医院感染控制手册

医院感染控制工作手册（试行）编写说明 为进一步提高我院医院感染管理水平，依照医院感 染管理办法和相关法律、法规和检查标准，参照医 院感染控制先进单位的做法，结合我院实际，制定了 医院感染控制手册，旨在落实医院感染管理责任制， 实现医院感染控制工作的过程化管理，达到控制医院 感染和质量持续改进的目的。 医院感染控制工作手册（试行）使用说明 一、 该手册由各科医院感染监控小组组长负责，监控医师、 护士按照各自职责，按照手册所要求的内容，负责相 关工作的落实与填写。 二、 医院感染管理科每月对手册完成情况进行检查，并作 为对科室医院感染工作考核的依据之一。 三、 要求年有工作计划、总结，科室监控小组每季度召开 会议一次，医院感染知识培训每月一次，抗菌药物应 用检查记录每月检查运行病历 2 份，医院感染病例查 房讨论记录每季度一次，医院感染监控小组自查记录 每月 12 次。 四、 本手册所列项目使用钢笔或签字笔认真填写。 目 录 1医院感染控制工作手册（试行）编写说明 2医院感染控制工作手册（试行）使用说明 3医院感染管理监控小组名单职责 4监控医师、监控护士职责 5年工作计划 6、医院感染管理监控小组会议记录 7临床科室医院感染工作标准 8医院感染知识培训记录 9医院感染 /传染病/特殊耐药菌感染个案病例监测表 10抗菌药物应用检查记录 11医院感染病例查房讨论记录 12环境卫生学及消毒灭菌监测与质量改进记录 13标准洗手法考核评价表 14医院锐器伤登记表 15医院感染监控小组自查记录 16医院感染管理科监测、检查、反馈记录 17半年工作小结 18半年医院感染管理科评语 19年工作小结 20医院感染管理科评语 医院感染管理监控小组名单及职责 调整 人员 医 院 感 染 管 理 小 组 人 员 姓名 职务 职称 专业 说明 职 责 医院感染管理小组由科主任、护士长、和兼 职医院感染监控医师、 护士 组成，在科主任领导下开展医院感染的预防与控制工作。 1负责本科室医院感染管理各项工作，根据本科室医院感染发生的特点，制 定管理制度，并组织实施。 2对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感 染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及 时报告医院感染管理科，并积极 协助调查。 3严格执行医院抗菌药物管理的有关规定， 检查本科室抗菌药物使用情况， 并针对存在的问题采取改进措施。 4组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 5督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒、隔离和医 疗废物管理的各项规 章制度。 6在诊疗工作中严格执行标准预防的原则，做好病人医院感染的预防和自 身防护，保证病人和医务人员自身的安全。 7做好预防和控制医院感染的各项基本措施，包括严格做好手卫生。 8做好对卫生员、配膳员、陪住者、探视者的卫生学管理。 监控医师的职责 1在科主任及医院感染专职人员指导下， 负责本科医院感染监控计划的实施。 2负责本科室医院感染并立的监测和诊断，当病人发生医院感染时，督促病人的 主管医师按时报告，同时应积极组织本科人员分析病人发生医院感染的原因，预 防类似感染的发生。检查医院感染的漏报工作。 3督促检查本科室医院感染制度的落实，抗菌 药物的合理使用，医师的无菌操作 等。 4掌握本科室住院病人的基本情况，及时送细菌培养、药敏试验和其他有关检查， 定期统计分析本科室医院感染情况，及时向科主任汇报。 5负责本科室医院感染预防与控制知识的培训。 6协助医院感染专职人员开展医院感染的预防、控制与管理工作。 7一旦发生医院感染爆发和流行时， 应立即通知科主任和医院感染管理科， 积极 协助专职人员开展流行病学调查和落实控制措施。 8根据医院规 定，完成各种医院感染监测资料的上报工作。 监控护士的职责 1督促检查本科室消毒、隔离、一次性使用物品的管理；环境卫生学和消毒效果 的监测。 2指导本科室正确、合理使用消毒剂与消毒器械，指导护士抗菌药物的正确配制 与药物配伍禁忌。 3协助监控医师做好医院感染病例的报告和医院感染的预防与控制工作。 4督促本科室人员执行无菌操作技 术、消毒、隔离和医疗废物管理的各项规章制 度。 5做好医疗废物的分类与管理工作。 6做好卫生员、配膳员、陪住者、探视者的卫生学管理。 7做好本科室护士医院感染管理和自我防护知识的培训。 8、协助医院感染专职 人员开展医院感染的预 防、控制与管理工作。 年工作计划 医院感染监控小组会议记录 时间 地点 主持人 记录人 参加人员 会 议 记 录 议题： 内容： 临床科室医院感染工作标准 检查 项目 工作标准 自查方法 自查记录 感染 管理 及相 关资 料 1 有医院感染管理小组名单、 职责、手册工作记录。 2 医院感染管理制度健全 3 有年度工作计划、培训计 划并组织实施 4 有医院感染培训制度，医 1 提问小组 成员职责 2 查看管理 制度 3提问相关知 识 院感染知识培训记录。 医院 感染 监控 1 医院感染病例 24 小时内完 成上报，医院感染调查及填 写完整准确 2 掌握本科室医院感染发病率 及高发部位，常见病原菌， 按要求开展病原学检查，根 据药敏试验合理选用抗菌药 物。 3 遵循抗菌药物分级使用原 则，治疗性、预防性用药 符合原则。医院感染病漏 报率20% 4 执行医院感染爆发流行、 特殊耐药菌感染上报。 1 查看病历、 报表 2提问相关知 识 3查看病程记 录应用抗菌药 物指征 4查看流行爆 发、特殊感染 菌感染报告 感染 监测 项目 1 空气、物体表面、医务人 员手酌情监测，消毒灭菌 物品合格率 100% 2 使用中的消毒剂进行生物 检测，细菌含量 100cfu/ml，不得检出致病 微生物。化学检测：含率 消毒剂有效浓度监测每日 一次，2%戊二醛有效浓度 每周一次，记录结果并保 存。 3 紫外线消毒进行日常检测 和强度监测，灯管每周用 95%酒精清洁，新灯管照 射强度不得低于 100uw/ cm?，使用中的灯管不低于 70uw/ cm? 4 监测报告有分析、评价、 改进内容 1查看监测结 果 2提问相关知 识 3查看紫外线 监测记录，灯 管无浮尘 4监测结果应 有分析、评价 改进措施 病房 医院 感染 管理 1. 病室内定时通风换气，必 要时空气消毒，地面湿式 清扫遇污染随时消毒。 2. 病人被服每周更换，遇污 染及时更换。 3. 禁止在病房、走廊清点被 服。 4. 病床湿式清扫，一床一套， 床头柜一桌一巾，用后消 毒晾干备用，病人出院、 现场查看 转院床单位必须进行终末 消毒。 5. 拖把分区使用，有标记， 分开清洗，悬挂晾干，定 期消毒。医护人员严格遵 守医院感染管理办法， 消毒隔离制度，做好个人 防护，严格洗手与手消毒。 6. 按医疗废物管理规定 对垃圾进行分类收集，不 得混放。密闭运送到指定 地点；锐器用后放入防渗 漏耐穿刺的容器内。日产 日清，有记录。 手卫 生管 理 1手卫生设施达到避免二次污 染条件。 2肥皂干燥，皂盒干净，洗手 液容器应及时更换和消毒，加 强容器生物监测。 3掌握标准洗手方法。 4配备速干手消毒剂，查房、 治疗、护理时使用，无过期。 现场查看 治疗 室、 处置 室、 换药 室的 医院 感染 达标 1. 室内布局合理，清洁区、 污染区分区明确，有流动 水洗手设施。 2. 每班做好清洁和随时消毒 3. 医护人员进入室内，应衣 帽整洁。严格进行无菌技 术操作规程。 4. 严格无菌物品管理，必须 一用一灭菌，治疗车上层 放清洁物品，下层放污染 物品。无菌物品按灭菌日 期依次放入，有效期内使 用。 5. 一次性无菌医疗用品有效 期内使用，漏气、破损不 得使用。 6. 碘伏酒精密闭，每周更换 两次，容器灭菌，碘伏注 明日期，七日内用完。 7. 抽出的药液、开启的静脉 输入液注明时间，超过两 现场查看布局， 记录 查看无菌橱， 检查无菌技术 小时不得使用，溶酶超过 24 小时不得使用。 8. 无菌敷料筒每天更换灭菌， 棉球打开不得超过 24 小时， 提倡使用小包装，棉签开 启 24 小时内使用。 9. 持物钳干燥保存，每 4 小 时更换。 一般 医疗 用品 1连续使用的氧气湿化瓶、雾 化器、呼吸机管道每天更换， 用毕用 1000mg/L 含氯消毒剂浸 泡 30 分钟，自来水冲净干燥保 存。湿化液使用灭菌蒸馏水。 2接触病人皮肤、浅表体腔一 般诊疗用品如体温表、止血带、 面罩用毕有效氯 1000/L 消毒 液浸泡 30 分钟后，自来水冲净 干燥保存。盛放体温表的容器 每日清洁，每周高压灭菌一次。 消毒液每日更换。 3开口器、舌钳、吸引器、引 流瓶、胃肠减压器用毕用有效 氯 1000/L 消毒液浸泡 30 分 钟后，自来水冲净干燥保存。 4用后的输液器针头剪掉置于 锐器盒，注射器针头置于锐器 盒，密封运送至医疗废物站。 现场查看 医院感染控制手册 2010-11-02 15:31:50| 分类： 医院文件制度 阅读 173 评论 1 字号：大中小 订阅 月医院感染知识培训记录 日期 主持人 题目 参加 人员 培训 内容 姓名 成绩 考核 掌握 要点 月医院感染 传染病特殊耐药菌感染 病例个案监测表 零报告 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 感染日期 感染部位 血常规 特殊检查 标本种类 病原学检查 耐药菌株 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 感染日期 感染部位 血常规 特殊检查 标本种类 病原学检查 耐药菌株 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 感染日期 感染部位 血常规 特殊检查 标本种类 病原学检查 耐药菌株 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 感染日期 感染部位 血常规 特殊检查 标本种类 病原学检查 耐药菌株 抗菌药物应用检查记录 检查内容： 1执行分级管理。 2执行基本原则。 3治 疗用药和治疗用药+预防用药送病原学检查，根据药敏试验结果选用抗菌药 物。 4抗菌药物使用有指征、疗效分析、停药依据 5更换抗菌 药物或联合用药有指征，病程有分析记录。 6预防用药、围手术期 应用抗菌药物选择级别适当，疗程符合，病程有记录。 分析 评价 医院感染病例查房、讨论记录 科室 姓名 性别 年龄 住院号 原发病诊断： 转归 医院感染诊断 转归 查房讨论时间 主持（主查）人 参加人员（姓名职称） 职称） 病例汇报 讨论 环境卫生学及消毒灭菌监测与质量改进记录 年 月 项目 结果 评价 分析 改进 措施 医疗锐器伤登记表 登记日期 登记人 1、姓名 2、性别 3、出生年月 4、科室 5、受 伤日期 年 月 日 时 分 6、被刺伤前是否接种过乙肝疫苗： 是 否 7、工作类别：（1）医生（2）护士(3) 技术员（4）护理员（5）保洁员（6）其他医务人员 （7）- 8、发生地点：（1）病房（2）治疗室（3）护士站（4）走廊（5）手术室（6）供应室（7）门诊 （8）化验室（9）洗衣房（10）- 9、导致 损伤的锐器物是：（1）注射器针头（2）头皮针（3）输液针头（4）套管针芯（5） 特殊穿刺针（6）检查探针（7）缝合针（8）针灸针（9）手术刀（10）剪刀（11）手术钳 （12）血管钳（13）玻璃（14）其他 10、伤害发生是谁造成的：（1）自己（2）病人（3）家属（4）其他医务人员（5） 11、受伤者是锐器最早的使用者吗？（1）是（2）不是 12、锐器使用最初的目的：（1）肌肉、皮下、皮内注射（2）静脉注射（3）抽取动脉血/ 静脉血（4）抽取体液或组织标本（5）冲洗伤口（6）缝合/ 剪断（7）切开（8）操作练习 （9）不知道（10）其他 13、伤害的发生有无不正确的操作：（1）有（2）无（3）不知道 14、是否被血污染的锐器刺伤：（1）是（2）不是（3）不知道 15、受伤前是否知道病人有无血液传播的疾病：（1）知道（2）不知道 16、病人有无乙肝、丙肝、艾滋病？（如果受伤与病人有关）（1）无（2）乙肝（3）丙肝、 （4）艾滋病（5）其他 17、受 伤发生的操作环节： 操作前准备（1）拔除针头时（2）安装针头时（3）抽取药液时（4）套上针帽或安 剖（5）其他 操作中（治疗、检查、手术）（1）经皮注射时（2）注射后拔 针时（3）静脉加药时 （4）换输 液瓶时（5）输液结 束拔针时（6）传递锐器时（7）取活检时（8）检查时（9）治 疗时（ 10）手术中（11）将血 标本注入试管时（12）配合医生或其他工作人员操作时 （13）其他 操作后整理用物：（1）给针头重新套上针帽（2）使用后分离针头和注射器（3） 整理用