大方合医办“十一五”期间工作总结

大方县合医办 “十一五”期间工作总结 “十一五 ”期间，在 卫生局的正确领导 下，我办认真贯彻实施大 方县委、县政府制定的 “坚持邓小平理论、三个代表、科学发展观” 和“ 与 时俱 进、富民 兴方” 战略方针，全面落 实县委、县人民政府在 十一五期间的各项实施意见，以发展为主题，以改革为动力，转变 观念，调整思路，开拓进取，积极构建我县新型农村合作医疗工作 体系，努力开展新型农村合作医疗工作的新局面而努力奋斗。现将 我办在“十一五 ”期间 新型农村合作医疗 工作开展情况总结如下： 一、基本情况及取得成绩 “十一五” 期 间，我县 新型农村合作医疗试 点工作被政府列入 “十一五” 规 划。2006 年元月正式启动， 经过四多年来的运行，试点 运行平稳，资金专户管理，实行封闭运行，进行年度审计，管理逐 步规范，农民得到实惠。参合率逐年攀升，受益面逐年扩大，基层 筹资时间逐年减少，筹资成本有所下降，乡村覆盖率达 100%。新 农合已深深植根于广大农民心中，显示了强大的生命力。在很大程 度上缓解了农民“因病致 贫、因病返贫 ”的问题，增强了农民健康意 识，促进了卫生事业的发展，进一步密切了党群干群关系，形成了 政府、群众、医疗机构“ 三满意” 的良好局面。新 农合工作近三年获 地区二等奖。 2006 年，全县参合农民 611919 人，参合率 72.7%。共筹集资 金 2753.6 万元，共补偿新农合基金 697.8 万元，有 93279 人次参合 2 农民获得受益，资金使用率达 34%。 2007 年全县参合农民 702773 人，共筹集资金 3513.9 万元，参 合率达 87%；共补偿新农合基金 2908 万元，有 40 多万人次参合农 民获得受益，资金使用率达 86%。 2008 年全县参合农民 764091 人，参合率 93.13%。共筹集资 金 6876.82 万元，共补偿新农合基金 4289.29 万元，有 31 多万人次 参合农民获得受益，资金使用率达 71%。 2009 年全县参合农民 714787 人，参合率 95.24%，共筹集资 金 1429.574 万元。城镇居民参保人数为 16342 人，参保率达 65.8%， 共筹集资金 231.12 万元。全县共支付合作医疗补偿资金 5616 万 元。有 63.19 万人次参合农民受益，其中门诊 54.5 万人次，住院 8.69 万人次。其中；门诊补偿 1308.8 万元，住院补偿 4359.2 万元， 其中大额补偿达 5000 元以上的 342 人，达万元的 196 人。资金使 用率为 85.95%。资金使用率与 2008 年同期相比上升 14 个百分点。 2010 年度有 756423 人参合,参合人数在 2009 年的基础上,增 加了 41636 人。参合率为 96.75%。截止 6 月 20 日，全县共支付合 作医疗补偿资金 3126.22 万元。有 36.489 万人次参合农民受益，其 中门诊 33.6328 万人次，住院 2.857 万人次。其中；门诊补偿 539.34 万元，住院补偿 2586.88 万元，其中大额补偿达 5000 元以上的 245 人，达万元的 127 人。资金使用率为 32.11%。资金使用率与 2009 年同期相比上升 7 个百分点。 共支付城镇居民医保金 88.509 万元，有 515 人次城镇居民受 益，其中特殊病门诊补偿 2 人次，补偿金额 0.338 万元；住院人次 513 人次，补偿金额 88.2529 万元；资金使用率为 29.75%。 3 二、主要做法及措施 第一、加强组织领导，健全工作机制。 “十一五” 期间，我县新农 合工作的建立经历了试点、全面开展、稳步发展、全面提高四个阶 段。县委、政府高度重视，把此项工作作为为群众办好事办实事的 一项“ 民心工程 ”和“德政工程”。并将新 农合作为一把手工程，克服 困难，多方筹措资金，保证配套资金及时、足额到位。县乡“新型农 村合作医疗管理委员会”和“ 新型农村合作医 疗监督委员会”各司其 职、各负其责。县委、政府在实施新农合过程中，十分注重研究和 探索科学有效的管理运行机制，做到组织机构、人员编制、方案实 施、配套资金“四落 实” ，抓好“六个到位” 即领导到位、认识到位、 责任到位、宣传到位、指导到位、监管到位。在新农合制度建立的 同时，实行“ 五核查 、七公开、十不准” ，“三结合、三为主”， “三制五 统一” ，“四有 ”的管理机制，即五核查：一查病人是否人证相符、二查 病情是否符合补偿规定、三查病历是否真实、四查处方用药是否符 合要求、五查收费清单是否符合标准。七公开：基本药物目录公开、 药品价格公开、服务项目公开、收费标准公开、报销程序公开、报 销结果公开、补偿比例公开。十不准：不准收购参合人员合医证 制假报销、不准虚开住院天数报销、不准为冒名顶替的人员办理门 诊及住院手续、不准将门诊病人作为住院病人报销、不准将不能报 销的药品及检查项目变通报销、不准将未实施或未开展的诊疗项 目制假报销、不准将物品变通为药品报销、不准将病人生活费列为 住院费报销、不准将病人应交费用加入住院费报销、不准诱导病人 进行医疗消费，要因病施治。该管理机制在 2008 年得到全区推广。 在监管上，县合管办坚持实行“三结合、三 为主” 制度（一是定期督 导与经常督导相结合，以经常督导为主；二明查与暗访相结合，以 4 明查为主；三是督导后口头反馈与书面反馈整改意见相结合，以书 面反馈为主）。三制即：资格准入制、聘任制、目标管理责任制。五 统一即：统一票据、统一采购药品、统一财务、统一收费标准、统一 补偿标准。深化了乡镇合管办管理体制，严格管办分离。四有即看 病有登记、开药有处方、收费有票据，转诊有记录。 第二、总结运行经验，科学调整方案。2005 年底我县制定出台 了大方县新型农村合作医疗试点工作实施方案、 大方县新型农 村合作医疗管理办法、 大方县新型农村合作医疗定点医疗机构管 理办法等工作制度，先后出台各项新农合政策规定 23 个。2006 年初,设定报销补偿比例为：乡级定点医疗机构住院医药费用补偿， 设起付线为 50 元，补偿比例为 60%；县级定点医疗机构住院医药 费用补偿，设起付线为 200 元，补偿比例为 45%；省、地级定点医 疗机构住院医药费用补偿，设起付线为 300 元，补偿比例为 35%； 外出打工人员因急病在县外医疗机构住院设起付线 300 元，补偿 比例为 20%；补偿封顶线为 6000 元。为了合理使用新农合资金， 使参合农民最大限度受益，于 2006 年 11 月 7 日重新调整了报销 比例，实行新的住院补偿标准：县内住院报销不设起付线，县外住 院报销起付线为 200 元，在乡镇定点医疗机构住院报销 70%，县 级医院住院补偿 55%，县级以上定点医疗机构住院报销 45%，在 省外医院住院报销 35%，独生子女户、二女户、五保户、在职和正 常离任的村干部、60 岁以上的老年人、凭相关有效证件在同级医 疗机构住院补偿比例提高 10%报销。封顶线 10000 元。 随着筹资标准的提高，2008 年县人民政府又完善了大方县 新型农村合作医疗实施方案，对报销范围、报销比例、封顶线作 了部分修改。将乡级医疗机构住院报销比例调整为 80%，县级定 5 点医疗机构住院补偿比例调整为 60%，省地级定点医疗机构住院 补偿比例调整为 50%，起付线为 200 元。外出务工参合患者在非 指定非营利性医疗机构住院补偿比例调整为 40%。起付线为 300 元。住院补偿封顶线由原来的 1 万元调整为 3 万元,大病补偿年度 不超过 6 万元，以当年内实际获得补偿金额累计计算。 从 2009 年起，我县实行“门诊统筹+住院统筹”模式，门诊报销 比例为 50%，门诊看病每人每年封顶线为 150 元，同时将县级定 点医疗机构住院补偿比例调整为 60%；省地级定点医疗机构住院 补偿比例调整为 50%，设起付线为 200 元；外出务工参合患者在非 指定非营利性医疗机构住院补偿比例调整为 40%，设起付线为 300 元。通过科学测算，从 2010 年 1 月 1 日起,对住院报销比例进 行调整，在县内乡镇卫生院住院，报销比例为 80%；在县内县级定 点医院和民营定点医院住院，报销比例为 70%；县外民营定点医院 住院，报销比例为 60%；以上定点医疗机构均不设起付线。在省地 级指定医院住院，报销比例为 60%，设起付线为 200 元;在县外非 定点医疗机构住院，报销比例为 60%，起付为 300 元。住院补偿封 顶线为 6 万元。2009 年县人民政府制订了城镇居民基本医疗保险 实施方案、 实施细则（暂行），县合管办先后制定了行之有效的 规章制度。对城镇居民实行首诊负责制及转诊审批制，严格了资金 的使用及监管。在政府举办的独立开展工作的社区服务站就诊的 城镇居民，每人每次设起付线 50 元，报销比例为 70%；乡级定点 医疗机构就诊的（一级医院），每人每次设起付线 100 元，报销比例 为 60%；县级 定点医疗机构就诊的（二级医院），每人每次设起付 线 200 元，报销比例为 55%；地级定点医疗机构就诊的（三级医院）， 每人每次设起付线 400 元，报销比例为 50%；省级及省外县级以上 6 非营利性医疗机构（三级乙等及以上医院）就诊的，每人每次设起 付线 500 元，报销比例为 45%。2009 年城镇居民基本医疗保险的 参保率排全区第二。 第三、强化宣传力度，建立公示制度。 “十一五” 期间，我县新农 合工作始终紧紧扭住宣传培训工作不放松，继续利用各种会议、新 闻、报道等方式，形式多样的宣传合作医疗，特别是在各乡镇政府、 行政村和定点医疗机构建立公示制度。通过简报、广播、电视、黑 板报、专栏、现场咨询、进村入户和学校小手牵大手等形式进行广 泛宣传，使大部分农民进一步认识到新型农村合作医疗对解决“看 病难、看病贵”、 “因病致 贫、因病返贫”问题的重要性，表示要积极 自愿参加新型农村合作医疗。试点工作开展以来，县合管办组织人 员，定时不定时经常性对定点医疗机构进行督查，发现问题，及时 整改纠正。同时深入基层进行调研，了解农民群众的需求和对我县 新农合工作的看法。另一方面督促经办机构和定点医疗机构对参 合农民受益情况进行公示，重点将报销情况公示到村，乡村设立了 新农合专门公示栏，让农民高高兴兴参合，明明白白就医。 第四、强化医疗服务，方便农民就医。严把定点医疗机构准入 关，实施定点医疗机构直接报销制度，规范了各定点医疗机构诊疗 行为，改进服务流程，简化就医环节，提高医疗质量，保障医疗安 全。严格财务管理，加强医院物价和收费管理，努力降低运行成本， 控制医药费用不合理增长，减轻群众经济负担。加强职业道德、职 业责任和职业纪律教育，纠正医药购销和医疗服务中的不正之风。 提倡医务人员做到“ 四心、四性、四样”。四心即：诊疗工作要细心， 照顾病人要热心，解释工作要耐心，接受意见要虚心；四性即：礼貌 性，解释性，安慰性，保护性；四样即：白天和晚上一个样，生人和 7 熟人一个样，工作忙时与闲时一个样，干部职工和群众一个样。为 广大农民群众提供就近、便利、高效的医疗服务，尽最大可能地满 足参合农民的医疗卫生需求。 第五、加强督导检查，确保群众受益。为保证我县新型农村合 作医疗工作的正常运转，确保定点医疗机构为参合农民提供质优、 价廉、高效、便捷、安全的医疗服务，限制医药费过快增长，防范过 度医疗行为发生，认真落实总结提炼在全区推广的“五核查” 、“七公 开” 、“十不准 ”以及“三 结合、三为主” 等措施。在监管上始终坚持“三 结合，三为主”制度， 实行动态管理。发现问题责令整改纠正，情节 严重的取消其定点医疗机构资格，做到检查一家，整改一家、规范 一家、见效一家。四年多来，共进村入户走访调查参合住院报销农 民 1000 余人，现场制作调查笔录 1000 余份，对定点医疗机构下达 责令限期整改意见通知书 200 余份，共核查各级定点医疗机构 200 余家，核扣违规资金 40.25 万元。 三、存在的问题 1、新型农村合作医疗筹资难、监管难 新农合试点工作启动时，我县行实“家庭账户+住院统筹”模式， 参合率逐年上升。根据省、地的统一要求，2009年我县的新农合实 行“ 门诊统筹+住院统筹”模式以后，提高了筹资标准，部分农民缺 乏互助共济意识，一时难以接受“门诊统 筹” 模式，2010年度农民参 合积极性受到影响。 实行“门诊统 筹+住院统筹”模式，不同程度存在分解收费等现 象，门诊统筹费用控制指标及程序较家庭账户复杂，监管工作任务 繁重。 县合管办作为全县新农合业务的具体经办单位，集“征缴、经 8 办、监管、服务”多项职 能于一体，经办业务量大，缺乏法律法规保 障，很难做到审核与监管统筹兼顾。 2、城镇居民基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险于 2009 年 1 月 1 日启动，与新农合相 比，居民医保筹资标准高，筹资对象标准不一致，医疗费用补偿仅 限于大病住院统筹和特殊门诊，受益程度低，参保对象有抵触情绪， 筹资难度较新农合大。 由于县域内城镇居民人口较少，与新农合相比参保积极性不 高，参保人数少，基金基数小，抗风险能力特别弱，资金合理调配 难度大。 3、缺乏法律保障依据。 四、下步工作建议及打算 （一）加强宣传正确引导。采取多形式、多渠道大力宣传新农合 （居民医保）的重要意义，使广大农民（居民）了解发生