心肺复苏后亚低温治疗中寒战的研究进展

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 心肺复苏后亚低温治疗中寒战的研 究进展 【摘要】对心肺复苏后患者亚低 温治疗期间寒战的原因和控制进展进行 阐述。虽然目前尚缺乏亚低温治疗期间 寒战控制的最佳方案，但可指出寒战的 控制及预防是涉及多环节的综合性治疗 技术，只有将正确的防治方法才可有效 地防止亚低温期间寒战发生，使低温治 疗顺利进行，确保亚低温治疗效果，提 高患者生存率。 中国论文网 /1/view-13036952.htm 【关键词】心肺复苏；亚低温治 疗；寒战 【中图分类号】R473 【文献标 识码】A 【文章编号 】2095- -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 6851（2017）12-00-01 亚低温治疗使患者体温维持在一 定的低温范围内，减慢脑代谢，减少脑 的氧耗，使氧自由基和兴奋性氨基酸减 少，抑制脑细胞凋亡1-2，是心肺复苏 后脑复苏的有效治疗手段。但同时亚低 温亦会引起患者寒战、心率失常、血流 动力学障碍、电解质紊乱等一系列副作 用，其中临床最具挑战性、对治疗过程 影响最大的即为寒战，发生率为 64%3。 寒战是机体通过骨骼肌收缩而产热的过 程，是对低体温的代偿反应。寒战可使 机体基础代谢率明显升高，耗氧量增加， 加重心肺负荷，阻碍低温的诱导和维持， 最终影响亚低温的治疗效果及患者预后。 能否有效消除寒战或减轻寒战引起的不 良反应，成为影低温疗效的关键。本文 就心肺复苏后亚低温治疗期间寒战的研 究进展做一综述。 1 寒战的原因 诱发心肺复苏后亚低温治疗中寒 战的危险因素有很多，迄今尚不能肯定 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 哪一种为确切因素，但以下因素都可能 与心肺复苏后亚低温治疗中寒战存在着 一定程度的关系。 1.1 生理因素：目前心肺复苏后 亚低温治疗的目标温度控制在 32- 36之间并且至少 24 小时，而该项治 疗期间产生寒战的原因即是机体对温度 下降的一种生理性反应。正常的体温调 节性寒战是一种长效防御性反应，在行 为调节和动静脉分流血管最强收缩都无 法维持深部温度时才会出现4。 Sessler5等研究表明，引起人体血管收 缩和寒战的温度阈值分别为 36.5，35.5 ，当人体温度低于这些阈值时，则会 激活人体的自我平衡机制，引起血管收 缩和寒战。寒战亦与降温速度、深度及 患者年龄、性别相关.降温速度越快，目 标温度越低，越易诱发寒战。随着年龄 的增加，患者的正常体温调节机制会逐 步退化，所以相较于老年患者，青壮年 患者更易出现寒战。女性的寒战阈值比 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 男性的要稍高，相差范围在 0.5以内 6，因此男性患者在低温治疗期间更易 发生寒战。 1.2 治疗因素：目前临床上亚低 温最常用的两种降温方法为体表降温和 血管内热交换降温。体表降温法通过冰 毯，具有非侵入性的优点，而血管内热 交换降温则是通过具有降温冷却作用的 体外机及能插入机体下腔静脉的热交换 导管，直接降低患者核心温度，具有诱 导过程快、温度维持精确和速度易控制 等特点。两种降温方法均可引起寒战， 但在寒战的预防和控制上血管内热交换 降温明显优于体表降温7。因为人体的 温度感受器多分布于皮下，体表降温对 他们的刺激较明显8。大量的临床研究 已证实了血管内降温技术的有效性及安 全性，部分国家和地区已经将其作为心 脏骤停复苏术后患者的标准治疗方案9。 目前临床上多采用两种方法相结合的降 温方法。 1.3 其他因素：室温温度低于 21 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 时，一般病人有体温降低； 室温在 21 24 时，70% 病人可保持体温 正常； 室温在 24 26 时，大多数 病人能维持体温稳定10 。保持良好的 室温是避免寒战不可忽视的因素。 2 寒战的控制 目前寒战可以通过以下几种方法 进行控制，即监测、治疗。虽可在不同 程度上控制寒战的发生，但多局限在小 样本探索阶段，仍需更多的大样本临床 随机对照实验来进一说明和验证11 2.1 监测 2.1.1 主观方法 主观方法即在护 理记录上描述患者寒战发生的时间、状 态以及持续情况。国外学者多建议应用 Neeraj 博士的床边寒战评估量表，该评 估量表简单易懂，便于操作，Mary 等 在一则个案分析中将该量表也用于高热 时出现寒战的评估12 ，在内刘淑 玲等8经 Neeraj 博士授权翻译成中文 版，分无、轻度、中度、重度 4 级，级 别越高寒战越严重，机体相应的氧耗量、 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 二氧化碳排放、代谢指数、静息能量消 耗也越大，利用该量表可增加临床病人 寒战评估的准确性13 。无，0 分，触 摸病人咬肌、颈部或胸壁没有寒战；轻 度，1 分，寒战只局限在颈部和（或） 胸廓；中度，2 分，周围肢体或胸部寒 战；重度，3 分，不可控制的全身寒战。 此量表分 0 3 级，级别越高寒战越 严重，机体相应的氧耗量、二氧化碳排 放、代谢指数，静息能量消耗也越大， 可增加临床患者寒战评估的准确性，床 旁寒战评估量表 简单、可靠、可重复 性强、信度高在国外已广泛应用于低温 治疗期间寒战的评价。根据评估结果和 治疗医师共同确定合理有效的药物和非 药物干预措施实施干预，及时记录干预 效果及患者反应以便指导一步治疗护理。 近几年在国内也得到了广泛应用，并成 为临床上寒战的主要评估工具。 2.1.2 客观方法 客观方法为监测 寒战的发作和严重程度，包括观察患者 四肢皮肤毛孔变化与竖毛情况（即患者 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 四肢皮肤上毛发的竖立情况） ；护理人 员触摸患者的下颌区以及颈部区域，触 觉可以感受到细小震颤；肉眼可见患者 肢体寒战发作，以及仪器床边测量得到 患者肌肉活动的信号，如肌电图14。 王涛10等认为数字化的肌电图值似乎 能更直观、具体地对寒战及其程度进行 分级描述，并通过研究结果显示，不同 级别寒战之间所对应的肌电图值具有明 显差异，且随着寒战级别的加重，其所 对应的肌电图值也随之加大。发生寒战 的肌肉在肌电图上会表现出一簇一簇的 高波幅群放电，这是不同肌纤维的动作 电位同步化的结果15 。肌电图值可以 通过峰值至峰值、积分平均或平方根 （RMS）等方式将肌电图的模拟信号转 变为数字信号。由于肌电图的测量不仅 需要专业的仪器和需要专业人员分析数 据，而且与实验室和门诊不同，在重症 监护室中对患者进行连续的肌电图测量 并不可行。因此，在临床护理实践中更 倾向于使用床边寒战评估量表。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 2.2 治疗 2.2.1 药物治疗 为了减少血管收缩，降低寒战阈 值，保证亚低温的顺利实施，目前已进 行了大量的实验以寻找有效的药物，但 对于最佳药物的选择、用法、用量及禁 忌证等方面，尚未有较统一规定。目前， 常用的抗寒战药物有，镇痛类：哌替 啶（阿片受体激动剂） ，通过兴奋中枢 神经系统的 和 吗啡受体、激动 2- 肾上腺素能受体、拮抗 M 受体以及抑 制 5-HT 和去甲肾上腺素再摄取等多种 调节作用减轻或消除寒战，当与丁螺环 酮或右美托咪定联合应用时其抗寒战的 作用增强，可将寒战阈值降至（33.4 0.7） 。镇静催眠类：通过镇静、催 眠作用，减轻寒战不适。研究表明，如 果动物降温时没有镇静以消除寒战，那 么亚低温的神经保护作用可能部分或全 部丧失。咪达唑仑或得普利麻可使寒战 阈值下降 0.7。神经肌肉阻滞剂： -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 如维库溴铵。美国有大约 1/4 的 ICU 选择使用芬太尼或吗啡，其余大多数的 ICU 常规使用神经肌肉阻滞剂，同加用 适当的镇痛、镇静剂16 。硫酸镁： 有研究认为镁离子是一种天然的钙离子 拮抗剂和 NMDA 受体的非竞争性拮抗 剂，能够引起外周血管舒张，促进皮肤 血流，故能减少寒战的发生。目前，最 有效的抗寒战方法是哌替啶联合丁螺环 酮和（或）镇静催眠剂，当寒战控制仍 不理想时，加用神肌肉阻滞剂 13， 给药时机尚无明确标准。 2.2.2 物理治疗 物理治疗是通过控制体表温度来 干预患者寒战的，因为体表温度及核心 温度与寒战阈值有密切关系，其中体表 温度起到 20%的作用17。Sweney 等 18利用局部手部加温法有效地抑制了 8 例低温治疗患者全身寒战的发生，其 建议将手部加温和脸部加温结合使用， 以取得更好的效果。近年来的研究发现 19，给予患者整体的主动保 温方式效 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 果相较于原有的被动保温方式在减少重 症脑损伤患者血 管内热交换低温治疗 期间寒战 的 效 果 更 佳。Badjatia 等 20对 50 例重症脑损伤患者低温治疗 期间，利用空气循环毛毯体表反相加温 对患者寒战及 机 体 新 陈 代 谢 的 影 响 ，显 示 机 体 在 能 量 消耗、 氧气消耗、二氧化碳排放以及镇静剂的 应用都比对照组减少，此方法能 有 效 控 制 寒 战 的 发生，改善新陈代谢。 其建议将空气循环毛毯设置在 40 43最为有效。刘淑玲8对 49 例重症 脑损伤患者行血管内热交换低温治疗期 间分别使用了普通被盖与 36.5的恒温 保温毛毯，与对照组相比可减少寒战的 发生与抗寒战药物的应用剂量，且维持 温度的稳定性更高。Kimberger 等21 利用 41的水循环毛毯和 43的空气 加热装置对低温治疗患者进行寒战的干 预，研究显示其能有效将寒战阈值减低 至 34以下，患者体表温度可维持在 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 35.8左