pda在优质护理服务中的应用

无线临床信息系统在优质护理服务中的应用 张友惠 曹丽 雷艳 杜美芳 袁志敏 摘要 目的：应用无线局域网平台的移动式护士工作站来贴近临床，能促进优质护理服务扩 展和延伸。方法：我院应用掌上电脑（PDA, Personal Digital Assistant,又称个人数字助理） 为信息采集及医嘱处理系统与传统护理工作方法对比。结果：通过 PDA 护理信息化体系实 施后，临床有效护理时数得到保证，护理人力资源减轻，护理工作量减轻，临床护士工作 效率和医院管理水平明显提高，病人满意度及医护士满意度明显提高。结论 利用无线临 床信息网络平台，将 PDA 用于病人床边信息处理系统，节省临床护理人力，体力及时间， 提高护理质量，促进优质护理服务向更好层次发展。 无线临床信息系统； PDA； 优质护理服务 随着医疗体制的不断完善，护理层级管理（APN连续排班）及优质护理病区的不断开 展，患者对医院医疗护理服务水平提出了更高的要求；我院采用无线临床信息系统，带射 频识别(Radio Frequency Identification，RFID？)的电子腕带标签和掌上电脑(Personal Digital Assistant，PDA)，通过无线局域网接入院内局域网【1】，与HIS系统互连，实现 临床病区信息系统真正的数字化、移动化、条码化，医护人员可以随时随地实时获取或输 人病人电子化的诊疗信息及医嘱处理信息。真正落实护士床边工作制，促使层级管理及优 质护理向纵深发展，整体护理明显提高；现将具体做法总结如下： 1.信息组织构建及管理方法 1.1 组织及构架 院领导重视，成立院医疗护理信息管理委员会，院长为组长，并由一名 副院长为副组长主抓信息管理项目实施，成员由职能科主任及各临床科主任、护士长及高 级客户（推选临床医生及护士）组成。首先，由主管院长带队到无限网络实施成熟的医院 参观学习，同时对无限网络运行使用中的医院出现的弊端进行完善；第二步，组织医护人 员培训，护理部由一名副主任主抓PDA培训及管理工作，同时由软件公司工程师对临床医生 护士进行培训，并由每个科室高级客户进行各科指导，护理部对临床试用过程中发现问题 进行不断修改及总结归纳，针对不同信息管理模块运行中的问题对各科进行强化训练，确 保PDA运行准确、实时、完整，保证医疗数据传送安全。 1.2 方法 通过使用Windows CE操作系统的掌上电脑（若是iPad 2的操作系统叫iOS 4）， 通过无线网络，与数据库连接，完成在院的一线医护人员随时对病人的相关信息进行浏览、 查询、采集传输及执行功能。将HIS系统延伸到病人床头，护士利用PDA可在病人床边进行 信息录入，生命体征采集，医嘱执行及查询等功能，与传统护理工作方法比较，减少护理 工作量，明显提高护士工作效率和医院管理水平，真正体现护士层级管理及床边工作制的 优质护理服务。 2. 系统管理特点 2.1新入院患者处理流程 责任护士依据临床路径接待新入院患者，进行腕带标识佩带， 测 记生命体征、体重，告知患者或家属住院注意事项（包括告知知情同意书签字）及主管医 生与护士，评估患者一般情况与了解病情。 2.2 医嘱处理流程 护士在日常工作中，大多时间在患者身边，执行医嘱与实施护理措 施 时均应用PDA扫描执行仪进行患者身份的识别查对与执行，无须手写签字确认。每个护理组 配备一个PDA扫描执行仪，护士为患者进行所有的治疗、护理操作前，均应先行患者的身份 核对。应用PDA扫描患者的腕带二维码，PDA屏幕将显示该患者的登记号与名字信息。然后 扫描输液瓶签或注射卡的二维码，两者相符，护士执行点击“确定”则可。PDA可显示执行 的频次。口服药分发的床边核对与执行，发药前护士应用PDA扫描仪患者腕带进行身份识别， 正确后，护士点击执行健。按OK即可，遵循原则，谁执行，谁进行PDA审签。护理级别、饮 食等项目的医嘱执行，由分管病床责任护士执行完成。 2.3医嘱核对流程 A班护士负责白天电脑工作站的所有当天有效医嘱的核对与处理。责任 护士负责分管患者所有治疗、护理执行项目的床边PDA扫描核对。P班护士对本班所有医嘱 的核对，并查看上一班的医嘱执行情况。N班护士对本班所有医嘱的核对，并查看上一班的 医嘱执行情况。核对次日的口服药与输液、注射药。一般药品的口服与输液、注射，仅需 一名护士对患者的手腕带PDA扫描识别正确即可，但输血医嘱的执行，除PDA身份识别外， 必须落实床边双人查对制度。 2.4 病区与辅助科室处理流程 医生根据患者病情开立相关医技检查项目，如胸片、腹平 片、CT、IVP、B 超、ECT 及心电图等，医生打印患者相关项目检查的申请单，交 A 班或当 值护士核对处理并预约安排执行。需肠道或其他方面的检查前准备者，告知医生开立相关 医嘱，交班查对与落实执行。 2.5 录入、读取生命体流程 PDA提示生命体征信息采集时间，各组护士携带PDA，将采集 的护理数据即时在床边录入，信息保存后可连接呈现在护士与医生工作站，HIS系统能即时 生成体温单、护理记录单，同时将采集数据的时间和采集人的相关信息记录到数据库 ，可 以避免转抄的错误。充分体现出护理记录的即时性与真实性。系统还对护理工作项目进行 统计，根据护士上班的时间、所执行各项操作签名的护理记录，统计出护士个人、病区或 者全院某时间段内护理的危重人数、一级护理人数以及具体护理操作量，通过科学加权使 护理工作达到了量化【2】，为护理管理的绩效考核提供依据。 3 结果（表1） 表1 无线信息护理方法（PDA）与传统护理工作方法比较 方法 间接护理时数(min/d) 直接护理时数(min/d) PDA 21.0 99.90 传统法 47.8 57.80 t p 方法 病人满意度 医生满意度 护士满意度 PDA 98.0%(98/100) 95.0%(38/40) 96.0%(48/50) 传统法 95.0%(95/100) 90.0%(36/40) 78.0%(39/50) X2 0.5922 0.1802 0.0147 P 0.05 0.05 0.05 4 讨论 4.1 护理时数明显改变 直接护理时数明显增加（患者床边护理时数增加，如各项治疗护 理，健康教育、专科指导等）间接护理时数减少（医嘱处理、执行、核对、护理病历书写、 交接班等均在床边完成） PDA的使用，使直接护理时数由每日57.80min增加每日 99.90min，间接护理时数由每天47.8min减少到每天21.0min，据计算护士用于处理医嘱时 间从占间接护理总时数的10%降至3.5%，PDA可以将患者的医嘱信息进行分解，如长期、临 时、液补、口服药、治疗单等。有医嘱时，执行者在病人床边只需要点击执行即可生成该 条医嘱，有新医嘱均有提醒功能，实时进行读取、查询、查对和执行。已执行的医嘱，只 需要在指定位置点击，即可自动生成该条医嘱的实际执行人和具体的执行时间，与传统护 理工作方法比较，减少护士转抄医嘱及双人核对的时间；护士长可以查看全天医嘱的执行 情况、各种护理记录的完成情况，减少药物误用情况的发生，避免发生护理差错2。护士 床边工作制得到真正体现，护理质量明显提高。 4.2 优质护理服务不断拓展 HIS系统延伸到患者床边，护士直接在护士利用PDA可在病床边 查看所有病人基本信息，如：病床号、住院号、姓名、出生日期、入院日期、病情、医生、诊断、 医疗费等名、出生日期、入院日期、病情、医生、诊断、医疗费等射医嘱、输液医嘱、护理医嘱、 检查医嘱、化验医嘱等分类显示全科病人的所有医嘱信息；生命体征等临床信息的实时实地采集。 同时将采集的时间和采集人等相关信息记录到数据库，保存后所有信息即刻回传到HIS系统，自动生 成体温单、生命体征单、重症护理记录单、医嘱执行记录单等，供医生和护士共享，医生下达医嘱 输入HIS系统后，会即刻自动转移到PDA上，护士可在病人床头进行读取、查询、查对与执行。“移 动到床边”是该系统最显著的特点，它改变了原有医嘱【3】 ，基于HIS系统的安全机制，PDA准确、实时、完整 的记录了医嘱执行时问和执行人，并且永久保存医嘱记录，为医疗举证倒置提供了有力的 法律依据 J。 随着PDA在临床护理工作中的应用，其小巧、方便、 2】王