定期检测问卷-基线2014.3.4

附录 4 定期检测人群健康状况调查表（基线） A、调查基本情况 A01 调查地点： A02 调查时间： 年 月 日 A03 调查对象编号： A04 调查对象生日： 年 月 日 A 0 5 样 本 来 源： 酒 吧 / 歌 舞 厅 / 茶 室 / 会 所 浴 池 / 桑 拿 / 足 疗 / 按 摩 公园/公厕/草地 网络招募 其它(请注明) 您好！我们是疾控中心的工作人员，现在对您开展一项有关您个人健康的问卷调查。本调查主 要了解您对艾滋病的认识以及有关行为和疾病感染的一些情况，用于制定和改进艾滋病健康教育和行为 干预工作的策略和措施，同时我们也会为您提供一些针对性的指导和咨询。 我们承诺：调查结果仅为改进工作所用，所有数据信息将严格保密。您的真实回答对我们的调查非 常重要，感谢您的理解和支持。 B、一般情况 B01 年龄 （周岁） B02 与异性的婚姻状况 未婚 在婚 同居 离异或丧偶 B 0 3 户 籍 所 在 地 本 省 外 省 外 籍 ( 跳 至 B 0 5) B04 民族 族 B 0 5 在 本 地 居 住 时 间 3 个 月 3 6 个 月 7 1 2 个 月 1 年以上2 年 2 年以上 B06 文化程度 文盲 小学 初中 高中或中专 大专及以上 B 0 7 职 业 学 生 教 师 商 业 服 务 医 务 人 员 工 人 农 民 干部职员 家务及待业 其它（请注明） B08 平均月收入 元 B09 您认为您的性取向是？ 同性恋 双性恋 异性恋 不确定 C、知识、态度与心理 C01 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗？ 能 不能 不知道 C02 蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？ 会 不会 不知道 C03 与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗 会 不会 不知道 C04 输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？ 会 不会 不知道 C05 与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？ 可能 不可能 不知道 C06 感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？可能 不可能 不知道 C07 正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗？ 可以 不可以 不知道 C08 只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗？ 可以 不可以 不知道 C09 口交会传播艾滋病吗？ 可能 不可能 不知道？ C10 得了性病更容易感染艾滋病？ 可能 不可能 不知道？ C11 肛门性交被插入一方较插入方更容易感染艾滋病？ 可能 不可能 不知道 C 1 2 您 认 为 当 前 男 男 性 行 为 人 群 艾 滋 病 流 行 严 重 吗？ 很严重 比较严重 一般 不严重 不知道 C13 您感觉圈内（同志）文化崇尚/鼓励同性性行为坚持使用安全套吗？ 崇尚/鼓励是主流 崇尚/鼓励不是主流 圈内不太关注这个问题 C 1 4 您 认 为 您 有 可 能 感 染 艾 滋 病 吗？ 可能性很大 可能性较大 有可能 可能性较小 不可能 C 1 5 您 认 为 您 有 可 能 感 染 性 病 吗？ 可能性很大 可能性较大 有可能 可能性较小 不可能 C 1 6 您 会 为 您 的 性 取 向 感 到 苦 恼 吗？ 很 苦 恼 比 较 苦 恼 没 什 么 苦 恼 一 点 不 苦 恼 C 1 7 您 有 向 以 下 身 边 的 圈 外 人 说 明 / 透 露 自 己 的 性 取 向 吗？ （ 可 多 选） 家人 同事/同学 亲戚 朋友 其它（请注明） 没有向任何人透露 C18 当您在同志圈里遇到困难的时候，您会向圈外的哪些人求助？（可多选） 家人 同事/同学 亲戚 朋友 其它（请注明） 没有向圈外人求助 C19 近一周来，您经常觉得忧郁吗？程度如何？（如表现为：高兴不起来，无愉快感，精力下降，易疲 劳，对工作、娱乐、性生活等兴趣下降或丧失，觉得生活没意思，孤独感，易哭，觉得自己无用、经常 自责等） （选一项） 没有 很轻 较轻 较重 极重 C20 近一周来，您经常觉得焦虑吗？程度如何？（如表现为：无故或为一些小事担心，紧张不安，心里 不踏实，坐立不安，害怕，或心慌气促，出汗，肌肉跳痛等） （选一项） 极重 较重 较轻 很轻 没有 C 2 1 近 一 周 来， 您 是 否 觉 得 情 绪 易 波 动， 如 急 躁， 易 发 脾 气， 易 伤 感 等 （ 选 一 项） 没有 很轻 较轻 很轻 没有 C22 近一周来，您是否心情很平淡，对喜、怒、哀、乐的事情没有什么情绪反应，觉得无所谓？（选一 项） 总是这样 多数时候如此 有时如此 很少如此 从不这样 C 2 3 近 一 周 来， 您 觉 得 精 神 负 担 重， 总 有 一 种 紧 张 感， 或 沉 重 的 压 力 感 吗？ （ 选 一 项） 没有 很少 较少 较多 很多 C 2 4 您 对 近 一 周 来 的 精 神 紧 张 程 度： （ 选 一 项） 很不满意 不大满意 过得去 比较满意 非常满意 C25 近一周来您是是否为了调整您的心理状态（如烦恼、紧张、抑郁等等）而使用某些物质（如吸烟、 饮酒、服药等）？ 绝无 偶有 有时有 常有 天天如此 C26 近一周来您是否使用过以下物质？ 冰毒 摇头丸 K 粉 麻古 其它（新型毒品） 无 D、非商业性同性性行为（指没有金钱或物质交易的性行为，包括与固定性伴及临时性伴发生的性行为） D 0 1 最 近 三 个 月， 您 与 同 性 性 伴 （ 非 商 业 性） 发 生 过 肛 交 性 行 为 吗？ 是 否 ( 跳 至 E 0 1) D02 最近三个月，您与 位同性性伴（非商业性）发生过肛交性行为？ D03 最近三个月，您最近一次与同性固定性伴发生肛交性行为时使用安全套了吗？ 是 否 无固定性伴（跳至 D05） 有固定性伴，未发生性行为（跳至 D05） D04 最近三个月，您与同性固定性伴发生肛交性行为时使用安全套的频率如何？ 从未使用 有时使用 每次都用 D 0 5 最 近 三 个 月， 您 最 近 一 次 与 同 性 临 时 性 伴 （ 非 商 业 非 固 定 性 伴） 发 生 肛 交 性 行 为 时 使 用 安 全 套 了 吗？ 是 否 无 临 时 性 伴 （ 跳 至 E 0 1 ） D06 最近三个月，您与同性临时性伴发生肛交性行为时使用安全套的频率如何？ 从未使用 有时使用 每次都用 E 、 商 业 性 同 性 行 为 （ 指 有 金 钱 或 物 质 交 易 的 性 行 为） E 0 1 最 近 三 个 月， 您 与 同 性 发 生 过 商 业 性 行 为 吗？ 是 否 ( 跳 至 F 0 1) E 0 2 最 近 三 个 月， 您 与 位 同 性 商 业 性 伴 发 生 过 性 行 为？ E03 最近三个月，您与同性发生商业性行为时使用安全套的频率如何？ 从未使用 有时使用 每次都用 E04 您最近一次与同性发生商业性行为时使用安全套了吗？ 是 否 F、其它性行为 F07 最近三个月，您是否发生过以下同性肛交性行为 ？ F07.1 无套口交（您为插入方） 是 否 F07.2 无套口交（您为被插入方） 是 否 F07.3 酒后发生无套肛交 是 否 F07.4 使用毒品后发生无套肛交 是 否 F07.5 群体性肛交 是 否 FO8 最近三个月，您作为插入方与男性发生肛交时安全套使用频率如何？ 从未使用 有时使用 每次都用 没有发生作为插入方的肛交 FO9 最近三个月，您作为被插入方与男性发生肛交时安全套使用频率如何？ 从未使用 有时使用 每次都用 没有发生作为被插入方的肛交 F10.最近三个月，您发生同性肛交性行为后会冲洗直肠吗？ 每次都冲洗 有时冲洗 从不冲洗 没有发生作为被插入方的肛交 F11 您知道您最近一次同性性行对象的 HIV 感染状态吗？ 知道，是阳性 知道，是阴性 不知道 G、异性性行为情况 G01 最近三个月，您与异性发生过性行为吗？ 是 否(跳至 H01) G02 最近三个月，您与异性发生性行为时使用安全套的频率如何？ 从未使用 有时使用 每次都用 G03 您最近一次与固定异性性伴发生性行为时使用安全套了吗？ 是 否 无固定异性性伴 有固定异性性伴，未发生性行为 G04 您最近一次与异性临时性伴（非商业非固定性伴）发生性行为时使用安全套了吗？ 是 否 无临时异性性伴 G05 您最近一次与异性商业性伴发生性关系时使用安全套了吗？ 是 否 未发生商业性行为 H、吸毒情况 H01 您吸毒吗？ 是 否(跳至 I01) H02 您注射过毒品吗？ 是 否(跳至 I01) H03 您与别人共用过针具吗？ 是 否(跳至 I01) H04 最近三个月注射毒品时，您与别人共用针具的频率如何？ 从未共用过 有时共用 每次都共用 I、性病相关情况 I 0 1 最 近 一 年， 您 是 否 出 现 过 下 列 性 病 相 关 症 状： 排 尿 痛 或 烧 灼 感、 尿 道 分 泌 物 异 常、 生 殖 器 或 肛 门 出 现 皮 肤 破 损 或 增 生 物 等？ 是 否 I 0 2 最 近 三 个 月， 您 是 否 曾 被 诊 断 患 过 性 病？ 是 否 ( 跳 至 J 0 1) I 0 3 最 近 三 个 月， 您 曾 被 诊 断 患 过 何 种 性 病？ 淋 病 梅 毒 生 殖 道 沙 眼 衣 原 体 感 染 尖 锐 湿 疣 生 殖 器 疱 疹 其 它 ( 请 注 明 ) I 0 4 最 近 一 年 您 去 医 院 就 诊 过 几 次 次 J、接受宣传教育与检测情况 J01 最近三个月您获得过医务人员/同伴为您提供的面对面艾滋病宣传教育吗？ 是 否 J02 最近三个月，您做过艾滋病检测吗？ 是 否(跳至 J04) J03 您自己知道检测结果吗？(不用告诉我检测结果) 是 否 J04 本次检测是 觉得有必要主动来的 是别人动员来的 其它（请注明） J05 本次检测是谁为您提供服务的？疾控人员 同伴志愿者 其它（请注明 ） J 0 6 本 次 检 测 是 在 哪 里 做 的？ 疾 控 中 心 社 会 组 织 办 公 地 点