离断肢体保存的研究进展

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 离断肢体保存的研究进展 摘要肢体离断后因缺血缺氧， 正常的代谢过程受到干扰而产生一系列 的病理生理变化，导致细胞变性和组织 坏死。因此对断肢进行科学保存以减少 组织缺血性损伤，延缓组织变性坏死， 为临床赢得再植时间，显得尤为重要。 本文通过检索分析相关文献，对保存断 肢的几类常见方法做一综述，涉及低温 保存法、器官保存液保存法、灌注保存 法、高压氧保存法和暂时异位寄养再回 植等。 中国论文网 /6/view-13026834.htm 关键词 离断肢体；低温保存； 器官保存液；灌注；高压氧；暂时性异 位寄养 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 中图分类号R658.1 文献标志码 A 文章编号1008-6455（2017）06- 0126-03 肢体离断后因缺血缺氧，正常的 代谢过程受到干扰而产生一系列的病理 生理变化，如代谢和毒性物质堆积、细 胞胞浆空泡形成、线粒体水肿、功能下 降、溶酶体稳定性下降，导致细胞变性 和组织坏死。恢复供血后又会引起一系 列病理生理学方面的改变，可笼统称之 为缺血再灌注损伤 （ischemireperfusion in-1ury） 。这不 仅会影响再植肢体还会波及心、肺、肾 等远隔器官。相关实验及临床数据表明， 超过 46h 的缺血时间会影响再植成功 率和术后肢体功能康复。但患者有时伴 随骨折、颅脑外伤等复合伤需先接受某 些救命手术，或受伤士兵需要转运至后 方医院接受手术而无法缩短断肢缺血时 间，使断肢发生不可逆的损伤。因此如 何保存缺血时间较长的断肢仍是一个不 小的挑战。在断肢再植重建血液循环之 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 前，如何对断肢进行保存，以减少组织 缺血性损伤，延缓组织变性坏死，为临 床赢得再植时间，确保断肢成活及功能 恢复，是目前临床需要深入研究的课题 之一。近年来国内外对断肢保存的研究 取得了很大成就，现综述如下。 1 低温保存法 断肢中不同组织对缺血的耐受力 差别很大。常温下，肌肉组织的临界缺 血时间是 4h，神经 8h，脂肪 13h，皮肤 24h，骨组织高达 4d，其中骨骼肌最易 受缺血损伤。低温可降低缺血组织中细 胞代谢速率，减少三磷酸腺苷 （Adenosinetriphosphate，ATP）消耗及 其代谢废物的积聚 l 生损伤，降低细胞 内酶对组织细胞破坏的速度。Allen 在 20 世纪 30 年代首次报道低温对断肢的 保护作用。他认为低温条件下组织代谢 活性降低，能量需求减少，并提出用纱 布包裹断肢装入塑料袋内直接浸入冰浴 中的低温冷藏干燥保存断肢的方法被沿 用至今。1997 年，Wilson 等建立不同 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 温度下股薄肌缺血模型，24h 后评价其 肌肉存活力，发现低温下肌肉存活力明 显优于常温。Ozkan 等通过橡胶止血带 建立大鼠后肢缺血再灌注损伤模型，发 现（122）的低温和臭氧对大鼠骨骼 肌缺血再灌注损伤具有保护作用，但它 们之间没有协同作用。罗晓中等采用暂 时阻断家兔髂总动脉起始处血流的实验 模型，观察用泡沫型氯化钠降温袋使坐 骨神经旁肌温（代表神经温度）降至 18.224.7的方法预防坐骨神经缺 血再灌注损伤（缺血 4h，再灌注 5h） 的形态学变化，结果显示：神经的缺血 再灌注损伤在低温下较常温下明显轻微， 提示降温可预防周围神经缺血再灌注损 伤。Hansson 等研究得出结论 32浅低 温能有效减少心肌缺血再灌注损伤，减 小梗死面积。 2 器官保存液保存法 器官保存液最初应用在肝、肾、 胰腺等实质器官移植外科领域并获得巨 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 大成功。器官保存液根据成分不同大致 分为：仿细胞内液型（如 E-C 液） 、仿 细胞外液型（如 U-W 液） 、血 类溶 液、载氧保存液和非体液型保存液。其 中研究最多的是 E-C 液和 U-W 液，但 随后问世的 IGL-1（Institute Georges Lopez）液、SCOT （solution deconservation des organes etdes tissus） 液、Kyoto 液等均比 U-W 液表现出更优 越的器官保存方面的特性。Janssen 等 将 ceIsior 液、U-W 液和 HTK 液 （histidinetryptophan ketoglutarate solution）在低温条件下保存人肝细胞的 能力进行了比较，得出结论：Celsior 液 在降低人类肝细胞低温保存条件下的缺 血再灌注损伤方面优于 HTK 液，但与 U-W 液相似，此外 Celsior 液对肝细胞 体外长时间保存也有效。Norden 等对 uw 液保存断肢进行研究后发现，大鼠 断肢保存在 uw 液中 24h，转移再植后 成活率可达 83%，uw 液对大鼠骨骼肌 有保护作用。Ikeda 等回顾了 2002-2012 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 年间 26 例肺移植患者，术后肺功能满 意，5 年存活率达到 85.1%，所有移植 肺均用 Kyoto 液保存，平均缺血时间 （483.819.0）m。 3 灌注保存法 灌注保存可分为持续灌注和单次 灌注。常用灌注液有 Collins 液、E-C 液 和 U-W 液，还有应用自由基清除剂、 能量合剂、血液及血液代用品灌注的， 均取得不错的保存效果。王楠等利用 U-W 液灌注 Wistar 大鼠离断后肢，在 4条件下分别采用单次灌注、24h 间断 灌注和连续灌注，发现与对照组相比， 灌注组肌纤维水肿轻、断裂少，细胞较 少发生横纹溶解，证明使用 U-W 液对 离断肢体进行灌注后低温保存效果更好， 24h 连续灌注和间断灌注对断肢的保护 效果相当。Yan 等采用大鼠离断肢体模 型也证明补充维生素 C（自由基清除剂） 能够增加 NO 生物活性，促进断肢再植 后血流恢复，减少氧化应激反应，增加 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 侧支动脉供血、减少肌肉坏死。章伟文 等研究证实能量合剂可为骨骼肌中的 Na+-K+-ATP 酶活性提供能量，维持其 缺血条件下的活性 24h；能量合剂中 含有的适量激素，也具有一系列抗缺血 再灌注损伤的作用。Xu 等研究发现， 氟碳化合物（血液代用品）可在 SD 大 鼠肺微血管内皮细胞 （pulmonarymicrovascular endothelial cells， PMVECs）的细胞膜表面形成密 集且有扩散性能的物理屏障，阻止炎性 因子接触靶细胞，减少细胞内信号级联 反应及随后的炎性反应，起到细胞保护 作用。体外循环下全血灌注已被证明在 肺和肝脏的保存中可行，在肾脏的保存 中甚至优于普通低温保存。 Constantinescu 等通过猪前肢动物模型 探讨了利用现有体外循环技术和设备进 行体外全血灌注保存断肢的潜力和技术 可行性，结果比较理想。在 12h 的灌注 中，pH 值维持正常，钾通过胰岛素和 葡萄糖控制很好，乳酸水平在灌注早期 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 因缺乏肝脏代谢有所上升，肌肉刺激反 应一直存在，组织病理和免疫荧光检查 显示组织损伤较少，与对照组差异明显。 持续低温灌注可给断肢供应营养物质、 排出代谢废物，常温或亚常温灌注则可 一定程度上避免低温对组织的损伤，未 来可能会成为研究热点。近期，日本学 者 Araki 等研制出一种携氧的血红蛋白 囊泡（Hemoglobin vesicles，HbVs） ，它 由磷脂囊泡包被纯化人血红蛋白形成。 大鼠断肢经过常温下 8h 缺血时间（其 中六小时用 1：1 的 ETR 和 HbVs 混合 溶液灌注）后再植，然后进行生化、形 态和功能评价，结果显示 HbVs 处理组 比单纯 ETK 液灌注有更好的氧合作用， 腓肠肌保存完好，再植手术很成功。 4 高压氧保存法 高压氧（hyperbaric oxygen，HBO）目前在临床上广为应用， 可增加血氧分压，提高血氧弥散半径， 使距离毛细血管较远的细胞获得足够的 氧，有助于葡萄糖有氧代谢和能量供应 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 恢复，促进毛细血管新生及侧支循环建 立，改善微循环，促进可逆性缺氧细胞 功能恢复。近年来很多研究发现 HBO 保存离体组织或器官可提高移植或再植 成活率。张智等探讨了 HBO 保存对大 鼠离断肢体的影响，发现 HBO 保存对 骨骼肌 Na+-K+-ATP 酶和 Ca2+-ATP 酶 活性及超微Y 构的影响皆明显优于室 内空气中保存。缺血 6h 再植后 HBO 组 成活率为 100%，而室内空气组为 50%。 Yin 等观察了 HBO 预处理的大鼠 心脏功能和缺血再灌注损伤情况，发现 HBO 可以改善心脏功能和心肌缺血再 灌注损伤引起的组织学改变，减少氧化 产物和炎性细胞因子，其机制可能是 HBO 能增加血红素氧化酶 1（heme oxygenase 1，H0-1）的表达。该机制也 被证实在 HBO 预处理减轻大鼠高氧性 急性肺损伤时肺的生化和组织学改变中 起主要作用。Kang 等报道了 HBO 预处 理对大鼠带蒂移植皮瓣的缺血再灌注损 伤有保护作用。多项研究也证实了高压 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 氧可以有效减轻骨骼肌等组织的缺血再 灌注损伤，其机制可能是与一氧化氮合 酶（NOS）相关：内皮型一氧化氮合酶 （eNOS）活性增加在前，肺组织中 eNOS 蛋白表达增加在后。 5 暂时性异位寄养再回植技术 首例断手异位寄养再回植手术由 Godina 等在 1986 年报道，此后不断有 不同部位肢体和器官利用此技术得以保 存的报道，但二期再植的肢体功能不如 一期再植。因此要严格把握这类手术的 适应证，包括：肢体完全离断，伴全 身严重复合伤或休克，不能耐受长时间 再植手术者；肢体完全离断，断肢远 端相对完整但近端肢体为毁损伤，并伴 广泛皮肤软组织缺损或严重骨关节损伤， 两断端无法短时间内进行原位再植者； 少儿、青壮年发生肢体离断伤，强烈 要求保全肢体者。通过此技术可缩短断 肢缺血时间，并为抢救复合伤患者生命 或修复毁损的肢体近端赢得时间。王江 宁等报道了 2 例急诊断足病例，伤后 6h -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 入院行暂时性对侧小腿异位寄养，术后 3 个月行再回植术，通过主动、被动运 动、按摩、高压氧以及保护觉和位置觉 训练等方法对患者进行康复治疗，再回 植术后断足均成活，足底感觉恢复，不 需使用短腿支具或拐杖，可以参加轻体 力工作。James kaaj 报道了两例断肢异 位寄养再回植案例，一例是右手爆炸伤， 右侧拇指通过端侧吻合术暂时寄养在同 侧腕部桡动脉处，7d 后再植回原处取得 成功；另一例是严重的右侧前臂和手掌 撕脱伤，将食指和小指异位寄养在对侧 前臂桡动脉处，但由于受损较重食指未 能保住，9d 后将小指再植回原无名指处 取得成功。Tomlinson 等将受伤右手的 食指、中指和无名指异位寄养在左前臂 桡动脉处，8 个月后再植回原处并重建 右手获得满意效果。 6 总结 断肢再植的时限与肢体离断平面 和环境因素等有关，一般而言常温下完 全缺血 6h 不会出现不可逆变化，因此 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 常温再植时限一般不超过 6h。随着科技 进步和社会发展，严重创伤尤其是高能 创伤逐步增多，人们越来越多地经受组 织缺损或肢体离断等伤痛；现代战争中 肢体离断和毁损的情况也非常常见。但 受制于救治条件所限，离体组织或离断 肢体需要到有条件的医院才能再植，因 此再植前的保存就成为再植能否成功的 关键。单纯低温保存经济简单易操作， 各种器官保存液和灌注液也都有不错的 延长再植时限的作用，暂时性异位寄养 再回植的肢体功能稍差但能挽救许多无 法一期再植的断肢，HBO 保存断肢仍 处于实验阶段，还有一些不常用的方法 也都取得了一定的断肢保存效果，但单 一方法均或多或少存在一定局限或者至 少延长再植时限仍不够，因此能否将各 种方法合理地联合应用，并与防治缺血 再灌注损伤的措施结合，或提出更具创 新性的技术及方法，将是影响断肢再植 成功率的关键。 创面持续密闭负压吸引技术 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 13 （vacuum sealingdr