妇产科护理学讲义第十九章

第 十九 章 计划生育妇女的护理 计划生育是采用科学的方法，有计划地生育子女，科学地控制入口数量，提高入口素质。计划生育 的具体内容包括：晚婚，按法定年龄推迟 3 年以上结婚；晚育，按法定年龄推迟 3 年以上生育；节 育，育龄夫妻应落实避孕措施。优生优育。 第一节 避孕方法及护理 用科学的方法使妇女暂时不受孕，称避孕。常用的方法有工具避孕、药物避孕和安全期避孕等。 一、工具避孕 利用工具防止精子和卵子结合或通过改变宫腔内环境达到避孕目的的方法。 （一）宫内节育器（intrauterine device，IUD） 采用宫内节育器避孕是目前我国育龄妇女主要避孕措施，具有安全、有效、简便、经济、可逆性特点。 l.种类 大致可分为惰性宫内节育器和活性宫内节育器两类。 （1）惰性宫内节育器：为不含活性物质的第一代宫内节育器。 （2）活性宫内节育器：是第二代宫内节育器，含有活性物质如金属、激素、药物、磁性物质等，以 减少不良反应，提高避孕效果。 1）带铜宫内节育器：带铜 T 形宫内节育器（TCu-IUD）是临床首选的宫内节育器。 2）药物缓释宫内节育器：含孕激素 T 形宫内节育器采用 T 形支架，药物贮存在纵杆药管中，管外包 有聚二甲基硅氧烷膜，控制药物释放。 2.避孕原理 作用机制尚不完全清楚。 （1）惰性官内节育器的抗生育作用原理：子宫内膜长期受到节育环异物刺激引起无菌性炎症反应， 白细胞和巨噬细胞增多，使子宫液组成改变可能起破坏胚激肽的作用，阻止受精卵着床。异物反应也可损 伤子宫内膜而产生前列腺素，从而改变输卵管蠕动，使受精卵的运行与子宫内膜发育不同步而影响着床。 子宫内膜局部受压缺血，激活纤溶酶原，使局部纤溶活性增强，囊胚溶解吸收致不孕。 （2）带铜宫内节育器的作用原理：带铜宫内节育器具有与惰性宫内节育器相同的作用机制，而且所 致异物反应更重。由于长期缓慢释放的铜被子宫内膜吸收，局部浓度升高后改变内膜依锌酶的活性（如碱 性磷酸酶和碳酸酐酶），并影响 DNA 合成、糖原代谢及雌激素的摄入，使子宫内膜细胞代谢受到干扰，不 利于受精卵着床及胚囊发育。 （3）含孕激素宫内节育器的作用原理：其所释放的黄体酮，主要引起子宫内膜腺体萎缩和间质蜕膜 化，不利于受精卵着床。同时黄体酮可使宫颈黏液变稠而妨碍精子运行，还可影响精子的代谢，如氧的摄 取及葡萄糖的利用过程。 3.宫内节育器放置术 （1）适应证：凡育龄妇女自愿要求放置且无禁忌证者。 （2）禁忌证：急、慢性生殖道炎症；生殖器官肿瘤；月经紊乱：月经过多过频或不规则出血； 子宫畸形；宫颈口过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂；严重全身性疾病。 （3）放置时间：月经干净后 37 天；产后 3 个月，剖宫产术后半年；人工流产术后（出血少、 宫腔长度小于 10cm 者）；哺乳期排除早孕者。 （4）节育器大小的选择及消毒；T 型节育器按其横臂宽度（mm）分为 26、28、30 号 3 种。如宫腔深 度在 7cm 以上者用 28 号，7cm 及以下者用 26 号。 （5）术前准备：手术器械；敷料；手术前，护士应向受术者介绍手术步骤，解除其思想顾虑， 取得合作。受术者测试体温正常后，排空膀胱。 （6）放置方法：排空膀胱，常规冲洗外阴及阴道后进入手术室。取膀胱截石位，常规消毒外阴部， 铺洞巾，双合诊复查子宫大小、位置及附件情况。阴道窥器暴露宫颈后，消毒宫颈，以宫颈钳夹持固定宫 颈，用子宫探针顺子宫屈向探测宫腔深度，宫颈管较紧者应以宫颈扩张器顺序扩张至 6 号。用相应放环器 将节育器推至宫腔底部，节育器带有尾丝在距宫口 2cm 处剪断。观察无出血即可取出宫颈钳及窥器。 （7）术后健康指导：术后休息 3 天；1 周内避免重体力劳动；2 周内禁性生活及盆浴；3 个月内 月经或大便时注意有无节育器脱落；复查：术后一个月、三个月、六个月、一年各复查一次，以后每年 复查一次；注意保持外阴清洁；术后可有少量阴道出血及下腹不适，如出现腹痛、发热、出血大于月经 量，持续时间大于 7 天应随时就诊。 4.宫内节育器取出术 （1）适应证：因副反应治疗无效或出现并发症者；带器妊娠者；改用其他避孕措施或绝育者； 计划再生育者；放置期限已满需更换者；绝经 1 年者；确诊节育器嵌顿或移位者。 （2）取器时间：月经干净后 37 天；出血多者随时取出；带器妊娠者于人工流产时取出。 （3）取器方法：取器前通过尾丝、B 超、X 线等检查确定宫腔内是否存在节育器及其类型。无尾丝者， 先用子宫探针查清节育器位置，以取环钩钩住节育环下缘缓缓牵引取出。 （4）护理要点：术后休息 1 天，禁止性生活和盆浴 2 周。 5.宫内节育器的副反应及护理 （1）出血：常发生于放置后 1 年内，最初 3 个月内尤甚。表现为月经过多、经期延长或周期中点滴 出血。建议病人休息、补充铁剂、严密注意出血的量和持续时间外，劝告病人严格按医嘱用药，如经上述 处理仍无效，应更换节育器或采用其他方法。 （2）腰酸腹胀：节育器与宫腔大小或形态不符，可引起子宫过度收缩而致腰酸或下腹坠胀。轻症不 需处理，重症可休息或按医嘱给予解痉药物。上述处理无效者，更换合适的节育器为宜。 6.宫内节育器的并发症及护理 （1）感染：常因放置节育器时无菌操作不严格并发盆腔炎症，特别是生殖器本身存在感染灶时，易 形成急性或亚急性发作。感染部位有子宫内膜、输卵管、卵巢、盆腔结缔组织。一旦发生感染，应用抗生 素积极治疗并取出节育器。 （2）节育器嵌顿：多因节育器放置时损伤宫壁引起或因节育器过大或表面不光滑，放置后引起宫壁 损伤，致部分器体嵌入子宫肌壁。一经确诊应立即住院取出。 （3）节育器异位：多因操作不当致子宫穿孔，将节育器放置于腹腔、阔韧带、直肠子宫陷凹等处， 其发生率虽低，但危害极大。 7.宫内节育器脱落及带器妊娠 （1）脱落：发生时间多见在放置 IUD 一年内，尤其 3 个月内，常在经期脱落。因此，放器一年内应 定期随访。 （2）带器妊娠：因术时未将节育器放置于子宫底部；节育器号过大，子宫收缩使节育器下移；型号 偏小，降至宫腔下部；双子宫者节育器只放入一侧宫腔；哺乳期放器后，待哺乳结束子宫恢复正常大小时， 显示节育器偏小；或节育器嵌顿、异位等情况可致带器妊娠。当确诊带器妊娠时，应行人工流产终止妊娠。 （二）阴茎套 也称避孕套，为男用避孕工具，使用阴茎套有防止性疾病传播的作用。直径有 29mm、31mm、33mm、35 mm。每次性交时应使用新阴茎套，使用前应检查阴茎套是否合格。 二、药物避孕 初级护师考试网上辅导 妇产科护理学 第 3 页 国内应用的避孕药为人工合成的甾体激素避孕药，其特点为安全、有效、经济、简便，是一种目前应 用最广的女用避孕药。制剂主要有 3 大类：睾酮衍生物，如炔诺酮、炔诺孕酮、双醋炔诺酮等；黄体 酮衍生物，如甲地孕酮、甲羟孕酮、氯地孕酮等；雌激素衍生物，如炔雌醇、炔雌醚、戊酸炔雌醇等。 （一）短效口服避孕药 1.复方短效口服避孕药 由雌激素和孕激素配伍而成，是问世最早应用最广泛的避孕药物。 （1）作用机制：抑制排卵；改变宫颈黏液性状；改变子宫内膜形态与功能。 （2）适应证：育龄健康妇女。 （3）禁忌证：严重心血管疾病者不宜服用；急、慢性肝炎和肾炎；血液病、血栓性疾病； 内分泌疾病如糖尿病需用胰岛素控制者、甲状腺功能亢进者；恶性肿瘤、癌前期病变、子宫或乳房肿块 病人；哺乳期，因药物可抑制乳汁分泌；月经稀少或年龄45 岁者；用药后有偏头疼或持续头疼者； 产后未满 6 个月或月经未来潮者；年龄35 岁的吸烟妇女，以免卵巢功能早衰。 （4）用法及注意事项：自月经周期第 5 天起，每晚 1 片，连服 22 天不能间断，若漏服必于次晨补服 1 片。一般于停药后 23 天发生撤退性出血，犹如月经来潮。若停药 7 天尚无阴道出血，则当晚开始第 2 周期用药。若再次无出血，宜停药并检查原因予以治疗。 （5）药物副反应 1）类早孕反应：因雌激素刺激胃黏膜而引起头晕、乏力、食欲不振，严重者呕吐。轻症无需处理， 数天后减轻或消失。较重者遵医嘱服药，一般坚持 13 个周期后上述症状可自行消失。 2）月经改变：由于药物抑制了内源性激素的分泌，替代性对子宫内膜产生作用，一般服药后月经变 得规则、经期缩短、经血量减少、痛经症状减轻或消失。但可发生下列情况：闭经；突破性出血。 3）体重增加：可能因避孕药中孕激素成分的弱雄激素活性促使体内合成代谢引起，也可能是雌激素 成分致水钠潴留所致。 4）色素沉着：少数妇女的颜面部皮肤出现淡褐色色素沉着。停药后多数能自然消退。 5）其他注意事项：希望妊娠者须停药 6 个月后再受孕为宜。对机体代谢中某些改变是暂时性的，停 药后即可恢复。 2.复方三相口服避孕药（简称三相片） 国内生产的三相片由炔雌醇和左旋 18 甲基炔诺酮组成。其副 反应比复方短效口服避孕药少。三相片模仿正常月经周期中内源性雌、孕激素水平变化，将 1 个周期服药 天数分成 3 个阶段，每个阶段中雌、孕激素剂量均不相同，顺序服用，每天 1 片，共 21 天。 （二）长效口服避孕药 1.作用机制 各种制剂由长效雌激素和人工合成的孕激素配伍制成。这类药物主要利用长效雌激素炔 雌醚从胃肠道吸收后储存于脂肪组织缓慢释放起到长效避孕作用。服药 1 次可避孕 1 个月，避孕有效率达 96%98%。 2.用法 第一周期于月经来潮第 5 天开始服第 1 片，第 10 天服第 2 片，以后每次月经来潮第 5 天服 1 片。 3.副反应及处理 长效避孕药副反应及处理类似短效避孕药。 4.注意事项 停用长效避孕药时，应在月经周期第 5 天开始服用短效口服避孕药物 3 个月作为过渡期， 因此时体内常有雌激素蓄积，在停药后 23 个月内仍有月经失调可能。 （三）长效避孕针 目前有单纯孕激素类和雌、孕激素混合类两种。用法为每月肌注 1 次，有效率达 98%。 1.适应证与禁忌证 与复方短效避孕药相仿，月经频发或经量过多者不宜使用。 2.用法 第 1 个月于月经周期第 5 天和第 12 天各肌注 1 次，以后每次月经周期第 1012 天肌注 1 次， 一般于用药后 1216 天月经来潮。 3.副反应及其处理 月经周期不规则、经量多，多见用药初 3 个月，建议就诊处理。 （四）速效避孕药（探亲避孕药） 此类药物的服用时间不受月经周期限制，适用于探亲夫妇。药物成分除双炔失碳酯外，均为孕激素类 制剂或雌、孕激素复合制剂。 1.作用机制 （1）改变子宫内膜形态与功能，不利于受精卵着床。 （2）使宫颈黏液黏稠，不利于精子穿透。 （3）月经周期前半期服用还有抗排卵作用。 2.种类和用法 （1）炔诺酮：5mg/片，于性生活当晚及以后每晚口服 1 片；若超过 14 天，可改用 1 号或 2 号短效避 孕药至探亲结束。避孕率 99.7%。停药后月经于 7 天内来潮，经量基本不变。 （2）18 甲基炔诺酮：3mg/片，性生活前 12 天开始服用，服用方法同炔诺酮。 （3）探亲片 1 号：每片含甲地孕酮 2mg，性生活前 8 小时服 1 片，当晚再服 1 片。以后每晚 1 片，直 到探亲结束次晨加服 1 片。避孕率为 99.7%。 （4）事后探亲片：即 53 号避孕药，为带弱雌激素活性的双炔失碳酯片。服用时间不受月经周期限制， 性交后立即服 1 片，次晨加服 1 片，也不需连续用药。此药副反应发生率较高，现多用于意外性生活的紧 急补救措施。 （五）缓释系统避孕药 （六）外用避孕药 此类药物是通过阴道给药，以杀精或改变精子功能达到避孕目的。目前常用的避孕药膜以壬苯醇醚为 主药，其具有快速高效杀精能力，最快者 5 秒内精细胞膜就可产生不可逆改变；每张药膜含主药 50mg，但 其 1/30 剂量就足以杀灭一次射精中的全部精子。用法是在性生活前 5 分钟将药膜揉团置于阴道深处，待 其溶解后即可性交。如能正确使用，避孕效果可达 95%以上。除少数妇女有阴道灼烧感外，无其他不适。 三、其他避孕方法 1.安全期避孕法 又称自然避孕法。成熟卵子自卵巢排出后约可存活 12 天，而受精能力最强的时间 是排卵后 24 小时内，精子进入女性生殖道可存活 23 天。因此，排卵前后 45 天内为易孕期，其他时 间不易受孕，被视为安全期。在安全期内进行性交而达到避孕目的，称为安全期避孕。确定安全期：月 经规律者通过月经周期推算，经周期 2830 天，推测排卵时间为下次月经前 14 天，排卵日及其前 5 天、 后 4 天以外的时间则为安全期。由于妇女排卵时间可受情绪、健康状况或外界环境因素等影响而提前或退 后，偶可发生额外排卵，此法并不可靠。基础体温测定，基础体温处于升高 O.3O.5，3 天后为安全 期；如体温为逐渐升高，连续 3 天的基础体温均高于上升前 6 天平均体温 O.2以上，以后为安全期。 宫颈黏液检查，正常育龄妇女宫颈黏液量和性状有周期变化，排卵前增加 10 倍，稀薄、透明、黏液拉丝 度达 10cm 以上。安全期避孕法有 20%的失败者。 2.黄体生成激素释放激素类似物（LHRHa）避孕 LHRH 的作用具有双相性，生理情况下，下丘脑释放的 GnRH 可促进 FSH、LH 的合成与分泌，进而促使卵泡发育和排卵，并释放性激素。但当外源性非脉冲式投给 大剂量 LHRHa 时，由于其持续的作用使垂体内的 LHRH 受体失去敏感性，不再对 LHRHa 产生反应，因此， 阻碍卵泡发育和排卵。 3.免疫避孕法 目前正在研究利用单抗将药物导向受精卵或滋养细胞，引起抗原抗体免疫反应，达到 抗着床的作用。 4.紧急避孕是指在无防护性措施情况下性生活后或避孕失败后一定时间内（几小时或几天内）采取的 防止妊娠的避孕方法。此种方法只能对一次性无防护性生活起保护作用。如不采用避孕套避孕，本周期内 不应再有性生活，故不应作为常规避孕方法。紧急避孕是通过阻止或延迟排卵，干扰受精或阻碍着床来完 初级护师考试网上辅导 妇产科护理学 第 5 页 成的。 （1）适应证：无保护性性生活 72120 小时内可使用紧急避孕方法的对象有：未采用任何避孕方 法者；避孕失败者（如阴茎套破裂、滑脱、过早取出，IUD 脱落、避孕药漏服等）；遭到性强暴者。 （2）紧急避孕方法：宫内节育器和避孕药物。 1）宫内节育器：为带铜宫内节育器，适合于希望长期避孕且符合放置节育器条件者。放置时间为无 防护性措施性交 120 小时内的妇女。 2）避孕药物：激素类：如复方左旋炔诺孕酮，首剂半片，相隔 l2 小时再服半片；或用 53 号避孕 药，性交后立即服 1 片，次晨加服 l 片；非激素类的米非司酮，单剂 25mg 顿服，也可在 12 小时后加服 25mg。紧急避孕药物适用于临时避孕妇女，一般应在无防护性措施性交后 3 天内服用。激素类药可有恶心、 呕吐、不规则阴道出血等副反应，米非司酮副反应较轻。 第二节 终止妊娠方法及护理 终止妊娠分为早期妊娠终止、中期妊娠终止和晚期妊娠终止。 一、早期妊娠终止方法及护理 凡在妊娠早期采用人工方法终止妊娠称为早期妊娠终止，亦称为人工流产，是避孕失败的补救措施。 人工流产可分为手术流产和药物流产两种方式。 （一）人工流产术 1.适应证 （1）因避孕失败要求终止妊娠者。 （2）因各种疾病不宜妊娠者。 2.禁忌证 （1）各种疾病的急性期或严重的全身性疾病需经治疗好转后再行手术。 （2）生殖器官急性炎症者，应先控制炎症。 （3）妊娠剧吐酸中毒尚未纠正者。 （4）术前相隔 4 小时测 2 次体温37.5者。 3.术前准备及手术操作 无菌手术器械及敷料与放置宫内节育器相同。 （1）人工流产负压吸引术：适用孕 610 周以内。 1）术前准备：受术者排空膀胱后，取膀胱截石位。常规消毒外阴、阴道，铺消毒洞巾。 2）探测宫腔，扩张宫颈。 3）吸管吸引：此前先连接吸引管。 （2）人工流产钳刮术：适用于孕 1114 周者。因胎儿较大需采用钳刮及吸管方法终止妊娠，需住院 手术，为保证钳刮术顺利进行，应先作扩张宫颈准备，方法如下选其一种： 1）术前将艾司唑仑丁卡因栓置于宫颈管内口处。 2）于术前 34 小时将前列腺素制剂塞入阴道或行肌注。 3）于术前 12 小时将 16 号或 18 号尿管慢慢插入宫颈管，直至宫腔深度的 12 以上处，露在阴道内 的一段导管用消毒纱包裹，置于后穹隆，次日术前取出即可。 4.并发症及防治 （1）子宫穿孔：多见于哺乳期子宫、瘢痕子宫、过度屈曲、畸形子宫。此时需立即停止手术，立即 给予缩宫素和抗生素，并严密观察受术者的生命体征，有无腹痛、阴道流血及腹腔内出血征象。子宫穿孔 后，若情况稳定，胚胎组织尚未吸净者，可在 B 超或腹腔镜监护下清宫；尚未进行吸宫操作者，应立即入 院准备剖腹探查。 （2）人工流产综合征：由于子宫体、宫颈受机械性刺激导致迷走神经兴奋冠状动脉痉挛、心脏传导 功能障碍所致。其发生与孕妇精神紧张，不能耐受子宫扩张牵拉和过高的负压有关，受术者在术时或术后 出现心动过缓、心律不齐、血压下降、面色苍白、出汗、胸闷甚至发生昏厥和抽搐。术前作好受术者的精 神、心理护理。受术者一旦出现心律缓慢，遵医嘱静脉注射阿托品 0.51mg，即可缓解症状。 （3）吸宫不全：若部分胎儿或胎盘组织残留宫腔为吸宫不全。是人工流产后常见的并发症。多见于 子宫体过度屈曲、术者技术不熟练。表现为术后阴道流血超过 10 天，血量过多，或流血暂停后又有多量 出血者。经 B 超确诊后需服用抗生素 3 天再行清宫术。刮出物送病理检查，术后继续抗感染治疗。 （4）漏吸：指已确诊为宫内妊娠，但术时未吸到胎盘或胎盘绒毛。常与孕周过小、子宫过度屈曲、 子宫畸形（双子宫）及术者操作技术不熟练等有关。因此，术后检查吸出物未发现胎囊等妊娠物时。应复 查子宫及位置，重新探测宫腔后行吸引术，如仍未见胚胎组织，应将吸出物送病理检查以排除异位妊娠。 （5）术中出血：多见钳刮术中，因妊娠月份较大，妊娠组织不能迅速排出而影响子宫收缩所致。术 中扩张宫颈后，可在宫颈注射缩宫素促使子宫收缩，同时尽快钳取或吸出妊娠物。 （6）术后感染：临床表现体温升高、下腹疼痛、白带混浊或不规则阴道出血。妇科检查发现子宫或 附件区有压痛。多数因吸宫不全或流产后过早恢复性生活；开始感染为子宫内膜炎，以后可以扩散至子宫 肌层、子宫附件、腹膜，严重时可导致败血症。病人需要卧床休息，采用全身性支持疗法，积极抗感染。 宫腔内有妊娠物残留者，应按感染性流产处理。 （7）栓塞：行人工流产钳刮术时，由扩宫引起宫颈裂伤，胎盘剥离血窦开放，羊水进入母体，其有 形成分在肺内形成栓子。临床表现肺动脉高压致心衰，循环呼吸衰竭及休克、出血及衰竭。孕早、中期羊 水中有形成分少，发生栓塞，病人的症状及严重性不及晚期妊娠者。 5.护理要点 （1）协助医师严格掌握手术适应证及禁忌证。 （2）做好术前准备，物品、器械严格消毒。 （3）术中护理：遵医嘱给药物治疗，严密观察受术者一般情况如面色、脉率、出汗，对精神紧张者 要安慰病人建立信心。 （4）术后在观察室休息 12 小时，注意观察腹痛及阴道流血情况。 （5）嘱受术者保持外阴清洁，1 个月内禁止盆浴、性生活。 （6）吸宫术后休息 2 周；钳刮术后休息 24 周；有腹痛或出血多者，应随时就诊。 （7）指导夫妇双方采用安全可靠的避孕措施。 （二）药物流产 适用于妊娠 7 周内者。因方法简便，无需宫内操作，药物流产越来越多应用临床。目前常用的药物米 非司酮，是一种合成类固醇，其结构类似炔诺酮，具有抗黄体酮、糖皮质醇和轻度抗雄激素的作用。其对 子宫内膜孕激素受体的亲和力比黄体酮高 5 倍，因而能和黄体酮竞争受体取代黄体酮与蜕膜的孕激素受体 结合，从而阻断黄体酮活性而终止妊娠。同时由于蜕膜坏死，内源性前列腺素释放而使宫颈软化，子宫收 缩促使妊娠物排出。 1.适应证 年龄 40 岁以下、妊娠 7 周内者无禁忌证要求药物流产者、B 超确诊排除宫外孕。 2.禁忌证 心、肝、肾疾病病人、肾上腺疾病、糖尿病、青光眼、过敏体质、带器妊娠。 3.具体用法 米非司酮 25mg，每天 2 次口服，或遵医嘱服用，共 3 天，于第四天上午米索前列醇 O.6mg，一次顿服。留院观察胎囊组织排出情况。 药物流产是一种方法简单，不需宫腔操作，无创伤流产，完全流产率达 90%95%。其副反应较轻，空 腹或进食 2 小时后服药效果好。仅有恶心、呕吐、下腹痛和乏力等，但产后出血时间过长和出血量多是其 主要副反应。用药后应遵医嘱定时来院复查，若流产失败，宜及时终止；不全流产者，出血量多时需急诊 初级护师考试网上辅导 妇产科护理学 第 7 页 刮宫。阴道出血时间长者应给抗生素预防感染。 二、中期妊娠终止方法及护理 指妊娠 13 周至不足 28 周之间用人工方法终止妊娠为中期妊娠终止。在妊娠 1314 周期间常用钳刮 术，中期妊娠引产术常用于 1524 周妊娠者，需住院引产。 （一）利凡诺（依沙丫啶）引产 依沙丫啶是一种强力杀菌剂，当将其注入羊膜腔内、羊膜外引产时，可使胎盘组织变性、坏死而增加 前列腺素合成，引起宫颈软化、成熟、扩张及刺激子宫平滑肌收缩；成功率为 90%100%。同时药物经胎 儿吸收后，损害胎儿主要器官，使胎儿中毒死亡。 1.适应证 中期妊娠要求终止而无禁忌证者；因患各种疾病，不宜继续妊娠者；孕期接触导致 胎儿致畸因素者；因各种原因不愿继续妊娠者。 2.禁忌证 各种急性感染性疾病、慢性疾病急性发作期及生殖器官感染尚未治愈者；急、慢性肝、 肾疾病、心脏病、高血压、血液病；术前当日体温两次超过 37.5者；局部皮肤感染者；对依沙丫啶 过敏者；前置胎盘。 3.术前准备 （1）物品准备。 （2）孕妇准备：身心评估：严格掌握适应证及禁忌证；B 超行胎盘定位及穿刺点定位；术前 3 天禁止性生活，每天冲洗阴道 1 次或上药。 4.操作步骤 （1）羊膜腔内注入法：排空膀胱后取平卧位，常规消毒、铺巾；用穿刺针从 B 超选定的穿刺点 或宫底下 23 横指，中线旁空虚部位垂直进针，经过两次落空感后即进入宫腔，拔出针芯，见羊水溢出， 用注射器抽出羊水，将依沙丫啶 50100mg 药液注入羊膜腔内；拔出穿刺针，局部用消毒纱布 23 块 压迫数分钟后胶布固定。 （2）宫腔内羊膜腔外注射法：孕妇排空膀胱、取截石位、消毒、铺巾；暴露宫颈后，宫颈钳夹 住宫颈前唇，用敷料镊将导尿管送入子宫壁与胎囊间，将O.4%依沙丫啶液经导尿管注入宫腔，折叠尿管， 结扎外露的导尿管放入阴道穹隆部，填塞纱布，24 小时后取出纱布及导尿管。 5.术中注意事项 （1）给药量：一般为 50100mg，不要超过 100mg。 （2）宫腔内羊膜腔外注药，必须稀释，浓度不能超过 O.4%。 （3）如从穿刺针向外溢血或针管抽出血液时应向深部进针或向后退针，如仍有血，则应更换穿刺部 位。 （4）所有操作应严格无菌。 6.护理要点 （1）心理护理。 （2）术中注药过程中，注意孕妇有无呼吸困难、发绀等症状。 （3）用药后定时测量生命体征，严密观察并记录宫缩，如宫缩开始时间、宫缩持续时间、间隔时间， 阴道流血等情况。引产期间，孕妇应卧床休息，羊膜外给药者绝对卧床休息。 （4）产道损伤：产后仔细检查软产道及胎盘的完整性，通常待组织排出后常规作清宫术。注意观察 产后宫缩、感染体征、阴道流血及排尿功能的恢复情况。 （5）回奶措施：产后即刻采取回奶措施。 （6）术后 6 周内禁止性交及盆浴，为产妇提供避孕措施的指导。 （7）给药 5 天后仍未临产者即为引产失败，通报医师和家属，协商再次给药或改用其他方法。 7.并发症 （1）体温升高；（2）产后出血；（3）产道损伤：受术者可有软产道损伤；（4）胎盘胎膜残留； （5）感染。 （二）水囊引产 是将水囊置于子宫壁和胎膜之间，囊内注入一定量的生理盐水，使子宫膨胀，激发宫缩。使胎儿娩出， 成功率 90%。 1.适应证 中期妊娠终止者；因患各种疾病不宜妊娠者。 2.禁忌证 同依沙丫啶引产，还包括子宫瘢痕、宫颈或子宫发育不良者。 3.术前准备 受术者的准备、器械、敷料准备同依沙丫啶宫腔内注入引产。用阴茎套制备水囊，将两 个阴茎套套在一起成双层，再将 14 号橡皮导尿管送入阴茎套内 1/3，用丝线将囊口缚扎于导尿管上。排空 囊内空气后将导尿管末端扎紧高压消毒后备用。 4.操作步骤 （1）孕妇排空膀胱取截石位、常规消毒、铺巾 。 （2）暴露宫颈，消毒宫颈阴道。 （3）用敷料镊将水囊送入子宫腔，直到整个水囊全部放入。 （4）自尿管末端缓慢注入生理盐水 300500ml 后，折叠导尿管，扎紧后放入阴道穹隆部。 （5）取水囊：放置水囊 24 小时后取出水囊。 5.注意事项 （1）放置时不得触碰阴道壁，放置后尽量卧床休息。 （2）水囊引产失败后，取出水囊，如无异常情况，休息 72 小时，改用其他方法终止妊娠。 （3）如有发热、寒战，及时取出水囊。 6.护理要点 基本内容同依沙丫啶引产。在水囊内注入无菌的生理盐水，并加入数滴亚甲蓝以利识别 羊水或注入液。除依沙丫啶、水囊引产外，中期妊娠引产根据不同情况还可采用前列腺素、天花粉结晶蛋 白、甘遂、芫花类药物甚至剖宫取胎术。 例题：（共用备选答案选择题） A.49 天以前 B.10 周内 C.11-14 周 D.14-24 周 E.14-28 周 药物流产适用于 答疑编号 500699190201 正确答案A 精析与避错 药物流产的机制是药物对子宫内膜孕激素受体的亲和力高，能和孕酮竞争结合蜕膜 的孕激素受体，从而阻断孕酮活性而终止妊娠。同时合用一些药物，可以兴奋子宫平滑肌、扩张和软化宫 颈的作用，从而使得流产成功。这些作用的发挥必须在胎盘形成之前进行，所以适用于孕 49 天内的早孕 期。 钳刮术流产适用于 答疑编号 500699190202 正确答案C 精析与避错钳刮术终止妊娠的方法适用于妊娠周数较大，不能用吸宫术吸净的情况，所以适用于 妊娠 11-14 周之间的流产。 初级护师考试网上辅导 妇产科护理学 第 9 页 吸宫术流产适用于 答疑编号 500699190203 正确答案B 精析与避错吸宫术流产适用于孕龄较小，胎盘基本开始形成时，能够用负压吸的力量清除干净的 情况，所以用于孕 10 周内 7 周以上的流产。 利凡诺引产适用于 答疑编号 500699190204 正确答案D 精析与避错利凡诺引产主要适用于中期妊娠，胎盘已经形成，宫腔已经增大，所以需要使用一些手段 帮助胎盘附着处剥离，用于孕 14-24 周的流产。 第三节 女性绝育方法及护理 绝育是指通过手术或药物，达到永久不生育的目的。女性绝育的主要方法为输卵管绝育术。手术操作 可经腹输卵管结扎术或经腹腔镜输卵管结扎术。 （一）经腹输卵管结扎术 1.适应证 （1）自愿接受绝育术且无禁忌证者。 （2）患有严重的全