孕产妇知识讲座

孕产期保健 为了使根据中华人民共和国母婴保健法、中华人民共和国 母婴保健法实施办法和孕产期保健工作管理办法制定的孕产 期保健工作规范及公共卫生服务均等化项目得以很好的实施， 确保母婴安全。我们围绕国家基本公共卫生服务规范（2011 年版） 中孕产妇健康管理服务规范的内容，进行这次孕产期保健的基本临床 知识学习。 孕产妇系统保健管理是从怀孕开始到产后 42 天（围生期）为止， 对孕产妇、胎儿和新生儿进行系统的检查、监护和保健指导。其目的 是通过对每一位孕产妇及其胎儿，新生儿提供系统的、科学的、规范 的保健服务。从而达到减少孕产妇的合并症、并发症和难产发生率， 降低孕产妇、围产儿和新生儿的死亡率，保障母婴的安康，提高出生 人口的质量。 孕产妇保健分：孕前期保健；孕早期保健（孕 13 周末之前）；孕 中期保健（孕 14 周-27 周末）；孕晚期保健（孕 28 周以后）；分娩 期保健；产褥期保健。 孕前期保健：是指为准备妊娠的夫妇提供以健康教育与咨询、孕前医 学检查、健康状况评估和健康指导为主要内容的系列保健服务。选择 最佳的受孕时机，减少许多危险因素和高危妊娠，女性小于 18 岁或 大于 35 岁是妊娠危险因素，易造成难产及产科其他并发症，所以要 选择适当的生育年龄。妊娠前健康的心理、社会环境也很重要，生活 中发生不良事件与妊娠期高血压疾病、产后抑郁症的发生有关。积极 治疗对妊娠有影响的疾病，如病毒性肝炎、心脏病等，在适宜妊娠时 受孕。戒烟酒，避免接触有毒物质和放射线。药物避孕需改为工具避 孕一段时间再受孕。若前次有不良孕产使者，此次受孕应向医师咨询， 做好孕前准备，以减少高位妊娠和高危儿的发生。孕前 3 月要服用 叶酸 0.4-0.8mg 每日，以预防神经管畸形。 孕期保健： 孕期保健是指从确定妊娠之日至临产前为孕妇及胎儿提供的系列保 健服务。目的是尽早发现妊娠合并症及并发症，及时诊治或转诊。 相关概念：妊娠期全过程从末次月经第一天开始计算，平均 280 日。即 40 周。临床上分为 3 个时期：孕 13 周末以前称为早期妊 娠，孕 14-27 周末称为中期妊娠，孕 28 周及其以后称为晚期妊娠。 一.检查次数和时间 产前检查总次数不应少于 5 次：第一次 孕 12 周以前；第二次孕 20 周 -24 周；孕 28 周 -36 周每月一次；孕 36 周后每 10 天左右一次。 二.检查内容 （一）.第一次（孕 12 周内）孕早期保健： 孕早期是胚胎、胎儿 分化发育阶段，易受外界因素及孕妇疾病的影响，导致胎儿畸形或发生 流产，应注意防病、防畸形。应尽早确诊妊娠，确定基础血压、体重， 进行高危妊娠初筛，了解有无不良孕产史、家族成员有无遗传病史，避 免接触化学制剂和放射线，避免病毒感染、避免精神受刺激。患病时遵 医嘱服药，并注意营养，保证充足睡眠，适当活动。孕早期保健要求 （1）对怀孕妇女要做到“三早”：早发现、早检查、早确诊；（2 ） 凡确诊的孕妇应列入孕产妇系统保健管理范围，建立孕产妇系统保健卡； （3）对早孕妇女进行早期卫生保健指导；（4 ）对有异常症状或发现 高危因素的孕妇及时诊查、指导或转送上以及医疗保健单位诊治，并列 入高危孕妇管理范围，进行重点监护。 保健流程：1.确诊早孕：停经史，育龄、有性生活、平时月经规律 的妇女，月经周期延长 10 天以上应考虑早孕； B 超（停经 4-5 周时， 宫腔内可见圆形或椭圆形妊娠囊，停经 5-7 周时妊娠囊内可见胚芽和原 始心血管博动）；妇科检查。 2.详细询问病史：（1）年龄 年龄过小易发生难产，35 岁以上初 孕妇容易合并妊娠高血压疾病、难产等。（2 ）职业排除有无接触有毒 物质。（3）推算预产期（按末次月经第一日算起，月份加 3 或减 9， 日数加 7）。（ 4）了解月经史、婚育史、不良孕产史、既往史、手术 史、个人史、家族史、遗传史等。（5）本次妊娠过程 有无病毒感染 及用药史，有无阴道流血及异常分泌物，早孕反应等情况。 3.进行体格检查：（1）观察孕妇发育、营养及精神状态，（2 ）测 身高、体重、血压，计算体质指数（体重 Kg/身高的平方 m2）。身高 小于 1.45 米，常伴有骨盆狭窄。体重可作为以后比较胎儿生长季孕妇 浮肿情况的检测参考值，整个孕期中理想的体重增加值为 1012.5 千 克。血压为基础血压，有助于妊娠高血压疾病的诊断，妊娠期血压高于 基础血压 30/15mmHg,可考虑妊娠期高血压疾病。（ 3）心、肺脏听诊， 注意有无心肺疾病、有无水肿。 4.辅助检查：常规化验 尿常规，血常规，血糖，尿糖，乙肝三系 统，肝功能，肾功能，梅毒、艾滋病、丙肝血清检测等。孕期正常血常 规：白细胞 5-12*10#9/L，血红蛋白约 110g/L，血小板 100-300。孕 妇外周血血红蛋白小于 100g/L、红细胞计数小于 3.5*10#12/L 为妊娠 期贫血。轻度 血红蛋白 81-100g/L, RBC3.0-3.5*10#12/L; 中度 血 红蛋白 61-80g/L, RBC2.0-3.0*10#12/L；重度 血红蛋白 31-60g/L, RBC1.0-2.0*10#12/L；极重度 血红蛋白小于 30g/L, RBC 小于 1.0*10#12/L。心电图检查。 5.必要时作妇科检查及阴道分泌物检测（查白带常规、滴虫、霉菌、 真菌）。 6.填写保健卡（册），列入孕产妇系统管理范围，筛查高危妊娠。 7.指导孕期卫生及保健：孕妇应穿宽松纯棉衣物，着平底鞋。注意 休息，保证充足睡眠，避免剧烈运动。适当加强营养。 (做“ 胎儿颈部透明区”的筛检，即可早期得知胎儿是否为罹患唐氏综 合征的高危险群。这项检查主要是以超声波来看胎儿颈部透明区的厚度， 如果厚度大于 2.5(或 3)以上，胎儿罹患唐氏综合征的概率就会较高，应 建议其再做一次羊膜穿刺，来看染色体异常与否。) （二） 第二次检查（孕 20-24 周）1.询问孕妇健康状况，有无异 常情况出现，如头晕、眼花浮肿、阴道出血、阴道分泌物异常、胎动变 化、浮肿等。 2.了解胎动出现时间，一般于孕 4 个半月至 5 个月出现。 3.测血压、体重。 4.产科常规检查：（1）听胎心音，正常时每分钟 120-160 次 。 妊娠 24 周前多在脐下正中或偏左、偏右听到，妊娠 24 周后多在 胎背侧听得最清楚。 （2）触诊 初步测定宫底高度，判断胎方位。四步触诊法：第一步 检查者两手置于宫底部，手测宫底高度，宫颈其高度估计胎儿大小与妊娠 周数是否相符，然后两手指腹相对轻推，判断宫底部的胎儿部分，若为胎 头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则柔软而宽且形态不规则。第二步 检 查者两手分别置于腹部左右侧，轻轻深压检查。触到平坦饱满部分为胎背， 。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体。第三步 检查者右手拇指与其 他 4 指分开，置于耻骨联合上方，握住胎先露部分，进一步查清是胎头或 抬臀，左右推动以确定是否衔接，若胎先露部分仍可以左右移动，表示尚 未衔接入盆；若不能推动，则已衔接。第四步 检查者左右手分别置于胎 先露部的两侧，沿骨盆入口深按，进一步核实胎先露部的诊断是否正确， 并确定胎先露部入盆程度。先露为胎头时。 （3）测宫高、腹围，以判断胎儿发育情况，是否存在胎儿宫内生长受 限和巨大儿的现象。子宫长度是指从子宫底到耻骨联合上端的距离，腹围 是指绕脐一周的数值。不同妊娠周数的正常子宫底高度计子宫长度：孕 12 周末 宫底位于耻骨联合上 2-3 横指；孕 16 周末宫底位于脐耻间；孕 20 周 末宫底位于脐下 1 横指，子宫长度 18（15.3-21.4）cm ；孕 24 周末宫底位 于脐上 1 横指，子宫长度 24（22.0-25.1） cm；孕 28 周末宫底位于脐上 3 横指，子宫长度 26（ 22.4-29.0）cm；孕 32 周末宫底位于脐与剑突间，子 宫长度 29（25.3-32.0）cm；孕 36 周末宫底位于剑突下 2 横指，子宫长度 32（ 29.8-34.5）cm ；孕 40 周末宫底位于脐与剑突间或略高，子宫长度 33（ 30.0-35.3）cm ； （4）骨盆外测量：初步筛查有无骨盆狭窄，几个骨盆径线（骨盆测量 器测量）的正常值: a.髂前上棘间径 孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘 外缘的距离（23-26cm ）。b. 髂脊间径 孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂脊外 缘的距离（25-28cm）。c.骶耻外径 孕妇取左侧卧位右腿伸直，左腿屈曲， 测量第 5 腰椎棘突下至持股来年和上缘中点的距离（18-20cm）。d.坐骨 结节间径或称出口横径 孕妇取仰卧位，两腿向腹部弯曲，双手抱双膝， 测量两坐骨结节内侧缘的距离（8.5-95cm）.e.耻骨弓角度 两手拇指指尖 斜着对拢放置在耻骨联合下缘左右两拇指平放在耻骨降支上测量所得的两 拇指间的角度，正常为 90 度。小于 80 度为不正常。 （5）根据需要复查血常规、尿常规；根据情况选择性建议唐氏筛查， 系统 B 超。 5.指导孕期卫生保健和营养。 （三）. 孕 28 周-36 周检查内容: 1.询问孕妇健康状况，有无不适 症状，如：头晕、头痛、眼花、视物模糊、心悸气短、阴道流血流水等； 2.产科常规检查：血压，体重，宫高，腹围，胎心率，胎方位，有无浮 肿等。2.必要时复查血常规、尿常规、肝功能、血型、超声胆汁酸、心 电图等检查；3.做好高危孕妇复评管理。 （四）. 孕 37 周后检查内容：1.询问孕妇健康状况；2.B 超、胎心 监护每周一次；3.产科常规检查：血压、血常规、尿常规、宫高、腹围、 阴道分泌物情况及阴道有无流血、流水等，全身有无浮肿；4.分娩评估， 讨论分娩方式。 注意 B 超的认读：足月胎儿双顶径一般在 9.0cm 左右，大于 10.0cm 考虑巨大儿；胎盘 IIb 为基本成熟， IIIa 及以后考虑胎盘功能老 化；羊水正常值:深度 3.0-8.0cm.大于 8.0cm 为羊水过多；小于 3.0cm 为 可疑羊水过少，小于 2.0cm 为羊水过少。羊水指数大于 18.0cm 为羊水过 多；小于 8.0cm 为可疑羊水过少，小于 5.0cm 为羊水过少。 三、 孕期用药对胎儿、新生儿的影响 影响最危险时间为孕后 1560 天，在整个孕期用药都有致畸的可能 性，尽量不用或谨慎用药。 妊娠期一般不应接种疫苗。 四、环境对胎儿的影响 （1）饮酒：酒精很容易通过胎盘到达胎儿，毒害胎儿，重者畸形， 智力障碍。 （2）吸烟：孕妇吸烟影响胎儿脑发育及其它畸形，避免被动吸烟。 （3）农药、放射线、电磁场对胎儿有影响。 五、孕期做好乳头保健 自孕 4 个月后，可每天擦洗乳头，有乳头凹陷者可牵拉或用奶抽 吸引。 产时保健 1.首先明确概念：日数满 28 周几以上，胎儿及其附属物从临产开 始到全部从母体免除的过程称为分娩。妊娠满 28 周至不满 37 周 间分娩，称为早产。妊娠满 37 周至不满 42 足周期间分娩，称为 足月分娩。妊娠 42 周几以后分娩，称为过期产。 2提倡和宣传住院分娩：认真执行接产常规；认真观察产程；正 确处理分娩；提高产科护理。 产时保健： 产时保健的目的是及时识别和处理难产，积极预防产后出血。要注 重五防。 (1) 防滞产-严密观察产程，及时发现产程异常、及早预防和处理。 总产程即分娩全过程，是指从规律宫缩至胎儿胎盘娩出。分为 3 个产程： 第一产程又称宫颈扩张期。指临产开始直至宫口开全。初产妇需 11-12 小时，经产妇需 6-8 小时。第一产程又分潜伏期和活跃期，潜伏期指从 规律宫缩至宫口扩张 3cm。需 8 小时，最大时限 16 小时，经产妇需 4-8 小时。活跃期是指宫口扩张 3-10cm。需 4 小时，最大时限 8 小时，径产 妇需 2-4 小时。胎头下降：以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎 头下降程度，胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时表示 S=0 或 S0，胎头颅骨 最低点在坐骨棘平面以上是依次为 S=-1 S=-2, 胎头颅骨最低点在坐 骨棘平面以下时依次为 S=+1 S=+2。潜伏期胎头下降不明显，活跃 期下降加快，平均每小时下降 0.86cm，可作为估计分娩难易的有效指标。 产程异常现象包括：子宫收缩力异常；胎头下降受阻；子宫颈口扩 展缓慢；胎膜早破；产妇衰竭症状；病理缩复环；胎儿窘迫。 (2) 防感染-严格产房和接生器械的消毒、隔离制度，严格执行无 菌操作规程。坚持三消毒（接生者的手、产妇的会阴、婴儿的脐带）。 产妇合并贫血、胎膜早破、产程延长、手术产、产后出血給予预防性使 用抗菌素，避免感染。 (3) 防产伤-严格执行各产程处理常规，正确助产，正确处理难 产。 (4) 防出血-认真处理各产程（预防宫缩乏力导致产后出血发生） ，尤其是第三产程的观察与处理-胎盘剥离情况。产后 24 小时内阴 道出血大于 500ml 为产后出血，多发生在产后 2 小时内，是我国 农村孕产妇死亡首位原因。产后出血的危险因素有:妊高征，多胎 妊娠、羊水过多、贫血、难产史、多次剖宫产史、肝炎、血液病、 产程延长、手术产等。 (5) 防窒息-严密观察胎心，预防胎儿窘迫，注意清理呼吸道， 处理好新生儿第一次呼吸，加强新生儿护理剂保暖。 新生儿窒息是新生 儿死亡及远期后遗症的主要原因之一。防窒息的重点（新生儿窒息的产 前预计；早发现早纠正胎儿宫内缺氧；低体重儿和巨大儿易发生新生儿 窒息；估计胎儿娩出前 2-4 小时内不给产妇用镇静剂；接生者应注意清 理新生儿呼吸道。） 产褥期保健 产褥期保健目的是防止产后出血、产褥期感染等并发症发生，促进 产后生理功能恢复。 一、正常产褥和异常产褥的临床表现 1. 生命体征：体温 产后 24 小时内，体温可略升高，但不超过 38 度，在 24 小时内恢复正常。产褥期内体温达 38 度，连续两次即属 病态，应考虑到产褥期感染，乳腺炎、感冒、尿路感染等。 脉搏、呼吸：产褥期脉搏变慢，呼吸深且慢。 2.褥汗：产褥期出汗量多，常在数日内自行好转。 3.子宫复旧：胎盘娩出后，子宫底在脐下一指，产后第一日略升高 至平脐，以后每日下降 1-2 公分，硬、无压痛，产后 10 天左右子宫降 入骨盆，腹部不能扪到子宫底，产后 6-8 周子宫恢复到正常大小。 4.恶露：为产后随子宫蜕膜脱落含有血液、坏死蜕膜等的组织。分 为：血性恶露，色鲜红、量多，持续 3-4 日；浆液性恶露，色淡红，持 续 10 日左右；白色恶露，含有大量白细胞，色泽较白，持续 3 周。正 常恶露有血腥味，但无臭味，持续 4-6 周，总量 250-500 毫升，如果血 性恶露持续 2 周以上有腐臭味及子宫复旧欠佳，应考虑有胎盘、胎膜残 留或宫腔感染可能。 5、会阴：会阴红肿、硬、创伤不愈合，疼痛更显著，有畏寒、发热 等全身症状，为会阴伤口感染的表现。 6、乳房：产后 3-4 日乳房胀大，伴体温 37.8-39 度发热，为泌乳热 （持续 4-16 小时）。 7、大、小便：分娩时膀胱受压过久，可影响其排尿功能而发生尿潴 留，因此产后 6-8 小时未能自然排尿时，应及早处理。产后因腹压降低， 肠蠕动减弱，常至便秘。 二、产后访视 访视次数：3 次（出院后 3 日内、产后 14 日和产后 28 日），产后 3 天或出院后 3 天内必须访视，有异常情况，酌情增加访视次数。 访视内容： 1.了解一般状况精神、睡眠、饮食、大小便、心理状况等。 2.测体温、血压。 3.检查：乳头有无破裂、红肿、硬结、乳汁分泌量、乳腺管是否通 畅。宫底高度、子宫硬度及压痛。会阴伤口愈合情况，有无红、肿、热、 痛。观察恶露及性状。 4.指导产褥期卫生，防治并发症。 （1）饮食 产后7 天饮食清淡，不要 太油腻；7 天后进补肉、鸡、骨头、猪蹄、鱼煮汤等；鸡蛋以每天 3 个 为宜，多了不能消化吸收；产妇要正常食盐（4.59 克/日） ，因多汗， 盐少加重脱水。合理搭配：不偏食，不盲目忌口，水果、蔬菜补充维生 素；多吃易消化及刺激性小的食物。不要食生冷坚硬食物，影响消化功 能。 （2） 起居，产妇居室应清洁通风，保持室内空气新鲜。不要门窗紧 闭，空气不流通、污浊或潮湿，易产生细菌，产妇及婴儿均易感染。要 阳光充足，每天换空气。可用空调调温，气温 2426为宜，避开直接 吹风即可。 （3）保持身体清洁：应正常刷牙，饭后温盐水漱口。产后 1 周开始洗 澡、洗头，不能洗盆浴，应用擦浴。6 周后可洗淋浴，水温 45为宜， 时间不宜过长。不宜饥饿，饱餐后洗澡，防晕倒。坐月子正常梳头。 （4）注意休息适当活动及做产后健身操 产后尽早适当活动，经阴道 自然分娩的产妇，产后 6-12 小时内即可起床轻微活动，产后第 2 日可在 室内随意走动。至少 3 周以后才能进行全部家务劳动。不宜看书、织毛 衣，防止眼睛疲劳。行会阴切开或剖宫产的产妇，可适当推迟活动时间。 应做产后健身操。 5.宣传母乳喂养好处，指导科学喂养。 三、产后健康检查 产妇一般在产后 42 天应进行一次健康检查。 1.了解产褥期基本情况；一般健康状况、心理状况、 2.血压、浮肿、乳房、乳头等，必要时复查血常规、尿常规等。 3.妇科检查：恶露（色、量、味），外阴、阴道、伤口愈合情况， 宫颈有无裂伤、糜烂、子宫复旧情况、有无子宫托催和张力性尿失禁。 4. 计划生育指导 附：一、孕期营养 妊娠期营养要满足：自身需要；胎儿生长发育;乳房、子宫、胎盘 的发育；为分娩和授乳做好准备。 妊娠分期： 早期：13 月，胎儿平均增重 1 克/日；中期：46 月， 胎儿平均增重 10 克/日；末期：79 月，胎儿平均增重 20 克/ 日。孕期 体重增长 1012kg 为宜。早期妊娠反应，保持原体重或稍增加，中期 增加 34kg ，后 20 周增加 68kg 。 1、热能 正常人 2200 千卡/日 三大营养素： 糖 脂肪 蛋白质 比例（%） 6065 2035 15 妊娠早期需要不多，每日增加 150 千卡， 相当于 250ml 奶； 中晚期：每日需增加 400 千卡；授乳母亲每日增加 800 千卡，应达 3000 卡妊娠晚期不应过分节食，最后二个月贮备营养物质重要时期，限制热 量可影响胎儿的生长发育。 2、蛋白质 孕初期：80 克/日，尽量保持原有饮食； 孕中期：每天增加优质蛋白 10 克（牛奶 250 克、或 2 个鸡蛋、或 100 克瘦肉） ，以植物蛋白为主时，每天应增加蛋白质 15 克（干黄豆 40 克、或豆腐 200 克） ，最好 2/3 为动物性蛋白，1/3 为豆制品或混合粗粮。 孕末期：增加 20 克/日。蛋白质摄入不足， 影响胎儿体格及脑发育。 3、维生素 脂溶性：VD、VA、VK、VE、能贮存在母体肝脏，逐渐释放供胎儿所 需。 VD：促进 Ca、P 沉积在骨骼和牙齿中，防止胎儿先天性佝偻病及孕妇 骨脱钙。妊早期 400IU/日，妊 6 个月后 1000IU/日，每日 1 片钙尔奇 D，含 D500IU，含钙 600mg，但是晚期 VD 量不够，中晚期 VD330 万 肌注，多晒太阳。 VA：防孕妇皮肤干燥，乳头破裂。每日需 3000IU 或胡萝卜素 6 克，应 在中晚期增加，早期多服易胎儿