剑川县新型农村合作医疗实施方案

剑川县新型农村合作医疗实施方案 一、背 景 第一条 建立新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容， 是实践“三个代表”重要思想的具体体现，是全面建设小康社会、构建和谐社 会的重大举措，对于提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定具 有重大意义。 第二条 基本情况：全县辖 8 个乡镇、93 个社区、村民委员会，2007 年总 人口 171728 人，其中农业人口 155175 人、36422 户，占总人口的 90.36%。国 民生产总值 100954 万元，财政收入 14216 万元，农民人均纯收入 1359 元。全 县卫生事业支出 883.97 万元，人均医药费用支出 80.37 元。全县医疗卫生机构 129 个，卫生人员 670 人，其中县级医疗机构 3 个，卫生技术人员 203 人；乡 镇卫生院 8 个， 卫生技术人员 152 人；村卫生室 88 个，乡村医生 243 人。全 县病床数 315 张，全县医药费总收入 1369.40 万元，其中县级 731.71 万元、 乡级 359.69 万元、村级 278 万元，药品收入占医疗总收入的 56.04%。全县上 年平均住院费用 1128.75 元，其中县级医疗机构平均住院费用 1407.76 元，乡 镇卫生院平均住院费用 772.53 元，县级医疗机构的病床使用率为 32.76%，乡 镇卫生院的病床使用率为 35.3%，上年住院率 4.90%。全县总门诊人次 211540 人次、全县总住院人次 6473 人次，居住院前十位的依次是：剖宫产、冠心病、 急性阑尾炎、正常分娩、子宫肌瘤、高血压、气管肺炎、胆囊结石、腹股沟斜 疝。 二、目的与目标 第三条 建立新型农村合作医疗制度是解决我县农民群众看病难、看病贵， 缓解农民因病致贫、因病返贫的重要举措；通过新型农村合作医疗制度的建立， 逐步使农民群众树立风险共担、互助共济意识；不断减轻农民的医药费用负担， 进一步提高群众对卫生服务的利用率，提高农民健康水平；逐步建立健全农村 基本健康保障制度，促进农村经济发展，维护社会稳定。 第四条 在全县范围内全面建立新型农村合作医疗制度。从 2007 年开始在 全县推行新型合作医疗制度，力争到 2010 年使 100%的农民参加合作医疗 ,全县 农民享有基本医疗保障。 第五条 医疗卫生机构巩固与发展的目标，卫生服务利用和改善的目标。 进一步发展完善疾病预防控制体系、医疗救治体系、卫生监督体系，切实加强 医疗卫生机构的软硬件建设，逐步建成布局合理、功能齐全、技术优良、管理 科学、卫生资源得到充分利用的县、乡、村三级医疗卫生保健网络，不断满足 社会多层次、多样化的卫生服务需求，进一步提高人民健康水平，使公众充分 享有与经济社会发展相协调、同小康生活水平相适应，质量比较优良、费用比 较低廉的基本医疗服务，切实增强卫生事业对经济和社会发展的保障作用。 三、原 则 第六条 政府组织引导，农民自愿参加。 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、 集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。各级政府要 加强对广大农民的宣传教育和组织引导，通过各种有效形式，把建立新型农村 合作医疗制度的目的、意义、管理办法、参加人的权利和义务、减免补偿政策 以及报销程序等宣传到千家万户，不断增强农民群众的健康意识。参加新型农 村合作医疗是农民群众的自觉行动，任何组织和个人都不得强迫农民参加合作 医疗或强制代垫农民参合费用。 第七条 体现互助共济，大病统筹为主。 要逐步使农民树立风险共担，互助共济意识。合作医疗基金按规定提取风 险基金后,大部分用于大病补偿。 第八条 基金安全封闭运行，以收定支、略有节余。 切实加强对新型农村合作医疗基金的管理，做到封闭运行，确保资金安全。 按照云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法、云南省新型农村 合作医疗基金会计核算暂行办法、云南省新型农村合作医疗基金风险基金 管理暂行办法进行管理。财政部门设立基金专户，经办机构负责审核支付费 用，对基金实行收支分离，管用分开，封闭运行。 新型农村合作医疗制度坚持以收定支、量入为出、收支平衡的原则，既保 证制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务，同时为保证公平， 要制定合理、适度的补偿方案，以求年度资金略有积余，不至于沉淀过多，最 大限度地使农民群众得到实惠。 第九条 保障弱势群体。 按云南省实施农村医疗救助暂行办法的要求：对五保户、持有农村 特困户救助证的特困户应缴纳的合作医疗基金由县民政局根据贫困医疗救助 相关实施办法给予补助。持有残疾证的农村残疾人个人缴纳的基金由县残 联从残疾人劳动就业保障基金中予以补助。新农合减免、补偿后仍不能承担的 医疗费用，由县民政局根据贫困医疗救助的相关实施办法给予适当补助。 第十条 体现便民利民。 合作医疗减免补偿程序和手续在保障基金安全的前提下尽量精简，以方便 农民群众，提高合作医疗公信度。参合人在县域内，可以自由选择定点医疗服 务机构就诊，并获得基本的医疗服务和相应的补偿。 四、管理组织 第十一条 成立由县长任主任，县委副书记、分管副县长任副主任，卫生、 财政、民政、农业、宣传、审计、扶贫、人事、药监、残联等部门主要负责人 和参加新型农村合作医疗农民（以下简称参合农民）代表组成的剑川县新型农 村合作医疗管理委员会，乡镇成立相应的新型农村合作医疗管理委员会，各村 民委员会成立新型农村合作医疗管理领导小组。 新型农村合作医疗管理委员会的职责： 负责组织、协调、领导、管理全县新型农村合作医疗工作。 制定和适时调整剑川县新型农村合作医疗实施方案，并组织实施。 筹集、管理农村贫困家庭医疗救助基金。 审定 新 型 农 村 合 作 医 疗 年 度 工 作 计 划 ， 并 定 期 进 行 检 查 督 导 。 负责新型农村合作医疗基金的筹集、使用和管理。 解决实施新型农村合作医疗过程中出现的问题。 自觉接受人大、政协、审计、纪检部门和群众的监督。 第十二条 县、乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会分别下设县新型农 村合作医疗管理委员会办公室（简称县农合办）和乡（镇）新型农村合作医疗 管理委员会办公室（简称乡镇农合办），县农合办设在县卫生局，由卫生局局 长兼任县农合办主任，乡镇农合办设在各乡镇卫生院，为县农合办驻乡镇的派 出机构。 县、乡镇农合办的具体职责： 在县、乡镇新型农村合作医疗管理委员会的领导下，承担新型农村合作 医疗日常事务。 贯彻实施新型农村合作医疗管理委员会决议事项。 根据县、乡镇新型农村合作医疗总体规划、年度计划及有关规定，制定 具体实施方案。 具体负责新型农村合作医疗基金的使用、管理，并定期公布使用情况。 转 诊 审 批 ， 审 核 医 疗 处 方 和 医 药 费 用 并 按 规 定 据 实 进 行 补 偿 。 负责本辖区新型农村合作医疗工作总结、评估、信息收集、整理、分析 和反馈，每月定期向县、乡镇新型农村合作医疗管理委员会报告工作。 负责新型农村合作医疗证的审核、发放，人员建档和资料管理。 完成新型农村合作医疗管理委员会和上级主管部门交办的其他事项。 接受群众来信来访及处理相关纠纷。 县、乡镇农合办人员人事、工资、经费等隶属县卫生局直管，县、乡镇 合管办人员工资及待遇和工作经费列入同级财政预算，不得从新型农村合作医 疗基金中提取办公经费。 第十三条 成立由县纪委书记任主任，人大、政协、纪委、监察、审计、 财政等部门人员和参合农民代表组成的县新型农村合作医疗监督委员会。 剑川县新型农村合作医疗监督委员会的主要职责： 对全县的新型农村合作医疗运行情况进行监督。 对新型农村合作医疗基金定期进行审计。 对新型农村合作医疗定点医疗机构进行监督。 对县、乡镇合管办工作进行监督。 对参加新型农村合作医疗的群众进行监督。 对新型农村合作医疗实施方案、管理办法和相关制度进行审查。 五、参合者及其权利与义务 第十四条 参合对象及参合人享有的权利和义务。 参合范围 我县辖区内的农业户籍人口，只要遵守新型农村合作医疗管理办法，履行 缴费义务，均可参加新型农村合作医疗，原则上以户为单位参加。农垦系统、 华侨农场、林场、各类开发区中属于农业人口的居民、因小城镇建设占用土地 后既未安排工作，又未能参加城镇职工或城镇居民基本医疗保险的农转非农人 员，按照自愿参合的原则，可在户口所在地参加新型农村合作医疗。 参合人的权利 享受新型农村合作医疗规定的基本医疗服务。 在各级定点医疗机构就诊，按照规定的补偿范围及比例，享受医药费用 补偿。 监 督 新 型 农 村 合 作 医 疗 基 金 使 用 及 补 偿 的 公 正 性 、 合 理 性 。 对新型农村合作医疗工作提出建议和意见。 对违反新型农村合作医疗规定的行为进行举报或投诉。 对定点医疗机构的服务质量和价格进行监督质疑。 参合人的义务 按规定时限如数缴纳新型农村合作医疗个人筹资部分。 自觉遵守各项管理制度和办法。合作医疗基金的筹集、补偿按 1 年 1 次 运行，任何人（户）不得中途参加和退出。 配合新型农村合作医疗服务机构做好基本医疗服务工作。不得向医务人 员无理提出不合理的用药或增加诊疗项目，不得将新型农村合作医疗证转 借他人使用。 自觉向亲属和周边群众宣传好新型农村合作医疗制度的相关政策、制度 和规定，勇于抵制和揭露运行中的不良现象和不正之风。 六、基金筹集 第十五条 新型农村合作医疗基金的筹集实行农民个人缴纳、集体扶持和 政府资助相结合的筹资机制。农民自愿参加新型农村合作医疗，为抵御疾病风 险而履行缴费义务不能视为增加农民负担。坚持筹款额度与承受能力相适应、 风险共担、互助共济的原则。 第十六条 县人民政府鼓励经济条件较好的村委会对本村居民个人缴费部 分给予适当补助。鼓励单位和个人捐款资助新型农村合作医疗。 第十七条 个人筹资。根据我县的经济水平和群众的承受能力，确定农民 个人缴纳的合作医疗基金为每人每年 10 元。 第十八条 政府补助。中央财政每人每年补助 40 元，省财政每人每年补助 40 元。 第十九条 筹资方式。 个人缴纳部分，由乡镇人民政府、村委会负责按户筹集，筹齐后以乡镇 为单位交到县农合办并存入县财政新型农村合作医疗基金账户。 五保户、特困户参加新型农村合作医疗个人交纳的 10 元由民政部门从医 疗救助基金中予以补助；持有残疾证的农村残疾人个人交纳的 10 元由县残 联从残疾人劳动就业保障基金中予以补助。 各级政府投入的补助资金由财政部门一次性拨付到新型农村合作医疗基 金账户。 第二十条 农民个人未参加新型农村合作医疗的，各级政府均不予补助。 七、基金管理 第二十一条 各乡镇负责于每年第四季度组织各村民委员开展筹资工作， 向农民收取个人缴纳的合作医疗自筹经费，出具专用收款单据给参合农民，并 造册登记。各村民委员会于 12 月 25 日前将所筹集的合作医疗基金统一存入乡 镇农合办收入账户，各乡镇农合办统一于 12 月 31 日前将基金上划到农县合办 账户。 第二十二条 各乡镇农合办凭住院报销月报表、门诊报销月报表及相关的 住院、门诊原始资料按月到县农合办核销补偿。各村卫生所(直接减免)凭用药 处方及减免登记台帐按月到乡镇农合办核销补偿。县农合办按月向各乡镇农合 办和县级定点医疗机构核拨相关的合作医疗费用。 八、基金分配与使用 第二十三条 现阶段的合作医疗制度要充分体现互助共济精神，以大病统筹 为主，重点预防农民因病致贫、因病返贫，依照“ 重 点 补 偿 大 病 ,兼 顾 门 诊 费 用 ” 的 原 则 ,合 理 分 配 合 作 医 疗 基 金。 建立风险基金。从每年所筹基金总额中提取 5%作为风险基金，统一上缴 州财政社会保障基金专户管理。风险基金专项用于防止和抵御因补偿比例不当 或突发疫病、自然灾害而导致合作医疗基金出现亏空或赤字等风险。风险基金 提取总额达到当年筹资总额的 10%后不再提取。 门诊基金。用于参合农民在乡镇、村定点医疗机构门诊发生医药费用的 补偿。补偿比例为风险基金提取后的 30%。 住院基金。用于参合农民患大病住院的医药费补偿。补偿比例为风险基 金提取后的 70%。 第二十四条 基本医疗补偿范围： 参加新型农村合作医疗对象因发生自然疾病或无责任人的意外伤害，在定 点医疗机构门诊、住院所支出的药费、住院费、手术费、常规检查费、处置救 治费等，按新型农村合作医疗补偿的范围、标准进行补偿。具体补偿范围依据 新型农村合作医疗补偿管理暂行办法执行。 第二十五条 药品补偿范围： 县级定点医疗机构按照云南省新型农村合作医疗县级医疗机构基本用药 目录（试行）执行；乡（镇）定点医疗机构按照云南省新型农村合作医疗 乡级医疗机构基本用药目录（试行）执行；村级定点医疗机构按照云南省 村级医疗机构基本用药目录（试行）执行。 第二十六条 医药费用不属于补偿的范围： 在非定点医疗机构就诊或住院；未按规定办理转诊手续，自行在县外医 院就诊及自 行 请 医 生 会 诊 、 手 术 所 发 生 的 医 药 费用。 责任意外伤害（工伤、交通事故、打架斗殴、酒后致伤、自杀自残等）、 急性酒精中毒、食物中毒、吸毒、戒毒、自杀、性病治疗、整容美容、功能恢 复性治疗（假肢、义齿、义眼、视力矫正、气功疗法、保健性的营养疗法、磁 疗等）、犯罪行为所致疾病导致的医药费。 自购药物、非诊疗性药物、“基本药物目录”以外的药物费用。 婚检、计划生育手术、分娩后新生婴儿诊治、违反计划生育规定所发生 的医疗费用。 各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用。 各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用。 各种留院观察、家庭病床所发生的医疗费用。 就诊车旅费、救护车费、会诊费（住院远程医疗会诊费除外）、体检费。 住院期间的陪床费、手术病人安全保险费和本人要求享受的特殊病房、 特殊护理费。 CT 检 查 、 电 子 胃 镜 、 彩 超 、 核 磁 共 振 、 伽 马 刀 、 超 声 碎 石等。 （ 十 一 ） 法律、法规规定应由责任人承担的医药费。 第二七十条 补偿比例： 新型农村合作医疗尚处于初级阶段，筹资水平低，资金有限,资金补偿遵循 大病补偿为主，兼顾广泛受益，以收定支，量入为出，略有节余的原则。 门诊补偿。门诊费用补偿仅限于在乡镇、村两级定点医疗机构中补偿， 乡镇以上医疗机构的西医门诊费用不予补偿。为弘扬中医药传统文化，充分发 挥传统医学在诊治疾病中的独特优势，县中医院和县医院中医门诊部面向全县 开放，对所发生的中医门诊费用视同乡（镇）定点医疗机构按 35%的标准进行 补偿，在村级定点医疗机构就诊发生的门诊医药费用按 40%进行补偿，支付封 顶线为每人每年累计 200 元。村卫生所月平均处方值不得超过 20 元、乡镇卫生 院和县级中医机构的月平均处方值不超过得 30 元。不发生门诊费的不予补偿。 在县级定点医疗机构门诊的基本辅助检查费用按 35%的进行补偿，检验检 查报告全县通用，单日重复检查同一项目的只限首次补偿。 住院补偿。住院补偿实行按定点医疗机构级别确定起付线，按比例补偿 和封顶补偿的管理办法。 在乡镇定点医疗机构住院，起付线为 50 元，补偿比例为 70%；在县级定点 医疗机构住院，起付线为 100 元，补偿比例为 65%；在县级以上定点医疗机构 住院起付线为 300 元，补偿比例为 35%。支付封顶线为每人每年累计 20000 元。 对参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的，只可计算其中最高级 别医院的一次起付线。 为降低孕产妇死亡率，提高住院分娩率，对参合孕产妇持新型农村合 作医疗证正常单胎顺产住院分娩实行一次性补偿。在县、乡镇定点医疗机构 正常单胎顺产住院分娩的每例一次性补偿 400 元；剖宫产、重症难产按住院比 例进行补偿。在县外定点医疗机构正常单胎顺产住院分娩按照同级住院补偿规 定执行。在“降消”项目实施期间，持有“贫困孕产妇救助卡”的孕产妇，按 “降消”项目实施方案在“降消”项目资金中给予一定补助。 第二十八条 参加了商业保险并符合新农合范围的参合人员，其减免报报 销矣补偿比例按照新农合相关判定予以减免报销，商业保险报销与新农合减免 报销按两条线运行，互不交叉。 九、就医程序和报销程序 第二十九条 参合人员在县域内，不受行政区划限制，可以自由选择定点 医疗服务机构，但到县以上（或县外）住院，必须经县级定点医疗单位的主治 医师和主管副院长签署转院意见并报县农合办批准后方可办理转诊及报销，危 急重症病人或住外地的参合人可先转诊（就诊），后办理转诊手续。外出打工、 经商，就读参合者在县外就诊的门诊不予补偿。住院医药费补偿按县级以上医 疗机构补偿规定补偿;但为方便群众就近就医和享受同等减免补偿政策,参合群 众就近到相邻县医疗机构住院的(相邻县:鹤庆县、玉龙县、洱源县、云龙县、 兰坪县),视同在本县内同级医疗机构住院,并享受县域内同级医疗机构住院报销 补偿比例。 第三十条 补偿程序。 门诊医药费用报销，参合人员持新型农村合作医疗证到乡、村两级新 型农村合作医疗定点医疗机构和县中医院、县医院中医门诊部就诊，门诊医药 费用按规定实行现场减免。 住院医药费用报销，参合人员持新型农村合作医疗证在县、乡定点医 疗机构住院实行现场减免；转诊到县级以上或县外医疗机构住院的，凭住院转 诊证明、住院收据、病情诊断证明书、出院证、患者身份证（户口证）、用药 清单等相关材料，回县农合办或户口所在地的乡镇农合办审核后进行核销补偿。 第三十一条 县外就诊补偿时限为出院后 3 个月，3 个月后再申请住院补 偿的原则上不予补偿，但确因外地就医交通不便、报销材料不全需补充、自然 灾害等特殊原因造成的时间推迟可酌情考虑延期。 十、定点医疗机构 第三十二条 定点医疗机构确定的基本原则： 方便农民就诊。 技术、功能合理。 机构属性平等。 第三十三条 定点医疗机构需具备的条件： 具有卫生行政部门颁布的合法的医疗机构执业许可证。 具有与医疗机构工作相关的专项医疗技术许可证和专项业务许可证（合 格证）。 医疗机构规章制度健全，业务管理规范。 医疗机构服务质量和服务态度好。 医疗机构重视医德医风建设，社会评价好。 愿意成为新型农村合作医疗定点医疗机构，严格执行新型农村合作医疗 的相关政策、制度和规定。 第三十四条 确定定点医疗机构的程序： 发布公告。 自愿申报。 组织专家进行评估。 文件确认。 动态管理。 第三十五条 经审批，确定我县新型农村合作医疗定点医疗机构如下： 村级：各行政村卫生所； 乡级：各乡镇卫生院； 县级：县人民医院、县妇幼保健院、县中医院、县血防分中心门诊部 （血吸虫病及寄生虫病）、县疾控中心门诊（结核病专科）； 州级：州人民医院、州第二人民医院、州妇幼保健院、州中医院、州血 防所、州疾控中心门诊部、大理卫校门诊部、大理学院附属医院、解放军第 60 医院。 第三十六条 定点医疗机构工作职责： 为所有参合患者提供优质低廉的医疗服务。 ，严格执行用药及服务目录，因病施治，合理用药，努力降低参合农民 医药费用负担。 对参合农民就诊，门诊由县级中医机构和乡镇、村两级定点医疗机构按 比例实行现场补偿，县内住院由定点医疗机构按补偿比例实行现场补偿。 认真完成有关新型农村合作医疗的各种表、卡、帐、册，按时上报各种 信息资料和报表。 不断深化内涵建设，切实加强内部管理，改善服务态度，提高医护质量。 加强职业道德、行业作风建设，在诊疗活动中，遵守用药限量、病种限 价等有关规定。 自觉接受县新型农村合作医疗管理委员会、新型农村合作医疗监督委员 会及上级部门的指导、检查和考核。 十一、对定点医疗机构的管理 第三十七条 管理规范： 乡镇农合办按属地管理辖区内的定点医疗机构并与其签订服务协议，实 行协议管理。 定点医疗机构必须严格执行诊疗服务规范、药品使用规范和费用补偿行 为规范。 建立审核制度，包括医疗费用审核和医疗服务质量审核。 实行双向转诊制度。参合农民在县域内可以自由选择定点医疗机构就诊， 参合患者在县级定点医疗机构治疗有困难的，到县级定点医疗机构和县农合办 办理转诊手续，转上级医疗机构进行诊治，病情稳定后又可以返回县内定点医 疗机构进行治疗。 第三十八条 定点医疗机构对参合人员的医疗费用要单独建账，并有义务 提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。定点医疗机构要免费如实为参合者 提供处方、病历、统一的住院收据、病情诊断证明书、医药费用清单、出院证 和转诊审批表等相关报销证明材料。严禁开具假证明、假处方、假病历、假票 据套取合作医疗基金。 第三十九条 定点医疗机构要在本单位的显目位置公示新型农村合作医疗 有关资料。公示内容如下： 本机构医疗服务项目及收费标准； 新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准； 新型农村合作医疗参合人员就诊流程和减免报销规定； 新型农村合作医疗不予减免报销的项目； 定期公示在本机构就诊的新型农村合作医疗门诊减