哈尔滨市妇幼保健院2010年工作总结

哈尔滨市妇幼保健院 2010 年医政工作总结 市卫生局医政处: 按照全市医政工作会议精神履行职能，认真落实保健院 三年发展规划和2010年工作计划，完成情况总结如下： 一、指标完成情况 (一) 任务指标 门诊总量：42696 人次 同比增加 14.6% 出院人数：1466人次 同比增长20.4% 床位使用率: 67.8% 同比增长9.3个百分点 (二) 管理指标 1、法定传染病报告率 100%； 2、重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100%，重大医 疗事故发生率 0； 3、患者对医疗服务满意度 96%； 4、院内感染率 0.07%； 5、清洁手术切口感染率 0.1%； 6、清洁手术切口甲级愈合率 99.9%； 7、入出院诊断符合率 99.59%； 8、甲级病案率 100%； 9、处方合格率 98.5%； 2 10、门诊病历书写合格率 88%； 11、急救物品完好率 100%； 12、输血适应症合格率 87.5%； 13、急重症抢救成功率 100%； 14、开展成分输血比例 100%； 二、工作开展情况 （一）增设科室，扩大服务。成立了生殖健康科和围产营 养门诊。住院床位增至 45 张，其中：妇产科 39 张，增加单间 病房 1 间。 （二）医疗质量管理工作。 1、加强医疗质量安全检查和质量控制。一是建立和完善 院科二级医疗质量控制体系，制定了质控检查标准。医疗质 量控制委员每季度对 10 个临床科室进行医疗质量检查，检 查结果以“ 反馈单” 的形式下 发给科室，明确整改 时限。对于 没有按时限认真整改的科室，从月绩效考核中给予处罚。二 是按照市卫生局下发的医疗质量万里行检查细则要求，进 行自检自查、自纠。对市卫生局医疗质量万里行专家组对我 院检查中反馈有关问题，进行了认真整改，年内，对检查中 处方合格率未达标，科室医疗制度落实不到位等问题按相关 规定进行了处理；三是定期召开医疗安全会议，落实上级医 疗安全会议精神。四是由院长带队，主管院长牵头，临床部、 护理部对医务人员医疗核心制度掌握及落实情况进行考核， 3 特别对重点部门和重点环节进行安全隐患排查。 2、积极开展门诊流程再造工作，方便患者就医。按照市 卫生局要求，根据实际情况，相继实现了挂号收费通柜服务、 专家错峰出诊、开设了周末门诊和用药咨询服务窗口、部分 检验结果“ 一单通” 、医 疗服务信息“一点通”、门诊就诊服务 “一卡通“ 、高峰 时延 长采血服务时间和 门诊点滴时间。启用 电子叫号系统等门诊流程再造。 3、认真开展传染病防控工作。继续做好甲型 H1N1 流感、麻疹和手足口病的防控工作。完善发热患者就诊流程。 特别对电子门诊日志记录的完整性进行检查，规范书写，杜 绝错报漏报。年内，网络直报 11 种类传染病 111 例。道里 区疾病控制中心指定为 VCT（艾滋病自愿咨询与检测）定点 医院。 孕前保健门诊、妇科门诊、计划生育门诊对接受 VCT 的人群开展免费艾滋病检测工作,有 20 人接受了免费 VCT。 4、加强医院感染及医疗垃圾废物管理工作。一是完善了 医院感染的质量控制与考评制度，细化综合目标考核标准。 二是每月加强对院内重点科室、部门重点部门环境卫生、消 毒灭菌效果进行监测，采样 1123 皿，不合格 7 皿，复查 9 皿， 对不合格者及时查找原因进行了整改。每月进行高压锅生物 监测均合格；三是对全院各科室使用的紫外线灯管强度进行 监测，对不合格的及时更换；四是加强消毒器械和一次性无 菌医疗用品的管理索证，对消毒药械及一次性使用的无菌医 4 疗用品每月抽查一次；五是加强重点部门的个人防护，定期 对检验科、预检分诊室、个人防护用品进行检查和更换；六是 加强了医疗废物管理。每月对全院医疗废管理进行检查，发 现问题及时反馈、追踪、整改。七是对工勤人员进行了医疗 废物有关知识培训，医疗废物分类、收集、贮存、包装、运送、 交接做到严格规范管理，严防了因医疗废物管理不善引起感 染；七是在手足口病、甲型 H1N1 高发期间，进一步加强了预 检分诊台、儿科门诊等重点场所管理，并进行了全员培训， 落实了医院感染防控和个人防护措施，防止了院内发性交叉 感染。 5、提升医务人员应急反应及急诊急救抢救处理能力。一 是制定了妇产科、新生儿科、手术室、检验科、供应室等重要 科室突发事件应急处理预案，重大医疗过失行为和医疗事故 应急处理预案和重大安全事件应急处理预案；二是组织相关 人员对手术中意外情况进行专题应急演练，模拟在手术过程 中突然停水、停电、术中大出血急救等情况下，停水的洗手 方法、应急灯摆放、输血、检验、应急调血配血、科室之间协 调配合等，并进行了现场总结；三是配齐抢救设备，模拟急诊 抢救情况反复演练。通过演练，进一步完善了应急处理预案， 强化了应急救援程序，提高了医务人员应急反应及急诊抢救 能力。确保在突发事件报告和处理上做到分工明确、协调统 一、形成合力。 5 6、积极实施临床路径。按照国家、省和市卫生行政部门 要求，我院妇产科开展 7 个病种的临床路径，依据卫生部和 省卫生厅下发的临床路径表单，并结合医院工作实际，认真 进行了细化，强化可操作性。 7、解决医疗纠纷。全年发生医疗纠纷 6 例，全部协商解 决。其中 4 例发生补赔偿费用，补赔偿金额 5.155 万元。按照 医疗纠纷当事医务人员和所在科室经济赔偿办法相关条 款对其中 1 例发生 5 万元赔偿的纠纷进行了责任程度性质 认定，经过院内专家组评定，确定该纠纷当事医务人员和所 在科室应负完全责任，共承担 0.7 万元经济赔偿金，占医院 总赔偿金的 14%。 8、加强院间合作，共享医疗资源。与市第一医院分别签 订了病理检查合作协议和抗菌药物临床应用和细菌耐药 监测合作协议，协议中明确了双方的权利和义务，同时，制 定了标本外送工作制度，理顺标本收集、送检、结果返回等 工作流程。年内,对 114 例组织切除物进行了病理检查，其中， 妇科手术病理检查率达 98%。 9、开展法律、法规相关知识培训。年初，开展了医疗机 构管理条例、 输血法和医疗事故处理条例法规培训；按 照省、市卫生行政部门要求，开展甲型 N1N1 流感、麻疹和手 足口病专业知识培训。 10、省、市医疗保险和新农合规范工作。2010 年被省卫 6 生厅指定为省级新型农村合作医疗专科类定点医院，服务范 围从市辖区扩大到全省新农合患者，目前，我院医保种类增 至 6 个。为 26 名农村孕产妇垫付补助资金 7800 元。加强医 保住院患者身份审核，对 407 人次医保住院患者身份审核过 程中，发现 1 名患者冒充市新农合身份，被及时制止。继续 落实为新农合患者返还 5%住院优惠款的承诺，全年共为 37 名新农合住院患者返还总额 6938.27 元。2010 年 1-10 月份， 我院门诊医保患者占门诊总就诊人次的 13.5%，住院医保患 者占住院总人次的 29.5%。 11、护理工作。一是调整护士值班，实行护理“三八” 班制。 二是修改完善了护士岗位职责 32 项 272 条，分级护理及查 对制度 9 项。制定紧急状态时的护理应急程序及妇产科病种 临床护理路径。三是开展院内星级护士评选和表彰活动。四