吉林省全球基金第四轮结核病项目肺结核病人转诊和追踪实施则

87 吉林省全球基金第四轮结核病项目 肺结核病人转诊和追踪实施细则 (试行) 为进一步规范肺结核病人的转诊及追踪程序，加强肺结核病人转诊 和追踪工作，确保我省如期实现结核病防治规划目标，提高病人发现水 平，根据卫生部办公厅印发的肺结核病人转诊和追踪实施办法（试行） 和全球基金结核病项目办公室印发的全球基金第四轮结核病项目肺 结核病人转诊和追踪实施细则 ，结合我省肺结核病人管理的工作实际， 特制定本实施细则。 一、目的 通过加强综合医疗机构和结防机构的合作，提高病人的发现率，确 保结核病人获得规范化的结核病诊断、治疗及管理服务，从而预防及降 低耐药结核病的发生。 二、机构及其职责 参与肺结核病人的报告、转诊和追踪工作的相关部门包括全省各级 卫生行政部门、综合性医疗机构和结核病防治机构。 （一）卫生行政部门职责 卫生行政部门负责综合医院和疾病预防控制（结核病防治）机构在 肺结核病人发现、转诊和追踪工作中的协调与管理，并监督该项工作的 落实。 1、将肺结核病人转诊和追踪实施情况纳入综合医院和疾病预防控 2 制（结核病防治）机构的目标考核内容之一，至少每半年考核一次。 2、建立例会制度，定期听取综合医院和疾病预防控制（结核病防 治）机构关于转诊和追踪工作进展情况汇报，协调解决实施过程中出现 的问题，并提出下一步工作要求。 3、建立定期督导检查制度，每季度对综合医院肺结核病人发现、 报告、转诊工作以及疾病控制中心（结核病防治机构）结核病转诊、追 踪奖励政策落实情况进行一次督导检查，发现问题限期整改。 4、协调建立综合医院和疾病预防控制（结核病防治）机构之间结 核病人转诊制度，使病人得到有效治疗管理。 （二）综合医疗机构职责 全省县及县以上综合医院分管院长负责该项工作的组织领导，预防 保健科、感染性疾病科、呼吸科、放射科、防保科等科室具体负责该项 工作的落实，认真做好肺结核病人的接诊、报告、转诊登记及网络直报 等工作。 1、病人发现 （1）综合医院的首诊医生要提高对肺结核可疑症状者的警觉性。 （2）对接诊的肺结核可疑症状者进行 X 线检查和痰涂片检查。 （3）不具备查痰条件的综合医院，直接转送至当地疾病预防控制 (结核病防治) 机构进行确诊和治疗管理。 2、转诊 （1）建立门诊日志、放射科登记、转诊登记、实验室登记及病案 记录，并认真做好相应记录以备核查。 3 （2）发现的肺结核病例或疑似病例，按照中华人民共和国传染 病防治法的有关要求报告疫情的同时，填写肺结核病人转诊单一 式三份，一份由病人携带，一份由医院防保科备案，一份由防保科送达 当地疾病预防控制(结核病防治)机构，并将病人转送至疾病预防控制(结 核病防治)机构，防保科每天核查有关科室报告和转诊情况。 （3）对住院的病人应及时报告，住院治疗病人出院后，应给病人 开具转诊单，转送患者至当地疾病预防控制( 结核病防治) 机构，并提供 病人详细住院信息，以利于疾病预防控制( 结核病防治) 机构对病人进行 继续治疗和管理。 （三）疾病预防控制（结核病防治）机构职责 疾病预防控制（结核病防治）机构要指定专人负责，对未转诊到位 的肺结核病人和疑似肺结核病人进行追踪。 1、每周与综合医院预防保健科或其他指定科室联系，核查传染病 网络报告信息系统、传染病报告卡和转诊登记本所报肺结核病人和疑似 肺结核病人的转诊到位情况。 2、每天将前一天的传染病网络报告信息系统中的病人基本信息导 出为表格，包括患者姓名、性别、出生日期、电话、工作单位、现住详 细住址、职业、发病日期、诊断日期、填卡医生、医生填卡日期、报告 单位等相关信息，以备核对到位情况。 3、核对初诊病人登记本 ，避免出现重复登记情况，确定病人 是否到疾病预防控制(结核病防治)机构就诊；对未就诊者予以登记，填 写病人追踪通知单，进行追踪。 4 4、追踪方法 （1）电话追踪：直接通过电话与病人联系，要求其到县级疾病预防 控制（结核病防治）机构就诊或派出专业人员对病人进行检查。 （2）乡村医生追踪：无法用电话联系的病人，县级疾病预防控制(结 核病防治)机构通过电话与乡级医生联系，告知病人的详细情况，由乡级 医生通知村级医生，再由村级医生与病人进行联系，督促病人到疾病预 防控制( 结核病防治) 机构就诊。 5、对已确诊的传染性肺结核病人的家庭成员及其他密切接触者进 行检查。 三、参与人员及其职责 （一）综合医院 1、门诊医生 (1)具有接诊能力的医院发现结核病可疑症状者，立即开出痰检单和 胸部 X 线检查单； (2)X 光片和/或痰检结果显示活动性或疑似活动性肺结核，应在门 诊日志的记录上用红笔标注，同时填报传染病报告卡和三联肺结核病 人转诊单 （见附件 1） ； 报告对象和内容：凡在各级各类医疗机构和结核病防治机构诊断的 肺结核病人或疑似肺结核病人均为肺结核疫情的病例报告对象（见附件 2） 。 (3)对病人进行健康教育； (4)如病人需要住院，在传染病报告卡备注栏里应注明病人住院及住 5 院日期。 2、放射科/检验科医生 (1)在日常工作日志上用红笔标注 X 光片显示肺结核病及可疑肺结 核病人的登记记录；或建立肺结核病及可疑肺结核病人登记本（见附件 3） ； (2)放射科、检验科将检查结果为活动性或疑似活动性肺结核的病人 通知首诊医生。 3、病房医生 (1)对入院后诊断为肺结核病及可疑肺结核病人做好登记； (2)将未完成疗程出院的病人转诊到结核病防治机构继续治疗和管理， 填写三联肺结核病人转诊单 ；同时在传染病报告卡备注栏中注明病 人出院日期； (3)对病人进行健康教育。 4、预防保健科或其他指定科室医生 (1)对相关科室医务人员进行培训； (2)登记各科室报告的肺结核及可疑肺结核病人，并进行网络直报； (3)将一份 肺结核病人转诊单传真或送达结核病防治机构； (4)每周对放射科、化验科的记录以及门诊、病房医生报告情况及转 诊情况进行核查并予以记录（见附件 4） ； (5)每月总结并向院领导和其他各科室通报本单位登记、报告及转诊 的实施情况。 (二) 结核病防治机构 6 1、报告、核查及追踪人员 (1)按规定时限把本机构确诊的肺结核病人进行网络直报； (2)浏览、查重并审核当天/前一天大疫情网络直报系统中医疗机构报 告的肺结核病人信息（查重原则见附件 5） 。 (3)将医疗机构网络直报的肺结核病人或疑似肺结核病人登记到 县（区）非疾病预防控制（结核病防治）机构发现肺结核病追踪情况登 记表 （见附 6） ； (4)了解病人是否住院，住院则督促出院后转诊； (5)对需追踪的病人进行追踪； (6)对已到位病人的结核病诊断的确诊情况及时向报告单位及协助追 踪的人员进行反馈。 （反馈单格式见附 7） 2、督导员 督导员每周一次到医疗机构，每月一次到乡镇卫生院及有关私人诊 所进行督导。督导方法如下： (1)通过查阅门诊日志、放射科日志、预防保健科或其他指定科室登 记本、药房处方及出院病历等记录检查医院内漏报情况； (2)督促现住院病人出院后的转诊； (3)督导后的工作：每次督导检查将医院漏报的病人信息抄录下来并 写入督导报告；返回结核病防治机构查阅资料，了解病人是否已经到结 防机构就诊及到位方式，关注其补报情况；对未到位病人进行追踪；将 督导后的信息反馈给卫生行政部门及被督导医疗机构。 3、乡村医生 7 乡村医生在收到结核病防治机构发出的肺结核病人追访通知单（见 附件 8）/或电话通知后，立即追访病人，找到病人后向其介绍国家的免 费诊断和治疗政策，动员病人到结核病防治机构就诊，并填写追访结果 反馈单（见附件 9） ，将追访结果报结核病防治机构。 四、支持措施 （一）组织与协调 1、省、市（州）和县（市、区）分别成立综合医院与结防机构合 作（PPM-DOTS）工作小组，由卫生行政部门的疾控和医政处室牵头、 业务部门的预防和医疗等相关机构组成，包括医疗机构的有关领导。其 主要职责为： 1) 制定本地区开展 PPM-DOTS 工作实施计划； 2）负责综合性医疗机构和结防机构在肺结核病人发现、转诊和追 踪工作中的协调与管理； 3）监督肺结核病人转诊和追踪工作的落实，将该工作纳入目标考 核内容之一； 4）审核有关 PPM-DOTS 工作的经费预算，并监督经费使用情况。 2、各级工作小组建立例会制度，定期召开例会，例会由卫生行政 部门主持，工作小组的所有成员参加。其主要内容为： 1）综合性医疗机构和结防机构汇报肺结核病人和疑似病人的报告、 转诊和追踪工作进展情况； 2）在卫生行政部门协调下，商讨解决实施过程中出现的问题； 3）明确下一步工作目标，提出具体要求。 8 （二）培训 1、形式及频度 采取逐级培训的方式。省级负责培训市（州）级结防人员，市（州） 级负责培训所辖县的结防机构人员和综合性医疗机构的主要人员；县级 结防机构负责培训乡（镇）卫生院医生和县级综合性医疗机构医务人员； 县级综合性医疗机构针对相关科室的所有医务人员进行本单位内部培训； 乡卫生院负责对村医进行追踪工作的培训。 培训工作每年至少 1 次。 2、内容 各级项目单位将根据本细则及相关培训教材对相应人员进行培训。 培训的主要内容包括：肺结核病人发现、肺结核病人报告与转诊、肺结 核病人追踪、各级卫生机构职责及管理等。 （三）补助与激励 对参与现场追踪病人的县级结防机构人员提供相应的补助，同时对 参与追踪病人的乡村医生也要提供一定的激励费。 （四）监控与评价 1、常规监测 利用国家结核病规划季报系统及县（市、区）非疾病预防控制(结核 病防治) 机构报告的肺结核病人的追踪及核实情况登记表( 结核病防治指 定机构) ，对此项活动进行常规监测，各项目实施单位必须按时、准确地 上报项目季度报表。 、督导 9 结核病防治机构的工作人员按要求定期到综合性医疗机构进行督导 检查，及时掌握综合性医疗机构对肺结核病人及疑似肺结核病人的报告 和转诊情况。同时，结合规划督导，将对此项目活动的督导作为规划督 导的重要内容之一。 、评价 依据常规监测和督导的结果，每年对项目活动进展情况进行全面评 价。评价结果将为项目活动及经费的调整提供依据和指导方向。 五、具体活动内容 1、省级 每年举办一次 PPM-DOTS 培训班，培训对象为市（州）级结防机 构人员，每单位 2 人参加。 2、市（州）级 每年举办一次 PPM-DOTS 培训班，培训对象为所辖县级结防机构 和综合性医疗机构的主要人员，每县 9 人参加。 3、县级 3.1 基本培训班 每年举办一次，培训对象为所辖乡镇卫生院人员，每乡 1 人参加。 3.2 扩大培训班 每年举办一次，培训对象为县级综合性医疗机构的医务人员，至少 应包括县医院、县中医院以及其它综合性医疗机构的门诊医生、放射科 医生、检验科医生，以及防保科医生，每次 1 天，参加人数 50 人。 3.3 县级 PPM-DOTS 工作小组召开例会 10 每个季度召开 1 次工作小组例会。 3.4 追踪病人 对未转诊到位的肺结核病人和疑似肺结核病人进行追踪。 六、实施进度 表 1 活动时间进度安排 2006 年 2007 年 各级工作内容 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 制定本省转诊追踪实施计划 培训市（州）级结防人员 对市（州） 、县进行督导 省 级 上交本省项目实施季报表 制定本地区的转诊及追踪实施计划 对县级人员培训 对县级督导 市 级 上交本地项目实施季报表 制定本地区的转诊及追踪实施计划 召开 PPM-DOTS 工作小组例会 制定本县的 PPM-DOTS 实施计划 县 级 举办对乡村医生的培训班 11 医疗机构报告、转诊肺结核和疑似 肺结核病人；结防机构核实疫情， 确定未到位的病人并追踪未到位病 人 结防机构对医疗机构的督导 上交本县项目实施季报表 七、经费支持 表 2 全球基金支持领域及额度 支持领域 额度/标准 省级：PPM-DOTS 培训班 参考工作计划培训标准 市（州）级：PPM-DOTS 培训班 参考工作计划培训标准 县级： 1、基本培训 参考工作计划培训标准 2、班扩大培训 3300 元/县 3、工作小组会议 1000 元/季度/县 4、通讯费补助 200 元/月/ 县 5、乡村追踪激励费 15 元/例 6、县级追踪补助 20 元/例 12 附件1 疑似肺结核病人、肺结核病人转诊单 （一联 交病人携带至结防机构） 门诊或住院号： 病人姓名 性别 年龄 (周岁) 住址： 县(区) 乡(路) 村(居委会) 路（小区） 号 病人户主姓名 联系电话： 病人工作单位 （农户则无须填写） 转诊原因： 1、有可疑肺结核症状 2、肺结核病或可疑肺结核 3、出院治疗（出院 病人应附上住院期间的治疗记录摘要） 请病人到： 县结核病防治所（疾病预防控制中心）进行进一步诊断和治疗、 管理 结防所地址： 联系电话： 转诊单位： 转诊日期： 年 月 日 转诊医生： 疑似肺结核病人、肺结核病人转诊单 （二联 交当地结防机构） 门诊或住院号：_ 病人姓名 _性别 _ 年龄 _(周岁) 住址：_县(区)_乡(路)_ 村(居委会 ) 路（小区） 号 病人户主姓名_ 联系电话： _ 病人工作单位_（农户则无须填写）职业 13 转诊原因： 1、有可疑肺结核症状 2、肺结核病或可疑肺结核 3、出院治疗（出院 病人应附上住院期间的治疗记录摘要） 转诊单位： 转诊日期： 年 月 日 转诊医生： 疑似肺结核病人、肺结核病人转诊单 （三联 本人留存并将复印件交本院防保科） 门诊或住院号：_ 病人姓名 _ 性别 _ 年龄 _(周岁) 住址：_县(区)_乡(路)_ 村( 居委会) 路（小区） 号 病人户主姓名_ 联系电话： _ 病人工作单位_（农户则无须填写）职业 转诊原因： 1、有可疑肺结核症状 2、肺结核病或可疑肺结核 3、出院治疗（出院 病人应附上住院期间的治疗记录摘要） 转诊日期： 年 月 日 转诊医生： 14 附件 2 肺结核的疫情报告对象和内容 根据中华人民共和国传染病防治法 ，肺结核属乙类传染病，列 入乙类传染病管理。 凡在各级各类医疗机构和结核病防治机构诊断的肺结核病人或疑似 肺结核病人均为肺结核疫情的病例报告对象。 肺结核病人：是指胸部 X 线诊断有活动性肺结核病变和/或痰结核 菌检查发现抗酸杆菌阳性的病人；责任报告人在填写传染病报告卡 时，对肺结核病人除进行病例分类报告，即“ 临床诊断病例” 、 “实验室诊 断病例”外，还需进行分型报告，即“ 涂（+ ） ”、 “仅培阳”、 “菌（- ） ”、 “未痰 检” 四类。 1、肺结核的病例分类报告标准 （1）临床诊断病例：仅依据病史、症状、体征和 X 线检查进行诊 断，未开展痰结核菌的实验室检查（涂片和或培养） ；肺结核分型中的 菌（） 、未痰检病人的病例分类报告为临床诊断病例。 （2）实验室确诊病例：除依据病史、症状、体征和 X 线检查进行 诊断外，还开展了痰结核菌的实验室检查（涂片和/或培养） ，且有实验 室检查结果；肺结核分型中的涂（+）病人和仅培阳病人的病例分类报 告为实验室诊断病例。 （3）疑似病例：具有咳嗽、咳痰3 周或有咯血等肺结核的可疑症 状，X 线胸片检查显示肺部有可疑活动性肺结核病变，但病变是结核性 15 或其它性质，一时还难以确定。 2、肺结核的分型报告标准 （1）涂（+ ）：指痰涂片抗酸杆菌阳性，符合以下三项条件之一者 为涂（+）肺结核病人。 1）活动性肺结核病人，直接痰涂片镜检 2 次痰抗酸杆菌阳性。 2）1 次痰涂片镜检痰抗酸杆菌阳性加 1 次痰结核分枝杆菌培养阳 性。 3）虽一次涂片痰抗酸杆菌阳性，但经病案讨论会或主管医师确认， 胸片显示有活动性肺结核病变阴影。 （2）菌（）：活动性肺结核病人，直接痰涂片镜检 3 次痰抗酸杆 菌均阴性，和痰结核分枝杆菌培养阴性。 （3）未痰检：活动性肺结核病人，依据病史、临床表现（症状+体 征） 、和 X 线胸片检查显示有活动性肺结核病变阴影诊断为肺结核，未 开展痰菌的实验室检查（包括痰涂片和痰培养检查） 。 （4）仅培阳：活动性肺结核病人，直接痰涂片镜检 3 次痰抗酸杆菌 均阴性，但痰结核分枝杆菌培养至少 1 次阳性。 16 17 附件 3 _医院疑似肺结核病人门诊登记本 是否开具 序 号 姓名 性 别 年 龄 现住址 就诊时症状 X 片 检查 单 痰涂 片检 查单 初步 诊断 诊断 日期 _医院疑似肺结核病人放射科登记本 序 号 姓名 性 别 年 龄 就诊时症状 X 片结 果 阅片诊断 诊断日期 备注 _医院疑似肺结核病人实验室登记本 序 号 姓名 性 别 年 龄 就诊时症状 实验室诊断分类 初步 诊断 诊断 日期 备注 18 涂 阳 仅 培 阳 菌 阴 未 查 痰 19 附件 4 医院肺结核病人及疑似者转诊登记表(医院预防保健科) 病人来 源 诊断结果 序 号 登 记 日 期 姓 名 性 别 年 龄 现住址 电 话 门 诊 住 院 诊 断 日 期 涂 阳 培 阳 菌 阴 未 检 报 告 人 报 告 时 间 转 诊 日 期 备 注 *：“住院”一栏中注明住院日期， “备注”一栏中注明出院日期 20 附件 5 网络直报查重和删除原则 查重条件建议选择患者姓名、性别、职业、病种、出生日期、现详 细住址。对系统提示的可疑重复报告卡片进行核实，对误报、重报卡片 应在备注栏简要说明原因并及时做出删除标记。 发现重卡后，保留唯一传染病报告卡的处理原则是：同一报告单位 多次报告或不同报告单位共同报告同一病例的传染病报告卡片时，保留 初次报告时间最早的卡片，其余卡片应做出删除标记；若保留卡片的诊 断级别低于其它卡片的诊断级别，则依诊断级别最高的卡片信息（病例 分类、诊断时间等）对初次报告时间最早的卡片信息进行订正。由专病 管理系统推送的卡片须再次订正的应通知专病管理部门，由专病管理部 门进行订正。同一报告单位多次报告导致的重卡，由本单位或当地县 （区）级疾病预防控制机构删除；不同报告单位共同报告导致的重卡， 由病人常住地的县（区）级疾病预防控制机构删除。 21 附件 6 县（区）非疾病预防控制(结核病防治)机构发现肺结核病人追踪情 况登记表(结核病防治指定机构 ) 报告信息 追踪、到位信息 追踪方 法 到位情 况 复核诊断情 况 追踪但未到 位原因报告医院 诊断 到位 方式 诊断为 肺结核 未 追 踪 报 告 医 院 名 称 序 号 姓 名 性 别 现 地 址 电 话 诊 断 日 期 医 院 报 告 日 期 涂 阳 仅 培 阳 菌 阴 未 查 痰 转 诊 日 期 电 话 村 医 乡 医 县 结 防 机 构 到 位 日 期 主 动 就 诊 转 送 追 踪 涂 阳 仅 培 阳 菌 阴 未 查 痰 非 结 核 / 非 活 动 性 住 院 查 无 此 人 外 出 拒 绝 就 诊 死 亡 其 他 辖 区 内 辖 区 外 备 注 22 填表说明：1.选择项目在相应栏目处打，其中追踪方法一项可根据实际情况同时选择 1-4 项； 2.到位方式中“主动就诊”是指医院报告的病人直接到结防机构就诊；“转送”是指病人由医 院转送到结防机构；“追踪”是指追踪到位的病人；3.“非结核/非活动性”是指非结核病人或 不需要治疗的非活动性肺结核病人。 23 附件 7 病人转诊结果反馈单 （反馈至县医疗机构） 医院（医生）： 贵院于_月_日向我中心（所）转诊的肺结核可疑病