员工保险手册2014

华澳国际信托有限公司 2014 年度保险福利手册 平安养老保险股份有限公司 2014 年 6 月 员工须知 本手册所述条款以本所与平安养老保险股份有限公司上海分公司所签订的团体保险合同为准。 请仔细阅读本手册，若您对本手册的内容有疑问，请向平安养老保险股份有限公司上海分公司联系人查询。 注意事项 1、日常就诊三要素：在指定的上海 138 家医院、使用本人上海医保卡、日常用药 7 天量。 上海医保员工，无论门急诊或住院医疗，都必须使用医保卡就医。 投保时为无医保的员工，不强制使用医保卡。 2、门诊要注意：当天看病当天付费开发票、发票原件要留好。 3、每月收案时间：每月 15 日上午 10：00-11：30（节假日顺延至下一个工作日） 4、理赔所需材料（通常情况）： 注 1：理赔申请书为电子版直接保存打印，员工的姓名、电话、身份证号码为必填； 注 2：相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次订附在申请书后，勿粘贴； 注 3：子女报销：被保险人栏填员工姓名/身份证号，子女姓名/出生年月/性别填家属栏； （1）门、急诊理赔： 填写：门、急诊理赔申请书 ；（每次门诊分栏，填写收据数量、金额简单合计 数） ； 提供：发票原件； 提供：门诊病历复印件（需与发票时间一致） ； 医疗费用明细清单/处方（外地就医时，发票原件上无费用明细的，需要单独提供） ； 若有超过 200 元的检查项目，请提供对应检查报告。 （2）住院理赔： 填写：住院理陪申请书 ； 提供：身份证复印件（正反面） ； 提供：发票原件； 提供：门诊病历（住院前那次门诊） ； 提供：出院小结复印件； 提供：住院费用清单；请提醒医院打印住院费用清单，一般医院不会主动给出； 一、保险期限：2014 年 6 月 15 日 0 时2015 年 6 月 14 日 24 时（一年） 二、保障责任 保险金额范围 保险责任 员工 管理层 高管 1）意外身故 2）意外残疾 40 万 60 万 100 万 3）疾病身故 40 万 60 万 100 万 4）重大疾病 10 万 5）交通意外 飞机 40 万、火车轮船轨道交通 20 万，汽车 8 万 6）门急诊医疗 1 万，100%赔付（*仅社保范围内药品及诊疗项目） 7）住院医疗 2 万，100%赔付（*仅社保范围内药品及诊疗项目） 8）住院津贴 200 元/天，最多 180 天 员工 9）女性生育 8000 元，100%赔付（扣除当地医保津贴） 第 3 页 共 21 页 子女 10）门急诊+住院医疗 1 万，50%赔付（*仅社保范围内药品及诊疗项目） 所有人 11）公共保额 20 万，不设个人限额 三、责任简述 意外身故 提供全球、24 小时的身故保障，即因意外而死亡时，保险公司将向被保险人的受 益人按约定金额给付“意外身故保险金” 。 意外残疾 提供全球、24 小时的意外伤残保障，并自意外事故发生之日起一百八十日内确诊 残疾，则保险公司按照“残疾程度给付比例”表给付“意外残疾保险金” 。 疾病身故 提供全球、24 小时的身故保障，即员工因疾病而死亡时，保险公司将向员工的受 益人按约定金额提供经济补偿。 交通意外 被保险人以乘客身份乘坐商业营运的民航客机、火车、轮船期间遭受意外伤害事 故，并自事故发生之日起一百八十日内身故或残疾的，本公司按保险单上载明的该项 交通工具的“意外伤害保险金额”给付意外身故或残疾保险金，保险责任终止。 被保险人无论一次或多次以乘客身份乘坐商业营运的民航客机、火车、轮船或汽 车期间因遭受意外伤害事故，其各项交通工具的意外残疾保险金的累计给付金额分别 以保险单上载明的该项交通工具的“意外伤害保险金额”为限。提供全球、24 小时的 身故保障，即因意外而死亡时，保险公司将向被保险人的受益人按约定金额给付“意 外身故保险金” 。 重大疾病 被保险人经医院诊断于其保险责任生效日起 30 日内（续保除外）初次患平安团 体重大疾病保险（B 款）条款 所附重大疾病，保险人对投保人无息返还该被保险人 对应的所交保险费，对该被保险人保险责任终止。 被保险人经医院诊断于其保险责任生效日起 30 日后（续保从续保生效日起）初次患 平安团体重大疾病保险（B 款）条款所附重大疾病，保险人按保险金额给付重大 疾病保险金，对该被保险人保险责任终止。 疾病种类 ： 恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞 移植术、冠状动脉搭桥术或称冠状动脉旁路移植术、终末期肾病或称慢性肾功能衰竭 尿毒症期、多个肢体缺失、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失 代偿期、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、心脏 瓣膜手术、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、严重度烧伤、严重原 发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉 手术、严重的多发性硬化、严重的 1 型糖尿病、侵蚀性葡萄胎或称恶性葡萄胎、系统 性红斑狼疮并发重度的肾功能损害、严重的原发性心肌病 附加门急诊医疗 员工（含有医保、无医保员工）因遭受意外伤害事故（包括交通意外和工伤）或 因疾病在我司 138 家指定医院进行治疗所发生的由其个人自负（不含部分自费和全额 自费的药品费用及诊疗项目费用）的符合当地医保部门有关规定的合理门急诊医疗费 用，包含个人帐户支付部分，保险人按照 100比例给付“门急诊医疗保险金” 。 （此项 保障不适用于因生育引起的费用） 被保险人多次门诊治疗的，保险人均按约定分别给付“门急诊医疗保险金” ，但累 计给付以该被保险人的保险金额为限，累计达到其保险金额时，对该被保险人保险责 任终止。 门急诊用药量：急诊限 3 天用量，一般门诊限 7 天量，门诊慢性病限 14 天用量。 对部分慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病）诊断明确、病情稳定，因治疗需要长期 连续服用同一类药物的，门诊可酌情限 1 个月内用量。上次门诊有两天以上余量，本 次门诊不可重复续用相同药品。 齿科疾病治疗责任：医保范围内齿科疾病，如龋齿治疗、拔牙，但不包括洗牙。 若被保险人之医疗费用可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其它福利计划或 医疗保险计划取得部分或全部补偿，保险人仅负责补偿剩余部分，累计给付金额以保 险金额为限。 附加住院医疗 被保险人因意外伤害事故（包括交通意外和工伤）或者因疾病在我司 138 家指定医 院进行治疗所发生的由其个人自负（不含部分自费和全额自费的药品费用及诊疗项目 费用）的符合当地医保部门有关规定的合理住院医疗费用，包含个人帐户支付部分， 保险人按 100% 比例给付。 （此项保障不适用于因生育引起的费用） 被保险人多次住院治疗的，保险人均按约定分别给付“补充住院医疗保险金” ，但 累计给付以该被保险人的保险金额为限，累计达到其保险金额时，对该被保险人保险 责任终止。 若被保险人之医疗费用可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其它福利计划或 医疗保险计划取得部分或全部补偿，保险人仅负责补偿剩余部分，累计给付金额以保 险金额为限。 住院津贴 被保险人因遭受意外伤害事故或因疾病，经医院诊断必需住院治疗，保险人按被保 险人实际住院天数支付住院医疗津贴。每保险年度住院医疗津贴给付天数最多为 180 天。 女性生育 在本保险有效期间内，女性被保险员工在符合国家计划生育法规条件下支出的符合 当地社会基本医疗管理部门规定的由个人自负的下列医疗费用，保险人对于超过基本 医疗津贴部分（上海地区有医保（含镇保）被保险人津贴按照 2004 年 8 月 30 日上海 市人民政府第 33 号令上海市人民政府关于修改上海市城镇生育保险办法 的决定 执行）按照 100%比例赔付： （1）孕妇孕产期检查费； （2）产妇分娩的费用（不包括婴儿费用） ； （3）已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支付的医疗费用,已婚者由于节育手 术（上环、取环和结扎）的医疗费用； *孕产期检查费指建立孕妇保健卡后并事先预约符合当地生育医疗保险规定的检查费用， 不包括产后检查费用。 *女性生育费用应在孕产期结束后一次性申请，如在保险期间届满时，孕产期还未结束， 且该项保险责任未续保，保险人只承担保险期间届满前发生的相关费用。 公共保额 被保险人因门急诊医疗保险或（及）住院医疗保险的累计赔付金额达到保险金额后， 经投保人同意并向保险人提交公共保险金申请单 后可以获得公共保险金保障，保 险人按照前述保险责任约定赔付方式给付“公共保险金 ”无个人限额；在保险期限内， 所有被保险人累计赔付公共保险金额不超过此项责任的保险金额 20 万元。 第 5 页 共 21 页 子女医疗 连带被保险人（包括员工子女）因意外伤害或者因疾病在我司指定的 138 家医院内 进行治疗所发生的由其个人自负的符合当地医保部门有关规定（不含部分自费和全额 自费的药品费用及诊疗项目费用）的合理门急诊和住院医疗费用，保险人按照 50%比 例给付“医疗保险金” 。 连带被保险人多次门诊治疗的，保险人均按约定分别给付“附加医疗保险金” ，但 累计给付以该连带被保险人的保险金额为限，累计达到其保险金额时，对该连带被保 险人保险责任终止。 若被保险人之医疗费用可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其它福利计划或医 疗保险计划取得部分或全部补偿，保险人仅负责补偿剩余部分，累计给付金额以保险 金额为限。 变化：开放被保险人如在特诊（特需）病区就诊或在特诊（特需）病房住院，在有医保结 算的前提下，保险人可以按其保险责任范围和比例给予正常理赔。 除外责任 1、被保险人身故责任责任免除为： 1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； 2）被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民 事行为能力人的除外； 3）被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品； 4）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车； 5）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； 6）核爆炸、核辐射或核污染； 发生上述第一项情形导致被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，并向受益人退还该 被保险人的未满期净保险费。 发生上述其它情形导致被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，并向投保人退还该被 保险人的未满期净保险费。 2、被保险人意外伤害保险之责任免除还包括： 1）被保险人因妊娠（含宫外孕） 、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害； 2）被保险人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍（依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的 国际统计分类（ICD-10） 确定）导致的伤害； 3）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限； 4）细菌或病毒感染（因意外伤害导致的伤口发生感染者除外） ； 5）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表 演、赛马、赛车等高风险运动。 发生投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害情形导致被保险人身故的，保险人对该被保险人保险 责任终止，并向受益人退还该被保险人的未满期净保险费。 发生除投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害以外除外责任情形导致被保险人身故的，保险人对 该被保险人保险责任终止，并向投保人退还该被保险人的未满期净保险费。 3、被保险人门急诊医疗保险和住院医疗保险之责任免除包括下列情况发生的医疗费用： 1）遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常、先天性疾病、精神病或精神分裂； 2）被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院、挂床等治疗； 3）被保险人因牙护理，如洗牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等发生的医疗费用， 以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容所发生的费用；（被保险人因龋齿、牙髓病、牙隐裂所引起的 补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周炎（洁牙治疗除外） ， 所发生的医保范围内的合理医疗费用，属于保险人保险责任范围） ； 4）皮肤色素沉着、面部痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双 眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目的治疗； 5）矫形治疗：如腋臭、口吃、鼻鼾手术（阻塞性睡眠呼吸暂停综合症除外） 、平足等项目； 6）如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普查等项目；各种预防、保健性、 疗养、静养或特别护理的诊疗项目：如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目； 7）验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器、近视和斜视眼的屈光不正； 8）各种不孕不育症、性功能障碍； 9）被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定全额自费的医疗费用； 10）被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费的诊疗项目费用与药品费用； 11）被保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起的门诊急诊医疗费用（若有女性生育责任另有约 定参照则以其为准） ； 12）整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故所致的相关费用； 13）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； 14）各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定） ，精神病人的司法鉴 定，医疗事故鉴定，各种验伤费等； 15）被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗； 16）被保险人未经保险人同意的转院治疗； 17）被保险人出险日在保险协议有效期外而发生的医疗费用，以及在中国境外、台湾、香港、澳门地 区发生的医疗费用； 18）检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的； 19）非本协议约定的急诊情况在急诊治疗的费用； 20）代配药、外配药、代诊； 21）无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的； 22）索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的； 23）投保时告知有社保人员未使用社保卡进行诊治，未提供社保专用正式发票进行索赔的 （被保险 人出差无法使用社保卡、无社保卡被保险人该项不作为除外责任） ； 24）从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、 赛车等高风险运动； 25）保险单中特别约定的除外疾病。 4、被保险人住院日额津贴保险之责任免除还包括： 1）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间因疾病导致的； 2）先天性畸形、变形和染色体异常； 3）保险单中特别约定的除外疾病； 4）既往症； 5）不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产） 、流产、堕胎、节育（含绝育） 、产前产后检查 以及由以上原因引起的并发症； 6）精神和行为障碍（依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10） 确定） 、 性病； 7）疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及康复治疗、非意外事故所致整容手术。 8）从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、 第 7 页 共 21 页 赛车等高风险运动。 5、被保险人重大疾病保障之责任免除还包括： 1）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病； 2）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。 发生投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害情形导致被保险人初次发生重大疾病的，保险人对该 被保险人保险责任终止，并向该被保险人退还其对应的未满期净保险费。 发生除投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害以外除外责任情形导致被保险人初次发生重大疾病 的，保险人对该被保险人保险责任终止，并向投保人退还该被保险人的未满期净保险费。 6、被保险人因交通意外保险之责任免除还包括： 1）被保险人因妊娠（含宫外孕） 、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害； 2）椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型，由此导致的 身故、残疾除外） ； 3）被保险人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍（依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的 国际统计分类（ICD-10） 确定）导致的伤害； 4）被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限； 5）细菌或病毒感染（因意外事故导致的伤口发生感染者除外） ； 6）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表 演、赛马、赛车等高风险运动； 7）被保险人违反承运人关于安全乘坐的规定； 8）当地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品； 9）被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费的诊疗项目费用与药品费用。 发生投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害情形导致被保险人身故的，保险人对该被保险人保险 责任终止，并向受益人退还该被保险人的未满期净保险费。 发生除投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害以外除外责任情形导致被保险人身故的，保险人对 该被保险人保险责任终止，并向投保人退还该被保险人的未满期净保险费。 7、因既往疾病（投保前已患疾病）发生的医疗费用支出为医疗保险责任的责任免除： 被保险人投保前所患恶性肿瘤、心脏病（心功能不全II级以上） 、心肌梗塞、白血病、高血压（ II级 以上） 、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、癫痫 病、先天性疾病、遗传性疾病、精神病或者精神分裂、艾滋病、性病、 中华人民共和国传染病防治法 规定的传染病、已有残疾的治疗和康复所发生的医疗费用支出。 就诊医院 温馨提示 员工门诊须在我司指定的本市范围 138 家医院的院本部内就诊，住院可在我司指定的 本市范围 138 家医院的院本部内就诊，但不包括其分院、外设门诊部、联合诊所、家 庭病房、挂床住院、外宾病区、特诊（需）病区、特诊（需）病房（住院除外）和合 资、独资病房（医院）等以及不能出具电脑打印发票和费用明细清单的医院，也不包 括上述二级医保定点公立综合性医院中的部队医院，武警医院、职工医院、康复医院、 联合诊所、民办医院。 您如果有当地医保，应持医保卡就医。在急诊未使用医保卡的情况下，您可至医保所 在地的医保部门进行费用结算，再持医疗费收据复印件及医保分割单原件申请理赔。 出差或休假的员工在异地发生急诊或急诊住院，可在当地二级以上非营利性公立综合 性医院就诊治疗，在提供人力资源部门确认“出差休假”的书面证明后可申请理赔， 普通门诊及住院不予理赔。 当您在上海遇到急诊情况时，首次就诊可就近选择社保定点公立医院治疗，但复诊时 须到指定医院就诊治疗；若因指定医院条件限制而需转至其他指定医院治疗时，必须 经原治病医院会诊，出具转院证明并经保险公司同意。 若指定医院有不合理收费行为或者违反当地社会医疗主管部门的有关规定，保险公司 将有权在合同期内取消该医院的指定医院资格并通知投保人。 用药 温馨小提示 1. 药品范围： 药品目录可咨询医生，查看药品清单或登陆劳动保障网查询。 2. 急诊用药量：急诊限 3 天用量。 3. 门诊用药量： 一般门诊限 7 天用量，门诊慢性病限 14 天用量。对部分诊断明确、病情稳定的慢性病 （包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、 前列腺肥大十种疾病） ，因治疗需要长期连续服用同一类药物的，限 30 天用量。上次门诊 有两天以上余量，本次门诊不可重复续用相同药品。 4. 外购药： 外购药可根据医生的处方在医保认可的药房配购。西药在紧急且必需的情况下（没有 其他药品可以替代时） ，需要医院提供有关的证明方可索赔，中药在医院缺药情况下，医院 医务科盖上外配章方可外购。 5. 儿童用药原则：参照当地基本医疗保险药品目录执行。 理赔申请材料（友情提示：请务必用黑色水笔填写相关申请书，所有资料请勿粘贴。 ） 员工在治疗结束或于社保结算结束后 60 日内按要求整理好索赔单证并填写索赔申请书，然后一并交 给保险公司服务人员，我们将在每月 15 日（节假日顺延）到贵公司收理理赔材料； 我们收到材料后,会对材料进行一个审核。对于材料齐全且无需调查确定属于保险责任的，将在 15 个工作日内结案；对于材料不齐全的，我们会直接通知员工本人补齐或返回给公司。 (1） “意外身故保险金”/“疾病身故保险金”/“交通意外身故保险金”的申请 1）理赔申请书； 2）受益人有效身份证明，若受益人为法定，则还需提供其与被保险人的关系证明； 3）国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其它相关机构出具的被保险人的死亡证明； 4）如被保险人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件； 5）被保险人户籍注销证明、殡葬/火化证明； 6）受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料； 7）提供理赔申请资格确认表； 8）受益人为多人时还需提供所有受益人签署的授权办理理赔申请、领款的委托书； 9） “交通意外身故保险金”的受益人，需提供由承运人出具的意外事故证明。 (2） “意外残疾保险金”/ “交通意外残疾保险金”的申请 1）理赔申请书； 2）被保险人有效身份证明； 3）由双方认可的医疗机构（或鉴定机构）根据本合同“残疾程度与给付比例表” 出具的残疾程度鉴 定书； 4）被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度（门诊病历、出院小结或住院病历） 等有关的其他证明和资料； 5） “交通意外残疾保险金”的被保险人，需提供由承运人出具的意外事故证明。 第 9 页 共 21 页 (3） “重大疾病公共保险金”的申请 1）理赔申请书； 2）被保险人有效身份证明； 3）保险人认可的医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验、影像检查及其它科学方法检验报告的 疾病诊断证明书；出院小结或住院病历； 4）被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。 (4） “门急诊医疗保险金”的申请 1）理赔申请书； 2）保险人指定医院或者认可的医疗机构出具的医疗费用原始发票、盖收费章的门诊处方（或电脑打 印的费用明细清单） 、门急诊病历复印件； 3）门诊收费 200 元以上检查的检查报告复印件； 4）被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料； 5）不受理外配药发票及到药房自行购买的药费发票； 6）门诊费用超 1 万元的申请需提供被保险人的有效身份证明； 7）因初次患重疾疾病申请理赔时还需提供保险人认可的医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验、 影像检查及其它科学方法检验报告的疾病诊断证明书。 （5） “住院医疗保险金”/ “住院日额津贴保险金”的申请 1）理赔申请书； 2）被保险人有效身份证明； 3）保险人指定医院或者认可的医疗机构出具的医疗费用原始发票、门急诊病历复印件、出院小结或 住院病历复印件； 4）被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料； 5）不受理外配药发票及到药房自行购买的药费发票； 6）因初次患重疾疾病申请理赔时还需提供保险人认可的医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验、 影像检查及其它科学方法检验报告的疾病诊断证明书。 （6） “女性生育保险金”的申请： 1）理赔申请书； 2）被保险人有效身份证明； 3）被保险人结婚证明； 4）保险人指定医院或者认可的医疗机构出具的医疗费用原始发票、盖收费章的门诊处方（或电脑打 印的费用明细清单） 、门急诊病历、出院小结、孕产期保健卡等复印件； 5）当地社保出具的生育医疗补贴证明； 6）被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。 孕妇孕产期检查费、分娩费应在分娩后一次性向保险人索赔；终止妊娠费、节育费用应在每次发生后 一次性向保险人索赔。 申 请 各 项 保 险 金 应 备 材 料 申 请 项 目 应 备 文 件 住院医疗 .5.6. 住院（或手术）津贴 .5 癌症津贴 .5.7. 重大疾病 .7 1. 保险凭证原件/复印件 2. 医疗费用原始凭证 12. 残疾鉴定报告 * 以下送审材料可为复印件 3. 被保险人身份证明 4. 门诊病历 5. 住院病历或出院小结 6. 医疗费用明细清单/处方 7. 病理/血液/影像检查报告 8. 居民死亡医学证明书或法医鉴定书 意外伤残 .11.12 意外身故 .1.13.14 疾病身故 .3.14 意外伤害门诊医疗 .6.11 9. 户口注销证明 10. 丧葬火化证明 11. 有关部门出具的意外事故证明 13. 受益人身份证明 14. 受益人与被保险人关系证明 15疾病诊断书 注：上述复印件必要时本公司需要求提供原件 若上述资料尚不足以证明有关情况，本公司可要求您继续提供相关资料，以便更好地维护您的权益。 网上查询 员工可登陆 查询个人理赔结果。具体流程如下： 1）访问 网站，点选“平安一帐通” 2）初次浏览，请员工注册一帐通，并按照网站提示完成注册（请填写个人真实信息） 。 3）成功注册后，员工可通过用户名及密码登陆“平安一帐通” 4）员工可以在登陆界面中，选择“保险”“团体寿险”“理赔纪录查询”查询自 己医疗报销的结果。 名词解释 1)【外配药、代配药】 外配药指患者在就诊医疗机构之外的地方进行配药的行为。 代配药指患者在未就诊情况下委托他人去医疗机构代为配药的行为。 2)【无合法有效驾驶证照驾驶】指以下情形： 1）没有取得驾驶资格； 2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆； 3）持审验不合格的驾驶证驾驶； 4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。 5）公安交通管理部门规定的其它无有效驾驶证照驾驶的情况。 3)【无有效行驶证】指以下情形： 1）未取得行驶证； 2）机动车被依法注销登记的； 3）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。 4)【当地】指被保险人参加基本社会医疗保险的所在地。 5)【先天性畸形、变形或染色体异常】 指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生 组织疾病和有关健康问题的国际统计分类 （ICD-10）确定。 6)【遗传性疾病】 指因为生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲 代传至后代的垂直传递的特征。 7)【单次就诊】指一日（0 时起至 24 时止）内在同一所医院就诊的门诊或急诊。 8)【合理住院天数】 指住院符合卫生局规定的入院指征而必须住院治疗,住院期间在临床症状体征消失,病情稳定前所必需 进行的住院天数，而不是无故延长的住院天数，但不包括挂床住院天数以及未连续二十四小时在住院内进 行治疗的天数。 第 11 页 共 21 页 9)【急诊】急诊是指发生下述情形的就医： 1、高热（成人 38.5 度，小儿 39 度以上） ； 2、急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻； 3、各种原因的休克；昏迷；癫痫发作； 4、严重喘息、呼吸困难； 5、急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常； 6、高血压危象、高血压脑病、脑血管意外； 7、各种原因所致急性出血；急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛； 8、各种急性(食物或药物中毒)、各种意外（触电、溺水） ； 9、脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤； 10、各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病； 11、五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿，突然视力障碍者以及眼外伤； 12、两个月以内婴儿疾患。 附录一：常见问题集 Q1:意外伤害指什么？ 答：全球 24 小时保障，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤 害的客观事件。 Q2：意外伤害和寿险保险金的受益人是谁？ 答：本保险一概以您的法定继承人为其受益人。若您对此有异议，也可另行指定受益人。 依照中华人民共和国继承法的规定，法定继承人为：第一顺序：配偶、子女、父母； 第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。残疾保险金的受益人为被保险人本人，不能指 定或变更。 Q3: 我的医疗费用在多长时间内可以来中国平安报销？ 答：您的医疗费用自发生之日起，在两年内均可在中国平安进行理赔。建议您在费用发生 日后三个月内提交材料，若单据有不全或者遗失的情况，便于向医院核实情况，尽快完成 理赔。 Q4：就诊是否要使用医保卡？ 答：是的，就诊需要使用医保卡。如因出差外地，无法使用医保卡，需向保险公司说明。 Q5：我到医院就诊时，每次对开药有药量限制吗 ? 答： 我公司对药量的限制按照当地基本医疗保险规定执行。当地基本医疗保险规定无规定 的，则急诊为 3 天用量，一般门诊为 7 天用量，门诊慢性病为 14 天用量。 对部分诊断明确、病情稳定的慢性病（包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、 结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大此十种疾病） ，因治疗需要长期连续服用同 一类药物的，门诊可酌情延长至 30 日用量。 Q6：如果我就诊的医院没有我需要的药品怎么办？ 答：您说的情况属于外购药，关于外购药中国平安是这样规定的：外购药可根据医生的处 方在医保认可的药房配购。西药在紧急且必需的情况下（没有其他药品可以替代时） ，需要 医院提供有关的证明方可索赔，中药在医院缺药情况下，医院医务科盖上外配章方可外购。 Q7：对索赔单据有什么具体规定呢？ 答：索赔单据需要符合以下规定： 病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量；病历上的记录与收据上的收费项目 相符；病历上的诊病日期须与收据上的日期一致(特殊原因请用文字说明) ；医生开具的正 式处方；收据上应有医院收费章；收据应是机打收据，不可手填；收据上的姓名无误，若 有误，必须由医院更正后加盖医院收费章。 Q8：医疗费用被延、拒赔是由于什么原因造成？ 答：如果您的索赔遭到了延、拒赔处理，有可能是由于以下原因，包括： 1）提供的单据或资料不齐、被料涂改或内部有矛盾； 2）提供的病历日期与收据日期不符； 3）提供的收据与实际索赔人姓名不符； 4）提供的是手填收据； 5）需要长期用药治疗的患者，在索赔时没有提供原始病历； 6）未在指定医院就诊。 Q9：我想查询我的赔付情况和其他一些信息，可以通过什么途径？ 答：中国平安为您提供了多样化的信息查询方式。 您可以通过直接发送电子邮件或拨打中国平安各地区客户服务代表服务热线进行咨询， 或登录中国平安网站查询赔付信息。 Q10：如果我出差在外地，我应该在什么医院就诊呢？ 答：在出差期间患病, 仅急诊可以在当地就医。您应在当地二级及以上社保定点医院或区、 县级以上的公立综合性医院就诊。(回上海后，您需要先到医保中心进行结算，之后再向平 安申请理赔。) Q11：提交理赔后多长时间可以拿到报销金额？ 答：正常情况下，中国平安在收到单据齐全的理赔申请后 15 个工作日内结案并划出赔款， 银行需要 35 天转帐。 Q12：牙科的医疗费用中国平安负责吗？ 答：“社会基本医疗保险” 规定范围内的药品费、治疗费、检查费和材料费（不含自费） ，由 中国平安理赔。因牙病需要治疗而产生的费用，包括因龋病、牙髓病、牙隐裂所引起的补 牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗, 以及牙周组织引起的疾病，如牙周炎、牙龈炎、根周 炎等费用，中国平安都予以赔偿，但不包括洗牙、种植牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺 损修复、烤瓷牙、洁牙等发生的医疗费用，以及口腔修复、口腔正畸等。 温馨提示： 常见的不在社保范围而拒赔的齿科项目有：3M 光固复合树脂、EDTA 根管凝胶、 镍钛根管预备、自蚀酸粘接系统、进口根充糊剂、进口牙胶尖、coltosol 暂封材、 SE-Bond 粘接、AP-X 树脂、光固化 GIC 充填，牙周洁治和全口牙面光洁术等 等。 由于牙科治疗的大部分项目和材料，都不属于“社会基本医疗保险”规定范围内的， 所以当您就医，医生问您用什么方式报销时，您直接答复：“社会基本医疗保险” 第 13 页 共 21 页 （简称“医保”或“ 社保”） 。并一定要附有牙科治疗明细单。 Q13：如果发票原件丢失，能用医院证明代替吗？ 答：不可以。通常情况下，保险公司只能接受医院出具的机打发票原件，不能接受任何证 明或发票复印件。在员工理赔材料提交社保分割或子女医疗费用提交第三方报销的情况下， 保险公司可接受其分割单原件及发票复印件。 Q14：能否保险公司报销疫苗费用吗？ 答：所有保健和预防性的费用都是不属于赔偿范围的，比如各种疫苗、破伤风针等。 附录二：指定医院 138 家 名称 地址 电话 宝山 交通大学医学院附属第三人民医院（宝钢医院） 漠河路 280 号 56691101 市第一人民医院宝山分院（吴淞中心医院） 同泰北路 101 号 56162417 宝山区宝山中心医院 友谊路 181 号 56601100 宝山区仁和医院（华山医院宝山分院） 长江西路 1999 号 56731199 宝山区中医医院 友谊支路 301 号 56691940 宝山区大场医院 大场少年村路 1 号 56680702 宝山区罗店医院 罗店镇罗溪路 121 号 56861995 宝山区妇幼保健所（新增加） 同泰北路 531 号 56174273 长宁 长宁区中心医院 仙霞路 1111 号 62909911 中山医院分院（纺三医院） 延安西路 1474 号 64041990 长宁区同仁医院 愚园路 738 号 62524259 长宁区光华中西医结合医院 新华路 540 号 62805833 长宁区妇幼保健院 武夷路 773 号 62288686 长宁区天山中医医院 娄山关路 868 号 62418056 华山医院分院东方乳腺疾病医院 江苏路 796 号 62489999 电力医院 延安西路 937 号 62512188 虹口 交通大学医学院附属上海市第一人民医院 武进路 85 号 63240090 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 甘河路 110 号 65161782 上海市公共卫生中心（门诊） 同心路 921 号 63062125 上海市第一人民医院分院（第四人民医院） 四川北路 1878 号 56663031 虹口区曲阳医院 玉田路 333 号 65558555 上海海员医院 东长治路 505 号 65414600 虹口区江湾医院 场中路 22 号 65422593 上海市中西医结合医院 保定路 230 号 65415910 虹口区妇幼保健院 舟山路 445 号 65856516 建工医院 中山北二路 2199 号 65366688 黄浦 交通大学医学院附属仁济医院 山东中路 145 号 58752345 第二军医大学附属长征医院（上海长征医院） 风阳路 415 号 63610109 交通大学医学院附属第九人民医院 制造局路 639 号 63138341 复旦大学附属妇产科医院 方斜路 419 号 63455050 黄浦区中心医院 四川中路 109 号 63212487 黄浦区中西医结合医院 黄家路 163 号 63774871 上海市第二人民医院 多稼路 1 号 33760126 黄浦区传染病医院 中山南一路 256 弄 63168211 黄浦区妇幼保健院 中华路 1515 号 63280026 静安 复旦大学附属华山医院 华山路 499 号 62489999 上海市华东医院 延安西路 221 号 62483180 上海市第一妇婴保健院 长乐路 536 号 54035206 上海市儿童医院 北京西路 1400 弄 24 号 62474880 上海市眼病防治中心 康定路 380 号 62672724 静安区中心医院 西康路 259 号 62474530 上海邮电医院 长乐路 666 号 54047060 卢湾 交通大学医学院附属瑞金医院 瑞金二路 197 号 64370045 上海中医药大学附属曙光医院 普安路 185 号 53821650 交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院（卢湾 区中心医院） 重庆南路 149 号 63864050 卢湾区香山中医医院 复兴中路 528 号 53061730 卢湾区妇幼保健院 顺昌路 394 号 53510224 瑞金医院分院（市政医院） 徐家汇路 573 号 63864050 东南医院 瞿溪路 987 号 63037638 闵行 上海市第五人民医院 鹤庆路 801 号 64308151 瑞金医院闵行分院（瑞金集团闵行医院） 莘松路 170 号 64923400 闵行区吴泾医院 吴泾剑川路 155 号 64502371 闵行区妇幼保健院 顾戴路 805 号 64502371 闵行区肿瘤医院 瑞丽路 106 号 64629290 浦东新区 仁济医院浦东分院 东方路 1630 号 58752345 曙光医院浦东分院 浦东张江张衡路 528 号 51328888 上海儿童医学中心 东方路 1678 号 38626161 浦东新区东方医院 即墨路 150 号 38804518 浦东新区公利医院 新区苗圃路 219 号 58858730 浦东新区人民医院 川沙镇川环南路 490 号 58981990 上海市第七人民医院 高桥镇大同路 358 号 58670561 浦东新区浦南医院 浦东南路 2400 号 58892700 第 15 页 共 21 页 浦东新区传染病医院 华夏东路 3018 弄 46 号 58924080 浦东新区妇幼保健院 红枫路 599 号 50306088 浦东新区中医医院 绣川路 340 号 58989669 浦东新区肺科医院 秦嘉岗路 1569 号 58560169 龙华医院浦东分院 上钢二村 45 号 58835753 普陀 同济大学附属同济医院 新村路 389 号 56051080 普陀区中心医院 兰溪路 164 号 62572723 普陀区人民医院（纺一医院） 江宁路 1291 号 32274550 普陀区妇婴保健院 长寿路 170 号 62994352 普陀区中医医院 曹杨路 1261 号 62602922 普陀区利群医院 桃浦路 910 号 52780030 徐汇 复旦大学附属中山医院 枫林路 180 号 64041990 上海中医药大学附属龙华医院 宛平南路 725 号 64385700 上海市第六人民医院 宜山路 600 号 64369181 复旦大学附属肿瘤医院 零陵路 399 号 64175590 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 汾阳路 83 号 64377134 复旦大学附属儿科医院 闵行区万源路 399 号 64931990 中国福利会国际和平妇幼保健院 衡山路 910 号 64070434 上海市胸科医院 淮海西路 241 号 62821990 徐汇区中心医院 淮海中路 966 号 54037810 徐汇区大华医院 老沪闵路 903 号 64535555 上海市第八人民医院 漕宝路 8 号 34284588 徐汇区枫林社区卫生服务中心（宛平医院） 双峰路 450 号 64399271 徐汇区日晖地段医院（斜土街道社区服务中心） 零陵北路 2 号 64042337 杨浦 交通大学医学院附属新华医院 控江路 1665 号 65790000 第二军医大学附属长海医院（上海长海医院） 长海路 174 号 25070684 上海市肺科医院 政民路 507 号 65115006 第二军医大学附属东方肝胆外科医院 长海路 225 号 25070862 杨浦区中心医院 腾越路 450 号 65690520 杨浦区控江医院 双阳路 480 号 65433625 杨浦区安图医院 延吉东路 200 号 55820464 杨浦区市东医院（纺二医院） 市光路 999 号 65882999 杨浦区妇幼保健院 杨树浦路 1286 号 55212090 杨浦区中医医院 眉州路 34 号 65430470 闸北 第十人民医院（同济大学附属铁路医院） 延长中路 301 号 66300588 上海市中医医院 芷江中路 274 号 56639828 闸北区北站医院 南星路 29 号 63549199 闸北区市北医院 共和新路 4500 号 56482208 闸北区中医医院 延长中路 288 号 56037285 崇明 仁济医院崇明分院（原崇明县中心医院） 南门港街 25 号 69699367 崇明县庙镇人民医院 庙镇镇为民街 24 号 59361643 崇明县堡镇人民医院（新华集团崇明分院） 堡镇中路 223 号 59421307 崇明县传染病医院 城桥镇鳌山路 518 号 69622008 崇明县妇幼保健所 城桥镇一江山路 616 号 59622997 嘉定 嘉定区南翔医院 南翔镇民主街 144 号 59178340 嘉定区中心医院 城北路 1 号 69987008 嘉定区中医医院 博乐路 222 号 59529068 嘉定区妇幼保健院 嘉定镇北大街 128 号 39911712 嘉定区安亭医院 安亭镇昌吉路 204 号 59579914 金山 复旦大学附属金山医院 石化地区经一东路 391 号 57949999 上海市公共卫生中心 廊漕公路 290 号甲 37990333 金山区中心医院 朱泾镇健康路 146 号 57317312 金山区亭林医院 亭林镇寺平北路 80 号 57232481 金山区妇幼保健所 朱泾镇南圩路 12 号 57311290 金山区中心医院枫泾分院 枫泾镇白牛路 291 号 57351423 金山区中心医院漕泾分院 漕泾镇中一东路 99 号 37250156 青浦 中山医院青浦分院 青浦镇公园东路 1158 号 69719190 朱家角人民医院 朱家角镇新风路 167 号 59240924 青浦区中医医院 青浦镇青安路 95 号 59733301 松江 松江区中心医院(第一人民医院松江分院) 中山中路 748 号 67720001 松江区泗泾医院 江川北路 108 号 57610801 松江区方塔中医医院 中山东路 39 号 57833754 松江区乐都医院 乐都路 279 号 57822129 松江区妇幼保健院 乐都路 193 号 57723112 第一人民医院松江南部 新松江路 650 号 目前无总机 松江区九亭医院 九新公路 155 号 57635959 奉贤 奉贤区中心医院 南桥镇南奉公路 9588 号 57420702 奉贤区奉城医院 奉城镇川南奉公路 9983 号 57522565 奉贤区中医医院 江海路 338 号 57420840 奉贤区古华医院 南桥镇南奉公路 9220 号 57411471 南汇 第 17 页 共 21 页 南汇区中心医院 惠南镇人民东路 3100 号 58014052 南汇区周浦医院 周浦镇关岳路 135 号 68135590 南汇区光明中医医院 惠南镇东门大街 43 号 68019059 南汇区南华医院 惠南镇城北门路 71 号 58020135 南汇区妇幼保健所 惠南镇人民东路 3030 号 58020175 南汇区老年医院（原为南汇区结核病防治院） 沪南公路张家桥车站（北首） 58181502 附录三：残疾程度与给付比例表 等级 项目 残 疾 程 度 给付比例 第 一