有权拒绝接受手术。 6、参加手术人员应在预定时间 30 分钟前到达手术室。因故必 须更改、增添或停止手术，应提前与手术室护士长和麻醉师联系。 7、急诊手术须送交手术通知单，口头通知无效，以免发生错误。 急诊手术与常规手术发生冲突时，先安排急诊手术。 8、严格执行手术区域划分的规定，按类、类、类手术安 排手术间并按顺序实施手术，防止交叉感染。 9、手术中使用的一切器械物品由手术室统一请领，手术室以外 人员不得私自带入；未经负责人许可，手术室一切物品不得外借， 以确保手术所需及防止交叉感染。 10、手术室对实施手术的病人应详细登记，按月统计上报。 平舆县人民医院手术室 2014 年元月 手术室质量控制管理制度 1、手术室成立由护士长，质量监控人员组成的护理质量管理小 组，负责手术室护理质量管理目标及各项护理质量标准的制定，并 对手术室护理质量实施控制与管理。 2、手术室护理质量控制小组由 5 人组成，按照质量标准对护理 质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的 质量缺陷进行分析，制定改进措施。 3、护士长负责全面的质量检查工作。质控小组成员每月底对手 术室环境、手术室消毒隔离、手术室物资的管理、手术室药品管理、 手术室器械、仪器管理以及手术患者出入管理进行检查，护士长不 定期抽查手术室各项管理质量。 4、对手术室护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续 改进。 5、手术室质量控制组每月 25 日以前将检查报表上报护理部， 护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例 会上反馈检查评价结果。 6、手术室质量控制检查结果作为手术室护理人员的考核内容。 平舆县人民医院手术室 2014 年元月 手术室绩效考核制度 1、按照公平、激励、竞争的原则建立护理人员绩效考核综合量 化指标、评论标准及考核项项目的分值等内容。 2、成立科室绩效考核委员会，负责每月一次对手术室全体护理 人员绩效考核。 3、考核委员会成员必须坚持公平、公开原则，对照绩效考核标 准对所有护理人员进行考核，同一岗位执行相同的考核标准。 4、考核评价结束后，手术室负责人应及时与被考核者进行沟通， 将考核评价结果告知被考核者。 5、如果被考核者认为考核结果不公正，与考核者沟通无效，并 且有证据的情况下可以经委员会讨论欲给予解决。 6、考核结果将与年终评优评先，奖金发放等挂钩。 平舆县人民医院手术室 2014 年元月 手术室护理不良事件上报制度 2013 年 9 月（修订） 1、建立护理不良事件登记本，记录不良事件发生的经过、原因、 后果等并及时上报护理部。 2、发生护理不良事件后，当事人应立即向护士长报告事件发生 的时间、地点、经过、原因及影响因素并评估事件发生后的影响。 并采取积极补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。 3、发生不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、 器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。 4、发生不良事件应在 24 小时内上报护理部（警告事件立即上 报） ，并填写护理不良事件报表 。 5、护士长及时进行调查，组织科室有关人员讨论，进行原因分 析，总结经验教训，提出防范措施，并进行详细的记录。 6、对发生不良事件的个人隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。 7、护理不良事件分 4 级。 警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永 久性丧失。 不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成 的患者机体与功能损害。 未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未给患者造成机体 与功能任何损害。 隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。 平舆县人民医院手术室 手术室交接班制度 1、手术室护士实行 24 小时轮流值班制，值班人员履行值班职 责。 2、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过 20 分钟。由夜班护士详细报告急诊手术患者的病情、诊断及护理等有 关事项。护士长作必要的总结并布置当天工作。 3、交班者应于交班前将本班工作完成，若因特殊情况未完成工 作时，应说明原因，请接班者继续完成。 5、接班前发生的问题由交班者负责，交班后发生的问题由接班 者负责。 6、对规定交接班的特殊限药、高值耗材及手术器械、仪器设备 等当面交接清楚并签字。 7、除每天集体交接班外，各班次均需按时交接。接班者应提前 1015min 到科室，清点应接物品，并做好各项登记。 8、交班内容： (1)患者方面：手术科室、患者姓名、年龄、性别、手术时间、 诊断、体位、手术情况、生命体征及输液处是否有外漏外渗情况； 输血量、药物使用情况等应分别交接清楚。 (2)用物交接：备用柜钥匙，仪器设备、器械数量及功能状态。 (3)值班期间发生的特殊情况。 平舆县人民医院手术室 2014 年元月 术前访视制度 1、为了更好的使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前一 天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者 一般资料（姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等） ，收集患 者临床资料（术前诊断、手术名称、各种检验结果；有无特殊感染、 配血情况、过敏史及手术史） 。 2、每天下午各台巡回护士负责该台手术患者的术前访视，了解 患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。 3、做好术前宣教工作：向患者讲解有关的注意事项，如术前禁 食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。 4、介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。 5、介绍手术室环境、手术时注意事项。 6、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介 绍，耐心答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。 注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医 疗制度。 7、访视内容认真记录于术前访视记录单上。 平舆县人民医院手术室 2014 年元月 手术患者交接制度 1、接手术患者时，病房护士与手术室人员在床旁根据病历、腕 带、通知单共同核对并签字，清醒患者参与核对。 2、对昏迷、意识不清、婴幼儿患者等无法陈述自己姓名的患者， 接送者要根据病历、腕带、通知单与家属进行信息核对，确认无误 后签字。 3、全麻患者手术结束后，麻醉医师和巡回护士将患者送至复苏 间交接并签字；其它麻醉方式的手术由护士直接送回病房。 5、患者清醒后，麻醉医师和护理人员共同护送手术患者回病房， 与病房护士交接并签字。 6、全麻术后未清醒、重大手术后呼吸、循环功能不稳定、危重 体弱、高龄、婴幼儿患者实施大手术后，以及其他需要监护的特殊 患者，由手术医师，麻醉医师和护士共同送回病房或 ICU。 平舆县人民医院手术室 2014 年元月 手术体位安置制度 1、安置体位前再次核对手术患者信息及手术部位。 2、根据手术需要配备舒适、充足、便于手术操作的体位衬垫和 体位架。 3、体位安置由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同完成，移动 时动作协调一致，避免拖、拉、拽，防止脱管、体位性低血压等意 外的发生。 4、各类管道妥善固定，便于操作。 5、根据患者手术时间、受压部位、皮肤情况使用抗压软垫和其 它防护措施，避免皮肤压疮，静脉血回流受阻和神经损伤等症状。 6、时间较长的手术，在不妨碍手术的情况下，术中对患者受压 部位进行适当护理，缩短局部受压时间。 7、保护患者隐私，尽量遮盖生殖器、女性乳房、会阴部等部位。 8、注意保暖，摆放体位时，适当调高室温并注意给患者遮盖。 9、巡回护士应在手术护理记录单上记录患者的手术体位，手术 结束后要与病房护士进行交接并检查皮肤情况，确认签字。 平舆县人民医院手术室 2014 年元月 手术室查对制度 1、执行医嘱及各项处置时要严格执行 “三查七对” 。 三查：操作前、操作中、操作后 七对：对姓名、床号、药名、浓度、剂量、时间、方法 2、手术患者严格执行六查十二对： 六查：接患者时查、患者入手术间查、麻醉前查、消毒皮肤前 查、切皮查、关闭体腔前查。 十二对:科别，床号，姓名，性别，年龄，住院号，手术间，手 术名称，手术部位，所带物品药品，药物过敏史及有无特殊感染。 3、核对患者、病历及身份识别腕带，所有信息准确无误。 4、麻醉前、手术开始前，巡回护士、麻醉医师、手术医师认真 核对患者信息及手术部位，准确无误。 5、巡回护士与器械护士在手术开始前、关闭体腔前、后共同查 对所有器械、敷料、针线等数目无误并签字。 6、灭菌器械及一次性无菌物品使用前检查包装、灭菌日期等。 7、术中用药严格执行医嘱，输血时严格执行“三查八对” 。 8、一般情况下不执行口头医嘱，抢救病人时，对医师下达的口 头医嘱复述一遍，确定无误后执行，并在抢救结束后 6h 内补开医嘱。 9、手术标本送检中各个环节严格交接查对，并双方签字。 平舆县人民医院手术室 2014 年元月 手术安全核查制度 1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手 术室护士三方（简称“三方” ） ，分别在麻醉实施前、手术开始前和 患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等进行核查的工作。 2、本制度适用于各级各类手术。 3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的腕带以便核查。 4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持， “三方”共同执 行并逐项填写手术安全核查表 。 5、实施手术安全核查的内容及流程。 （1）麻醉实施前：“三方”按手术安全核查表依次核对 患者身份（姓名、性别、年龄、病案号） 、手术方式、知情同意情 况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准 备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备 血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （2）手术开始前：“三方”共同核查患者身份（姓名、性别、 年龄） 、手术方式、手术部位标识，并确认风险预警等内容。手术物 品准备情况的核查由手术室护士执行，并向手术医师和麻醉医师报 告。 （3）患者离开手术室前：“三方”共同核查患者身份（姓名、 性别、年龄） 、实际手术方式、术中用药、输血的核查，清点手术用 物，确认手术标本，检查皮肤完整性、引流管，确认患者去向等内 容。 （4）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无 误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况 需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 8、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院 患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。 9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安 全核查制度的第一责任人。 10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度 实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 平舆县人民医院手术室 2014 年元月 手术室安全管理制度 1、认真执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的 正常进行，科室定期检查考核。 2、手术器械、敷料清点制度落实并有详细记录。 3、防止患者坠床、烫伤、压伤、撞伤等，器械用物准备齐全， 做好各种意外的抢救准备工作，并有应急预案。 4、加强管理抢救药品，认真执行 “三查七对”和用药制度。 5、各类手术器械、敷料包统一标准，便于核对，防止遗失。 6、正确使用手术室的各种电器设备，遵守操作规程。电器 设备由专人负责，定期检查，发现问题，及时处理。 7、掌握消防安全知识，爱护消防设施，不得移动或搬动做他用， 消防器材专人负责，定期更换，定期检查。 8、易燃易爆物品应安置在通风阴暗处，远离火源。 9、工作人员坚守岗位，及时巡视各手术间，负责氧气、吸引器、 水、电、门窗的安全检查。如发现意外情况，应立即向有关部门汇 报。 9、非值班人员不得进入手术室。 平舆县人民医院手术室 2014 年元月 仪器设备管理制度 1、手术室仪器设备维护与检修实施专业人员负责，根据手术间 专科性质固定放置仪器设备，避免移动损坏仪器设备。 2、使用仪器前，手术室护士须检查仪器设备的功能状态，发现 问题及时请专业人员解决。 3、使用的仪器设备应有厂家提供的有效消毒灭菌方法。 4、仪器设备必须去除外包装、彻底清洁后方可进入手术间，每 次使用前应检查、调试并彻底擦拭清洁或消毒。 5、C 型臂主机及显示器均应在手术间内。 6、显微镜、C 型臂等术中跨越无菌区的设备，跨越无菌区部分 应使用无菌罩，术中污染时应及时清洁消毒并覆以无菌巾。 7、手术间的其它设备均可用 75%酒精或清水擦拭，抹布一用一 消毒。 平舆县人民医院手术室 2014 年元月 手术中物品的管理 1、手术间物品放置规范，无菌物品、非无菌物品固定放置位置。 2、器械包根据专科需求配置包内器械种类，每个器械均应注明 名称及数量，开包必须核查物品数量及完整性。 3、对全科护士进行手术器械规范摆放培训，严格执行物品清点 原则，对新护士、年轻护士加强手术中物品管理技术培训和考核， 培养良好的术中物品清点习惯与管理。 4、术前确保手术间清洁、整齐、地面无杂物，手术患者之间不 交叉使用可更换的物品。 5、器械护士提前刷手，以便有足够时间进行物品清点及检查器 械的完整性，整理器械台时，按次序清点器械、针、纱布等手术物 品，有问题或疑有问题的器械不能用于手术中。 6、巡回护士合理安排时间配合器械护士完成物品清点工作。 7、手术中必须使用具显影质的物品；易发生丢失的物品如缝针 等放置在固定位置，术中使用过的物品统一放置在指定的污物袋内。 8、任何人不得擅自带出或带入手术台上的物品，如为必需带出， 巡回护士应及时清点核对，并做好记录。 9、手术中物品清点不清时，不得关闭体腔。台上、台下共同认 真查找，并及时向上级汇报，必要时通知放射科拍片，保持患者麻 醉状态，等待拍片结果。填写特殊事件登记本，详细记录查找经过、 结果，手术医生签字，记录单留科备案。 10、术中使用的特殊细小物品，使用前、后要认真清点、检查、 核对，规范放置。用后及时与巡回护士清点核对。 平舆县人民医院手术室 2014 年元月 手术安全用药管理制度 1、手术使用的药品应按温度、湿度要求存在相应的环境中。 2、药品实施专人管理，每周检查登记，护士长每月监督检查， 发现问题及时汇报和处理。 3、特殊药品如：高浓度、高值及毒麻等药品，标示醒目，上柜 上锁管理，每班交接并登记。 4、急救药品，基数管理，每日检查、补充并登记。 5、术中常规用药。见医嘱后执行。抢救用药，口头医嘱时，必 须复诵一次，正确后方可执行。并将使用的药名、剂量等记录下来， 6 小时内督促医生补记医嘱。 平舆县人民医院手术室 2014 年元月 围手术期抗生素使用管理 1、手术室护士应用抗菌药物必须在查看抗菌药物皮试结果后严 格遵医嘱执行。 2、抗菌药物的常规预防应用，时间不应超过 24 小时。 3、清洁手术宜在术前 0.5-2 小时给药，或麻醉开始时给药，如 果手术时间3 小时，或失血量1500ml，可在术中给予第 2 剂， 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 4 小时， 总的预防用药时间不超过 24 小时，特殊情况可延长至 48 小时。 4、如需在有静脉通路的肢体近心端用止血带，预防用抗菌药物 应在止血带充气之前输注完毕。 5、剖宫产手术抗菌药物初始剂量应在脐带夹闭后立即给予。 平舆县人民医院手术室 2014 年元月 手术室防止坠床、跌倒事件管理制度 1、使用手术床及手术转运床前必须检查所有部件，保证配件齐 全、功能完善、操作灵活。 2、手术患者出入手术室必须使用手术转运床。 3、手术室工作人员必须熟练掌握手术床及转运床的使用方法。 4、手术床始终保持锁定状态，特殊情况需移动手术床时，移动 后立即锁定。 5、手术患者移床时，首先锁定转运手术床，然后试推手术转运 床，确定已锁定，方可搀扶患者移床，协助患者平躺于床的正中。 6、患者上手术床后立即妥善约束，术中经常检查患者体位及约 束状况，术后床旁守护患者至安全移至手术转运床。 7、患者移至手术转运床后，立即升起两侧护栏，特殊患者（如 小儿、神志不清、有精神异常病史、术后患者等）需使用约束带约 束。 8、转运患者过程中，保持匀速缓慢推行。手术医生、麻醉师、 手术室护士均应面向患者，观察患者反应。 平舆县人民医院手术室 2014 年元月 手术患手术患者识别标识制度 为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部 位出现识别差错。特制定本制度。请相关科室与人员依照执行。 1、手术病人术前必须做好识别标识。术前由手术医师用甲紫 （龙胆紫）在手术部位进行体表标识，以 “+”号作为识别标识； 主动邀请患者及家属参与对手术患者及手术部位共同确认。 2、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面 部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。 3、 对于不便在体表作手术部位识别标识的患者，则在手术患 者左腕加一红色腕带，并于该腕带上注明患者姓名、性别、临床诊 断和手术名称。 4、临床医生在医疗活动中要严格执行术前讨论制度及手 术过程管理规范。 5、手术室工作人员在接患者时依据手术通知单和病历，与病房 护士及患者或家属三方核对，再次确认手术患者及手术部位标识。 6、手术医生、麻醉师、手术室护士在麻醉开始前和手术开始 前，严格按照手术安全核查制度进行三方核对，特别是涉及侧别和 相邻的部位，再次确认手术患者及手术部位体表标识。经反复核对 后，方可开始麻醉、手术。术后患者离开手术室前再次核查实际手 术方式是否与手术患者及部位相符。切实做到手术麻醉实施前、手 术开始前、患者离开手术室前“三确认” 。 平舆县人民医院手术室 2014 年元月 严防差错事故制度 1、接患者时，根据手术申请单、患者腕带和病历查对患者床号、 住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位及标示。 巡回护士、手术医生、麻醉师严格执行三方核查制度，并认真做好 核对单的填写及签名。 2、术中用药做到三查七对，手术中急救或特殊情况下可执行医 生口头医嘱，执行时必须复述一遍，用过的空药瓶及其他物品与手 术完毕后再丢弃，以备查对。计划用药和血制品，严格按医嘱执行。 3、输血前须经二人核对无误后方可执行，空血袋冰箱保存 24 小时，以备必要时送检。 4、手术前、关体腔前、关体腔后认真查对手术物品，并详细记 录，术中添加物品及时记录。 5、手术使用的一切无菌物品需查对灭菌效果，合格后方可使用。 6、手术中需使用特殊仪器时严格按操作规范使用，妥善保管。 7、严格执行手术室消毒隔离制度，防止交叉感染。 8、手术取下的标本，要认真核对登记并及时送检。 9、备好各种急救药品及一切抢救物品（氧气、吸引器、除颤器、 电灼器等） ，必须做到定位放置，专人负责，定期检查，保持完好状 态，随时投入抢救。 10、手术未结束，洗手护士严禁离开手术台，无论何种手术， 洗手护士都不得中途替换。 11、婴幼儿、全麻手术后，神志不清、有精神异常等患者，必 须使用约束带约束，防止发生坠床。 平舆县人民医院手术室 2014 年元月 输血管理制度 1、 输 血 前 由 两 名 医 护 人 员 核 对 交 叉 配 血 报 告 单 及 血 袋 标 签 各 项 内 容 ， 检 查 血 袋 有 无 破 损 渗 漏 ， 血 液 颜 色 是 否 正 常 。 准 确 无 误 方 可 输 血 。 2、 输 血 时 ， 由 两 名 医 护 人 员 共 同 核 对 患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 病 案 号 、 科 别 、 床 号 、 输 血 同 意 书 、 血 型 等 ， 确 认 与 配 血 报 告 相 符 ， 再 次 核 对 血 液 后 ， 用 符 合 标 准 的 输 血 器 进 行 输 血 。 3、 取 回 的 血 应 尽 快 输 用 ， 不 得 自 行 贮 血 。 输 用 前 将 血 袋 内 的 成 份 轻 轻 混 匀 ， 避 免 剧 烈 震 荡 。 血 液 内 不 得 加 入 其 他 药 物 ， 如 需 稀 释 只 许 用 静 脉 注 射 生 理 盐 水 。 4、 输 血 前 后 用 静 脉 注 射 生 理 盐 水 冲 洗 输 血 管 。 连 续 输 用 不 同 供 血 者 的 血 液 时 ， 前 一 段 血 输 尽 后 ， 用 静 脉 注 射 生 理 盐 水 冲 洗 输 血 器 ， 再 接 下 一 代 血 继 续 输 注 。 5、 输 血 过 程 中 应 先 慢 后 快 ， 再 根 据 病 情 和 年 龄 调 整 输 注 速 度 ， 并 严 密 观 察 受 血 者 有 无 输 血 不 良 反 应 ， 如 出 现 异 常 情 况 应 及 时 处 理 。 （ 1） 减 慢 或 停 止 输 血 ， 用 静 脉 注 射 生 理 盐 水 维 护 静 脉 通 路 ； （ 2） 立 即 通 知 值 班 医 师 和 输 血 科 （ 血 库 ） 值 班 人 员 ， 及 时 检 查 、 治 疗 和 抢 救 ， 并 查 找 原 因 ， 做 好 记 录 。 6、 凝 为 溶 血 性 或 细 菌 污 染 性 输 血 反 应 ， 应 立 即 停 止 输 血 ， 及 时 报 告 上 级 医 师 ， 在 积 极 治 疗 抢 救 的 同 时 ， 做 以 下 核 对 检 查 ： （ 1） 核 对 用 血 申 请 单 、 血 袋 标 签 、 交 叉 输 血 试 验 记 录 （ 2） 核 对 受 血 者 及 供 血 者 A 血 型 、 Rh(D)血 型 。 用 保 存 于 冰 箱 中 的 受 血 者 与 供 血 者 血 样 、 血 袋 中 血 样 重 测 ABO 血 型 、 Rh（ D） 血 型 、 不 规 则 抗 体 筛 选 及 交 叉 配 血 试 验 （ 包 括 盐 水 相 和 非 盐 水 相 试 验 ） 。 （ 3） 立 即 抽 取 受 血 者 血 液 加 肝 素 抗 凝 剂 ， 分 离 血 浆 ， 观 察 血 浆 颜 色 ， 测 定 血 浆 游 离 血 红 蛋 白 含 量 。 （ 4） 立 即 抽 取 受 血 者 血 液 ， 检 测 血 清 胆 红 素 含 量 、 血 浆 游 离 血 红 蛋 白 含 量 、 血 浆 结 合 珠 蛋 白 测 定 、 直 接 抗 人 球 蛋 白 试 验 并 检 测 相 关 抗 体 ， 效 价 ， 如 发 现 特 殊 抗 体 ， 应 作 进 一 步 鉴 定 ； （ 5） 如 怀 疑 细 菌 污 染 输 血 反 应 ， 抽 取 血 袋 中 血 液 做 细 菌 检 验 ； （ 6） 尽 早 监 测 血 常 规 、 尿 常 规 及 尿 血 红 蛋 白 ； （ 7） 必 要 时 ， 溶 血 反 应 发 生 后 5-7 小 时 测 血 清 胆 红 素 含 量 。 7、 输 血 完 毕 后 ， 医 护 人 员 将 输 血 记 录 单 （ 交 叉 配 血 报 告 单 ） 贴 在 病 历 中 ， 并 将 血 袋 送 回 输 血 科 （ 血 库 ） ， 至 少 冷 藏 保 存 24小 时 。 平舆县人民医院手术室 2014 年元月 者压疮管理制度 1、术前探视患者，对术中有可能出现压疮的高危人群包括高龄、 糖尿病、恶液质、长期卧床患者等做出评估，制定预防措施。 2、入手术室后，巡回护士检查其全身皮肤情况并记录。 3、保持手术床平整清洁，局部皮肤清洁干燥，防止皮肤损伤。 4、按手术要求摆放手术体位，用约束带固定病人松紧适宜。 5、时间长的手术，除用体位垫保护外，在手术许可的情况下， 定时托起受压部位并按摩。 6、对可能出现压疮的部位，采取保护措施减轻受压部位压力； 有压疮的部位用抗压体位垫保护，避免进一步加重。 7、术后巡回护士再次检查全身皮肤情况，与病房护士交接并签 名。 平舆县人民医院手术室 2014 年元月 手术室无菌操作制度 1、无菌区只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应 视为污染。 2、无菌手术衣只有胸部以下，腰部以上的前缘和袖子视为无菌。 3、无菌台只有台面高度视为无菌，且保持台面干燥。 4、刷手人员只能接触无菌物品和无菌区，非刷手人员只能接触 非无菌物品和非无菌区。 5、非刷手人员应避免进入无菌区，刷手人员应避免依靠无菌区， 且应面向无菌区。 6、布置无菌区时间应接近手术开始时间。 7、打开无菌包或容器时，应注意有效日期、灭菌是否合格，且 注意包布是否潮湿、破损。 8、台下向台上传递无菌物品时不应跨越无菌区。 9、手术时，手术人员更换位置时，应保持背靠背旋转的原则。 10、术中无菌操作范围，本人胸部至无菌台面或手术床两侧边 缘以上。 11、无菌单覆盖范围：病人两侧下垂不少于 30cm，距地面不少 于 20cm。 平舆县人民医院手术室 2014 年元月 手术物品清点制度 1、手术开始前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料及 消毒用纱布彻底清理，于手术开始前全部送出手术间。 2、清点物品前，器械护士应对所有器械敷料做到全面整理，定 位放置，与巡回护士共同逐项唱点器械、敷料等物品数目，巡回护 士将数字准确及时记录在手术护理记录单上，术中临时添加的器械 或敷料，应及时补记；关闭体腔或深部创口前，巡回护士、器械护 士必须清点手术护理记录单上的所有物品，并与术前登记的数字核 对无误；缝合至皮下时，再清点。清点完毕，器械护士核对登记数 字准确后方能确立。 3、使用显影的纱布纱垫。深部手术填入纱布、纱垫或留置止血 钳时，术者应及时报告助手或器械护士，防止遗漏。 4、创口内填入的纱布、纱垫应将其种类、数量记录于手术护理 记录单上，术毕手术医师再将其记录于手术记录内，取出时应于记 录单数目相符。 5、凡手术台上掉落的器械、敷料及缝针等物品，均应及时捡起 放置在固定位置，未经巡回护士允许，任何人不得拿出室外。 6、麻醉医师和其他人员不可向器械护士要纱布、纱垫等物品作 它用，以免混淆，麻醉用纱布与手术用纱布区分开。 7、器械和巡回护士在手术的始终，均要观察手术间的情况，防 止清点物品的流动，以保证数字清点的准确性。 8、凡进修、新护士单独洗手时，巡回护士负责监督查对，出现 误差时负主要责任。 9、术中巡回护士交班要与器械护士核实增加登记的数字，术中 器械护士交班双方要清点手术台上用物，做到数量相符。 10、清点完毕，巡回护士与器械护士核对登记数字无误后告知 医师，方可关闭伤口。 11、巡回和洗手护士清点手术物品时，必须做到亲眼所见，亲 自核实，数目相符，并记录在手术护理记录单上。 平舆县人民医院手术室 2014 年元月 手术室抢救工作制度 1、在手术室护士长的监督、指导下设立专人管理抢救车，了解 当日危重，大手术患者的病情，做到心中有数。 2、定期对手术室人员进行培训，提高抢救意识和抢救水平，抢 救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。 3、各种急救药品、器材及物品做到“五定”：定数量品种、定 点安置、定专人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修，不准随意挪 用或外借，使其处于备用状态，无菌物品必须注明灭菌日期，保证 在有效期内。 4、护士紧密配合医师参加抢救。 5、密切观察病情变化，保持呼吸道和各种管道通畅，准确及时 填写危重患者护理记录单，记录时间精确，内容完整。 6、在抢救患者过程中，正确执行医嘱。在执行口头医嘱时，必 须复述一遍，两人核对后方可执行，保留安瓿。 7、烦躁、昏迷及神志不清者，加床挡和采取保护性约束，确保 患者安全。 8、每日核对抢救物品，班班交接，做到账目相符。抢救完毕应 及时清理，消毒物品，消耗部分及时补充，放回原处，以备再用。 平舆县人民医院手术室 2014 年元月 手术室护理文书书写制度 1、描述要客观、真实、准确、完整、及时。 2、手术护理记录单均应用黑色签字笔填写，书写文字工整，字 迹清晰，表述准确。书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错 字上，并签全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 迹。 3、眉栏项目填写完整，不空项。 4、物品清点及时登记在手术护理记录单上，术前清点登记数字， 术中添加物品在相应栏目内用“+数字”表示，术后清点数字无误后 用“”表示。 5、术中输血，由核对者和输血者共同在输血单、临时医嘱单、 输血登记本上签字。 6、手术安全核查表按要求核对后认真填写并签字。 7、手术结束后，护理文书填写完整，随病历共同存档。 平舆县人民医院手术室 2014 年元月 手术标本管理制度 1、器械护士负责手术台上标本保存，术中切下的病理标本，由 器械护士在手术结束后交手术医师，并在护理记录单相应栏目内签 字，防止标本丢失或弄错。 2、手术医师负责填写病理单上各项内容，标本来源应与器械护 士核对后填写。 3、未经主管医师和器械护士同意任何人不得将病理标本取走， 如有特殊原因须在护理记录单“标本处理者”栏签全名。 4、巡回护士将常规标本放入标本袋内，注明科室、患者姓名、 手术医师姓名、住院标本名称及采取部位，送往标本间。 5、常规标本应保存于 10 %福尔马林保存液中，放于标本间。 6、手术常规病理由手术室专人负责运送，液体标本装入固定容 器内，固体标本装入合适的标本袋内，送前认真核对后运至病理科。 手术室人员与病理科的接收人员共同清点核对并签字. 7、术中送冰冻病理，巡回护士与主管医师、器械护士核对病理 来源后，将病理标本及填好的病理单交与指定人员立即送病理科。 8、各种病理结果传递正确，不能通过电话传递，病理诊断报告 以正式文字报告为准。 9、所有病理送检单、病理结果报告单、标本盛放容器标签以及 标本登记本，都必须字迹工整、项目齐全、查对无误。 平舆县人民医院手术室 2013 年元月 手术室护士长职责 1、在护理部的领导下，负责本科室的行政业务管理，制定有关 的规章制度、工作计划并组织实施。保持手术室整洁、规范、肃静。 2、根据手术室任务和护理工作的特点，对护理人员进行合理分 工、严密组织和科学排班，保证各项工作协调运转，保证各种手术 配合默契、成功。培养护士有连续工作的毅力和一丝不苟的精神。 3、检查、督促各级人员严守职业道德规范，严格执行各项规章 制度和无菌技术操作规程。 4、检查督促查对制度、交接班制度与急诊手术备用品的落实， 严防差错事故，提高应急能力。 5、负责组织业务学习及新技术、新手术用品的应用。 6、督促检查消毒监测工作，定期进行空气、器械和手的细菌培 养，监测消毒灭菌效果。 7、负责手术室的器材、敷料、高值消耗等物品的计划、请领工 作，随时检查急诊手术用品的准备情况，保证及时供应。 8、组织护理人员积极开展新技术、新业务，提高护理质量。 9、及时掌握本科护理人员的思想、工作、学习情况，协调好与 各科室及科内医护人员的关系。 10、督促手术标本的保留和及时送检。负责督查规范、合理收 费。 11、负责接待参观事宜。 平舆县人民医院手术室 2013 年元月 手术室主管护师职责 1、在护士长的领导下进行工作，发挥业务、教学上的主导作用。 2、负责督促、检查本科室护理工作质量，及时发现存在的问题，提 出解决办法，把好手术、护理质量关。 3、解决本科室护理业务上的疑难问题，参加研究和制订重大手术和 新手术护理配合和操作规程。 4、协助护士长组织新业务、新技术的学习和研讨。 5、拟定本科室护师（士）在职业务培训计划，并编写教材和讲授有 关的课程。 6、负责进修人员的带教和护理专业学生的临床实习并进行出科鉴定， 组织小讲课。 7、拟定本科室护理科研计划并组织实施，指导本科室护师（士）开 展科研工作，写出具有一定水平的护理论文和科研工作总结。 平舆县人民医院手术室 2013 年元月 手术室护师职责 1、在护士长领导和主管护师指导下进行工作。 2、参加临床护理实践，熟悉专科护理理论，掌握操作技术，按照分 工圆满完成担负的各项工作任务。 3、担任专科手术配合组长，负责该组的行政，业务，协调，供应和 改进工作，不断提高手术配合质量。 4、参与护理技术管理和安全管理工作，严格落实无菌技术操作和查 对制度，预防事故，差错和医院的发生。 5、担任进修，实习护士带教任务。指导护理员进行手术间的清洁， 整理工作。 6、担任新业务，新技术的手术配合，参与科研工作，撰写护理论文 或经验总结。 7、参加手术室值班。 平舆县人民医院手术室 2013 年元月 手术室护士职责 1、进人手术室应穿好工作服、手术衣、戴口罩、帽子、无长指甲。 2、工作认真负责，做好术前患者访视。对拟行手术患者应认真查对 科别、姓名、床号、诊断、年龄、手术名称及部位、麻醉方式、手 术医师等，杜绝差错。 3、按手术要求摆好患者体位，保护受压皮肤，充分暴露术野，做好 术前各项准备。 4、配合医师手术主动、及时，在手术间不谈论与手术无关事项，坚 守工作岗位，关闭手机。 5、认真履行职责，严格执行手术室查对制度、输血制度、消毒灭菌 隔离制度等。 6、严格执行手术前、关闭体腔前及关闭体腔后对器械、敷料的清点 制度。洗手护士配合主动准确，术后将器械等物品彻底清理。巡回 护士术前准备齐全，术中观察及时，术后整理彻底。 7、每日进行手术间空气消毒，每月空气细菌培养，保持手术室清洁， 整齐、安静、安全。 8、手术器械及辅助用物准备齐全、适用、保持性能良好。 9、掌握手术室应急预案操作程序。 平舆县人民医院手术室 2013 年元月 手术室护士职责(N1 级护士) 1.在手术室护士长的领导下进行工作。 2、服从护士长分工和调配，担当洗手护士及巡回护士工作，并 负责手术间物品的准备及整理工作。 3、严格执行手术室的各项规章制度和技术操作规程，检查指导 进入手术室人员的无菌操作。 4、主动、及时、准确的配合手术及参加抢救工作。 5、严格执行查对制度，缝合前要认真清点器械、敷料，做好 “双登” “双签”记录。 6、认真执行消毒隔离制度，保持手术室整洁、肃静。加强患者 安全管理。 7、正确、详细填写手术护理文书。 平舆县人民医院手术室 2013 年元月 手术室护士职责（N2 级护士） 1.在护土长领导下及本科主管护师指导下进行工作。 2.参加护理临床实践，指导护士正确执行各项护理技术操作规 程，发现问题及时解决。 3.参与危重、疑难患者的护理工作难度较大的护理技术操作。 带领护士完成新业务、新技术的临床实践。 4.参加护理人员在职业务学习，掌握新的业务知识和技术操作， 不断提高业务、技术水平，参与科研工作，写出护理论文或经验总 结。 5.指导卫生员做好清洁卫生、消毒工作。 平舆县人民医院手术室 2013 年元月 手术室护士职责（N3 级护士） 1、在科主任、护士长指导下进行工作。 2、负责完成担负的各项护理工作，承担难度较大的护理技术操 作，解决护理疑难问题，协助护士长进行护理管理。 3、担任重