医院病历质量控制与评价

全南县中医院 病历质量控制与评价 为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提 高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定： 一、病案质量管理实施全程监控 （一） 、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室 质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、 住院病历进行检查。 业务院长 医院病案管理委员会 医务科 护理部 病案室 病案质量评审小组 科室质控小组 医师、护士 （二） 、病案质量评价小组、质控小组 1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下： 谢添华 钱 克 陈淑萍 郭丽萍 李良英 2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师组成。 （三） 、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理：各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、 内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲 类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高 2 级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。 各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。 二级管理：医务科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足 之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。 三级管理：医务科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊 病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不 足，提出改进措施，并监督实施。 二、病历书写要求 病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、 语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。 （一）住院病历质量要求 1、病历书写应入院后 24 小时内完成。 2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充 修改，住院医师另写住院记录（入院志） 。住院医师书写的病历，主治医 师应审查修正并签字。 3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表 格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科 记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。 4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。 5、病人入院后，必须于 24 小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记 于病程记录内。 6、首次病程应入院 8 小时内完成（抢救急危病人，应在抢救结束后 6 小时内完成） 。内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主 要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。 7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）首次查房记录应当于 3 患者入院 48 小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般每 周 2 次。副主任医师（或业务副院长）查房每周 1-2 次。内容要有对病史 和体征的补充、中医辩证分析、治则、用药讲解要点等。 8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、 鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行 特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天每天记录 1 次， 一级护理病人一般每天 1 次、二级护理每三天 1 次、三级护理每 5-7 天一 次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载， 主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。 9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医 师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。 10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总 结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段 小结由经治医师负责填入病程记录内。 12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的 转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审 查签字。 13、沟通记录：内容：诊 断 情 况 和 拟 实 施 检 查 、 治 疗 方 案 、 病 情 变 化 、 特 殊 治 疗 (包 括 手 术 )、 遇 特 殊 情 况 等 。 要 有 患 者 或 其 委 托 人 应 签 字 。 各 种 知 情 同 意 书 与 患 沟 通 后 也 要 有 患 者 或 其 委 托 人 应 签 字 。 14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要 及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、 出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写，科主任检查签字。死亡记录 除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治 医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖 4 记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。 （二）门诊病历质量要求 1、一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄（周 岁） 、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。 2、初诊病历 （1）主诉：主要症状+症状（部位）+时间； （2）病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人 史和家族史）; （3）体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征； （4）其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录； （5）诊断：有诊断或初步诊断。 “待诊”者应有进一步检查或建议； （6）处理：应正确及时。 （7）对实施抢救的急诊病人，抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼 吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。对急诊抢救无 效死亡者，要记录参加抢救人员姓名、职称和职务，死亡时间、死亡原因、 死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室保存。 （8）凡门诊实行的小手术（包括人工流产）病历中要及时记录手术 名称、方法、时间、术中、术后情况。 3、复诊病历 （1）要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前” 字样描述； （2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现； （3）补充的实验室检查和特殊检查； （4）三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并 签名。 4、医师签名：应签全名、并写明技术职称，字迹清楚。 5 注：凡达不到上述要求者属不合格病历。 三、病历质量评审及奖惩细则 （一） 、评审标准 1、严格执行中医病历书写规范及评分标准。 2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情 况，可定为丙级病历。 （二） 、门诊病历检查及奖惩规定 1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。 2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者，每份病历扣 科室 10 元，每漏项一处、扣责任医师 2 元，每 5 处扣科主任 5 元。每月 抽查门诊医师病历各 10 份，均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、 无漏项、涂改、刀刮现象，奖励门诊医师 2 元，每 50 份达标，奖励科主 任 5 元。 （三） 、医技科室报告单检查及奖惩规定 辅助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要齐全 无误，漏填或错填、每项扣报告者 2 元。报告单必须由相关执业医师亲自 签名、不能代签，违者扣相关者 10 元。对要求开申请单的辅助检查、一 律开申请单，否则相关科室拒绝出据报告。开具申请单及填写报告单一律 使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用蓝色圆珠笔。 （四） 、住院病历检查及奖惩规定 医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历 10 份，将评 审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13 项核心制度不落实的病历，每 项扣科室 50 元。 住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必 须按病历书写规范的要求完成病历。 （五） 、终末病案评审规定 6 每月抽查各专科终末病历比例为 20，终末病历 40 份以下的科室抽 510 份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医 患纠纷病历等必查） 。各科室甲级病案率达 90%以上，不达标的科室，将考 核结果纳入科主任、科室考评，并每份扣科室 100 元。对缺项、漏填、错 填者，每处扣住院医师 2 元；对刀刮、涂改者，每处扣住院医师 20 元； 缺沟通记录、每次扣住院医师 5 元。核心制度落实、每缺一项扣住院医师 5 元。经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历，每份扣相关科室 200 元， 乙级病历每份扣相关科室 50 元。 当月病历质量检查优秀者，适当上浮绩效。 六、中医病案展评规定 每年进行一次全院优秀病案展评。 1、评选程序：院病案管理委员会对每个临床科室抽调 10 份病历，进 行全院展览、奖励。 2、优秀病案评审标准（见附件二） 。 3、奖励：展评优秀病历 10 份，分一、二、三等分别给予奖励。 七、出院病历回收、保管管理规定 1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。 2、出院病历 3 天内必须归档。每份病历超过期限逾期不送者扣当事 医师 1.00/份/天。 3、医务科及质控办检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。 科室应及时修改并于 3 日内送回病案室，逾期不送者扣当事医师 20.00/份。 4、丢失病历每份扣相关责任人 50 元，扣科室 300 元。病案室半年统 计上报一次