哈尔滨市新型农村合作医疗管理办法

收藏 4 1 哈尔滨市新型农村合作医疗管理办法 编辑 本词条缺少概述、名片图，补充相关内容使词条更完整，还能快速升级，赶紧来编辑吧！ 中文名 哈尔滨市新型农村合作医疗管理办法 机 构 哈尔滨市政府 目 的 提高农村居民医疗保障水平 简 称 新农合 目录 1 第一章 总则 2 第二章 参加人 3 第三章 缴费与补助 4 第四章 新农合待遇 5 第五章 基金管理 6 第六章 定点医疗机构 7 第七章 监督 8 第八章 法律责任 9 第九章 附则 1第一章 总则编辑 第一条 为了加强新型农村合作医疗管理，提高农村居民医疗保障水平，促进社会安 定，根据国家和省的有关规定，结合本市实际，制定本办法。 第二条 本市行政区域内新 型农村合作医疗的管理与监督，适用本办法。 第三条 本办法所称新型农村合作医疗（以 下简称新农合），是指由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，个人、集体和政府 多方筹资，为农村居民建立的基本医疗保障制度。 第四条 新农合制度坚持广覆盖、保基 本、可持续的原则，做到与经济社会发展水平相适应。 第五条 市、区、县（市）人民政 府应当将新农合纳入国民经济和社会发展规划，加强组织、协调和领导。 第六条 市卫生 行政部门是本市新农合工作的主管部门，负责本办法的组织实施。 区、县（市）卫生行 政部门负责辖区内新农合的管理工作。 乡（镇）人民政府（街道办事处）、村（居）民 委员会应当做好新农合的动员、宣传等工作。 发展和改革、财政、审计、民政、人力资 源和社会保障、农业、食品药品监督、残联等有关部门和单位应当按照各自职责，做好新 农合有关工作。 第七条 市、区、县（市）卫生行政部门所属的新农合经办机构依照本办 法规定，负责参合资格审定、医疗费用审核、基金监管、检查评估等日常工作。 第八条 新农合实行属地管理，以区、县（市）为单位进行统筹，逐步推进市区统筹。 2第二章 参加人编辑 第九条 凡本市居住在农村的居民（以下简称“农村居民”），均可依据本办法规定以 家庭为单位参加户籍所在地或者经常居住地的新农合。 国家和省对参加新农合人员（以 下简称“ 参合人员”）资格有其他规定的，从其规定。 第十条 参合人员不得同时参加城镇 居民、职工基本医疗保险，或者重复参加新农合。 第十一条 参合人员应当以户为单位进 行登记，办理参加新农合证（卡），持证（卡）就医和享受新农合待遇。 第十二条 参合 人员享有以下权利： （一）享受规定的报销补偿待遇； （二）在统筹地区内自行选 择定点医疗机构； （三）免费查询就诊、医疗服务和收费情况； （四）免费查询、 核对个人缴费和领取待遇等记录； （五）监督新农合基金的管理和使用； （六）对 新农合工作提出意见和建议。 第十三条 农村居民按年度参加新农合，享受当年度新农合 待遇。 第十四条 参合人员应当履行以下义务： （一）以户为单位按时足额缴纳参加 新农合费用； （二）如实提供个人信息； （三）当年度不得退出新农合； （四） 遵守新农合其他有关管理规定。 3第三章 缴费与补助编辑 第十五条 新农合实行个人缴费、集体扶持和政府补助相结合。 鼓励公民、法人 和其他组织捐助新农合基金。 第十六条 农村居民应当向户籍所在地、经常居住地村（居） 民委员会或者乡（镇）财政所缴纳家庭成员参加新农合的费用。 第十七条 农村低保家庭 成员、五保户、重点优抚对象和重度残疾人、符合条件的贫困残疾人等特殊困难人员参加 新农合的，其个人缴费由政府给予资助。 第十八条 农村居民参加新农合缴费实行按年度 预收制，每年 9 月 1 日至 12 月 20 日为缴纳下一年度参加新农合费用时间。 缴费时间 需要调整的，卫生行政部门报经同级人民政府批准后向社会公布。 第十九条 各级政府财 政补助资金、各类资助和捐赠资金按照规定的时间与程序办理。 第二十条 农村居民参加 新农合费用由家庭和政府共同承担，筹资标准按照国家和省有关规定执行。 第二十一条 乡（镇）财政所应当向参合人员开具全省统一印制的基金专用收据。 4第四章 新农合待遇编辑 第二十二条 农村居民办理参加新农合手续并足额缴纳下一年度参加新农合费用的， 自缴费次年 1 月 1 日至 12 月 31 日享受新农合待遇。 第二十三条 参合人员在门诊和住 院发生的医疗费用，按照规定由新农合基金报销补偿。 第二十四条 参合人员在门诊和住 院治疗的，执行国家和省制定的有关药品目录、诊疗项目及医疗服务设施标准等规定。 第 二十五条 参合人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，起付线按下列标准执行： （一）在乡镇卫生院住院的，起付线不高于 100 元； （二）在区、县（市）级医院住 院的，起付线不高于 300 元； （三）在省、市级医院住院的，起付线不高于 500 元。 第二十六条 参合人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，超过起付线标准以上的部分， 符合政策性报销范围的，按照国家和省规定的住院费用支付比例报销。 第二十七条 参合 人员在一个自然年度内，医疗费用报销最高支付限额应当达到上一年度本统筹地区农村居 民年人均纯收入的 6 倍以上，且不低于 5 万元。 按照最高支付限额报销后，参合人员 仍难以承担医疗费用且属于医疗救助对象的，按照医疗救助有关规定办理。 第二十八条 农村低保家庭成员、五保户、重点优抚对象和重度残疾人、符合条件的贫困残疾人等特殊 困难人员住院的，各统筹地区可适当提高住院报销比例三至五个百分点，降低或者取消起 付线。 第二十九条 参合人员持新农合证（卡）在统筹地区内规定的定点医疗机构发生的 门诊医疗费用，在就医机构直接办理报销手续，定点医疗机构先行垫付报销费用。 第三十 条 发生下列情形且符合新农合报销规定的，住院医疗费用先由参合人员个人垫付，治疗 终结后，持相关材料，到参合所在地新农合经办机构办理报销手续： （一）参合人员在 统筹地区以外（不含境外）务工、探亲、旅游，发生疾病住院的，在入院后 5 日内告知所 在统筹地区新农合经办机构的； （二）因病情治疗需要转往统筹地区以外医疗机构就诊 的。 本条前款规定的个人承担费用和报销比例，参照本地同级医疗机构标准报销。 第 三十一条 各统筹地区应当根据筹资水平变化，及时调整新农合报销政策，报经同级人民 政府批准后，向社会公布。 各统筹地区应当引导、鼓励参合人员在基层定点医疗机构就 诊，适当提高在基层定点医疗机构住院报销比例。 各统筹地区应当按照国家和省有关规 定，对利用中医药治疗的参合人员适当降低起付线和提高报销比例。 第三十二条 各统筹 地区应当按照国家和省规定的慢性病病种范围，结合实际确定本地予以报销的慢性病病种， 并确定报销起付线、报销比例和最高支付限额。 经定点医疗机构确诊并经新农合经办机 构确认的慢性病病人，可按统筹地区有关规定就医和办理报销手续。 第三十三条 参合人 员在区、县（市）和乡（镇）定点医疗机构发生的医疗费用实行即时结报。 参合人员在 市级定点医疗机构发生的医疗费用逐步实行即时结报。 第三十四条 参合人员在实行即时 结报的定点医疗机构发生的医疗费用，应当自治疗终结出院时办理报销手续，领取报销补 偿款。 参合人员在其他省、市或者在未实行即时结报制度定点医疗机构发生的医疗费用， 新农合经办机构应当自其提交全部材料之日起 30 个工作日内办理完报销补偿手续。 第三 十五条 参合人员报销住院费用的，应当提供身份证、户口簿、参加新农合证（卡）、住 院病历、医疗费用清单、转诊证明、医疗费用收据等报销凭证。 第三十六条 下列医疗费 用不纳入新农合基金报销范围： （一）整容、美容以及因打架斗殴、自杀、自残、吸毒、 酗酒等造成伤害发生的医疗费用； （二）法律、法规规定应当由侵害人承担的医疗费用； （三）按规定应当由工伤、生育保险基金支付的医疗费用； （四）不属于新农合医 疗用药目录和医疗服务项目的医疗费用； （五）其他不符合新农合规定报销的医疗费用。 第三十七条 参合人员不得有下列行为： （一）将参加新农合证（卡）转借他人就医 或者骗取新农合报销补偿资金； （二）伪造、涂改医疗费用收据、病历，或者购买、使 用虚假医疗费用收据、病历，骗取新农合报销补偿资金； （三）授意、串通医务人员或 者他人弄虚作假，骗取新农合报销补偿资金； （四）其他违反新农合规定的行为。 5第五章 基金管理编辑 第三十八条 新农合基金的来源包括： （一）农村居民个人缴纳的费用； （二） 各级政府的财政补助资金； （三）乡村集体经济组织的资助资金； （四）社会捐赠 的资金； （五）新农合基金的利息； （六）法律、法规规定的其他收入。 第三十九 条 新农合基金分类及各部分基金所占比例按照国家和省有关规定确定。 第四十条 各统 筹地区财政部门应当按照国家有关规定，在当地国有或国有控股商业银行开设新农合基金 专用账户。 第四十一条 新农合基金管理实行专户存储、专款专用、以收定支、收支平衡、 略有结余、封闭运行的原则。 第四十二条 各统筹地区应当按照国家和省有关规定，建立 健全基金财务制度和会计制度，加强基金管理，保证基金安全运行。 第四十三条 新农合 基金支出实行专户支付制度，按照下列程序办理： （一）各统筹地区新农合经办机构审 核参合人员的报销费用后，填写新农合门诊医疗费报销支付凭证和新农合住院医疗 费报销支付凭证，报同级财政部门复核。 （二）同级财政部门复核后，通过新农合基 金专户，将定点医疗机构先行垫付的报销费用，拨付到定点医疗机构，将参合人员个人垫 付的报销费用，拨付到区、县（市）或乡（镇）新农合经办机构，区、县（市）或乡（镇） 新农合经办机构应当及时通知参合人员领取。 第四十四条 新农合经办机构应当及时与定 点医疗机构结算由其垫付的医疗费用。 第四十五条 各统筹地区应当建立健全新农合信息 管理系统，实行新农合工作信息化管理。 第四十六条 各级人民政府对在新农合工作中做 出突出贡献的部门、单位及人员给予表彰奖励。 6第六章 定点医疗机构编辑 第四十七条 新农合实行定点医疗机构就诊制度。定点医疗机构由县级以上卫生行政 部门在医疗机构中择优选择，定点医疗机构名单应当向社会公布。 定点医疗机构定点资 格、审定标准和管理考核办法，由市和各统筹地区卫生行政部门根据本办法规定另行制定， 报经同级人民政府批准后向社会公布。 第四十八条 市和区、县（市）新农合经办机构应 当根据管理的需要，与定点医疗机构签订服务协议，明确双方权利和义务。 定点医疗机 构应当为参合人员提供合理、必要的医疗服务，保护参合人员的合法权益。 第四十九条 定点医疗机构应当接受新农合经办机构的业务指导和监督，并履行以下职责： （一）及 时诊治新农合患者； （二）核实就诊新农合患者的真实身份，防止冒名顶替； （三） 为新农合患者提供健康教育、新农合政策咨询、诊疗项目问题解答等服务； （四）确定 专门机构和人员负责办理新农合患者医疗费用的审核和结算； （五）遵守新农合其他管 理规定。 第五十条 定点医疗机构应当执行卫生行政部门颁布的新农合基本用药目录和诊 疗项目目录，按入院标准收治新农合患者住院治疗，坚持合理检查、合理用药、合理治疗、 合理收费。 确因病情需要使用超出基本用药目录的自费用药，或者进行超出诊疗项目目 录的自费检查或治疗的，应当先征得新农合患者或者其家属同意并签字确认。 鼓励定点 医疗机构使用中医中药治疗新农合患者。 第五十一条 定点医疗机构应当规范药品采购工 作程序，建立并执行药品进货检查验收制度，不得购进和使用不符合规定的药品。 第五十 二条 定点医疗机构应当严格执行国家和省制定的医疗技术标准和操作规程，加强基础设 施建设和医务人员技术培训，提高服务质量，保证医疗安全。 第五十三条 定点医疗机构 应当公示新农合收费项目及价格、报销范围和补偿比例、报销条件和程序，涉及个人隐私 的除外。 第五十四条 定点医疗机构和医务人员应当提高医疗服务质量和服务水平，禁止 有下列行为： （一）将非参合人员的医疗费列入新农合基金支付范围； （二）将新 农合不予支付的费用列入新农合基金支付范围； （三）超出新农合患者病情需要进行检 查、用药、治疗； （四）擅自提高收费标准，增加收费项目； （五）弄虚作假套取 新农合报销补偿资金； （六）其它违反新农合规定的行为。 7第七章 监督编辑 第五十五条 卫生行政部门应当建立健全定点医疗机构评估考核制度，加强对定点医 疗机构的监督管理。 第五十六条 市和各统筹地区可以成立由政府有关部门代表、人大代 表、政协委员、参合人员代表和有关专家组成的新农合监督委员会，加强对新农合基金使 用、管理和定点医疗机构服务质量的监督。 第五十七条 任何组织或者个人有权对违反新 农合管理规定的行为进行举报、投诉。 各级卫生行政部门、新农合经办机构和财政、审 计部门应当建立健全投诉举报制度，向社会公布举报投诉电话，对属于本部门、本机构职 责范围的投诉、举报，应当及时核实、处理、答复；对不属于本部门、本机构职责范围的 投诉、举报，应当及时告知当事人或者转给有权处理的部门、机构处理。 第五十八条 各 级卫生、财政部门应当加强对新农合基金的监督。 各级审计部门应当加强对新农合基金 的专项审计。 第五十九条 各级新农合经办机构应当定期向同级人民政府和新农合监督委 员会报告和汇报新农合基金收支及使用情况，接受监督。 第六十条 各级新农合经办机构 应当定期对参合人员的住院和门诊统筹医疗费用报销补偿情况进行公示，保证参合人员的 知情权、参与权和监督权。 第六十一条 从事新农合管理工作的人员不得有下列行为： （一）贪污、挤占、挪用、截留、瞒报新农合基金； （二）将非参合人员医疗费用列入 报销补偿范围； （三）克扣或者不按时支付新农合资金； （四）丢失或者篡改缴费 记录、领取新农合待遇等记录； （五）伪造、编造或者故意销毁有关账册材料； （六）徇私舞弊、索贿受贿； （七）违反新农合管理规定，造成基金流失； （八） 其他违反新农合管理规定的行为。 8第八章 法律责任编辑 第六十二条 定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取新农合报销补偿 资金的，由卫生行政部门责令退回骗取的资金，处以五千元以上三万元以下罚款，并取消 定点医疗机构资格；对直接负责的主管人员和其他责任人员按照有关法律、法规规定处理