腰椎滑脱医学

腰椎滑脱症的诊断与治疗 定 义 脊椎滑脱 : 椎体间骨性连接异常 一个椎体相对于另一个椎体 向前或向后移位 Killian 1854 病 因 先天性因素 化骨中心未融合说 骨化缺损 遗传因素 后天性因素 创伤因素 退行性因素 流 行 病 学 欧洲 : 4 6 部分爱斯基摩人：高达 40 国内： 5 参与剧烈活动的运动员发病率高 流 行 病 学 好发于 L5及 L4椎体 : 约占 95 其中 L5椎体的发生率为 82 90 其他腰椎少见 偶尔发生于颈椎、胸椎 分分 类类 发育不良性滑脱发育不良性滑脱 Dysplastic 峡部病变性滑脱峡部病变性滑脱 Isthmic 退行性滑脱退行性滑脱 Degenerative 创伤性滑脱创伤性滑脱 Post-traumatic 病理性滑脱病理性滑脱 Pathological 医源性医源性 （ iatrogenic） Wiltse-Newman-MacNab(1976) 根据病因和解剖分类有助于治疗选择和预后判断根据病因和解剖分类有助于治疗选择和预后判断 分类 Wiltse-Newman-MacNab(1976) Type 1: 发育不良性 骶骨上缘和或 L5椎弓发育不良 多见于儿童 无峡部缺损 可伴脊柱裂 峡部可有延长 Type 2: 峡部病变性滑脱 A 峡部应力骨折 B 峡部延长 (峡部反复微骨折 ) C 急性严重峡部骨折 多见于 50岁以下患者 多为青少年 6岁左右发病 11 15岁高发 女性发病率高 滑脱一般在 20 30之间 分类 Wiltse-Newman-MacNab(1976) Type 3: 退行性滑脱 小关节慢性退行性变 腰椎不稳 滑脱 L4-5L3-4 L5/S1 多见于中老年人（ 50岁） F:M = 4:1 神经症状少见 滑脱一般在 30以内 分类 Wiltse-Newman-MacNab(1976) Type 4: 创伤后滑脱 峡部以外部分骨折 （椎弓根、椎板、小关节等） 创伤后几周或数月后出现 峡部也骨折属峡部病变性滑脱 C型 分类 Wiltse-Newman-MacNab(1976) Type 5: 病理性滑脱 脊椎峡部或全身病变导致峡部骨质破坏或溶解 如成骨不全 Paget病 感染 肿瘤等 最难于处理 针对原发病治疗 骨质量差 影响植骨融合 分类 Wiltse-Newman-MacNab(1976) Type 6: 医源性术后滑脱 后路手术造成椎板、小关节切除过多 原属病理性滑脱型 目前已独立分型 后侧融合时常见 后外侧融合少见 分类 Wiltse-Newman-MacNab(1976) 滑脱进展危险因素 (Hensinger 1989) 临床 生长年龄 (9 15) 女孩 男孩 反复发作背痛 姿势或步态异常 影像学 发育不良性滑脱 垂直骶骨 50 % 滑脱 滑脱角逐渐加重 前屈后伸像存在不稳 临床表现 疼痛（ 后背痛后背痛 下肢痛下肢痛 ） 下肢麻木、无力 间歇性跛行 异常姿势和步态 临床表现 疼痛 同姿势有关机械性疼痛 韧带损伤 脊柱不稳 慢性神经刺激 神经牵拉 受累节段椎间盘退变 压痛压痛 台阶感台阶感 椎旁肌痉挛椎旁肌痉挛 躯干前屈受限躯干前屈受限 腘绳肌紧张腘绳肌紧张 体格检查体格检查 局局 部部 体体 征征 l 前后位前后位 l 侧位侧位 滑脱分级滑脱分级 l 双斜位双斜位 峡部情况峡部情况 l 前屈后伸位前屈后伸位 脊柱稳定性脊柱稳定性 影像学诊断影像学诊断 X线线 滑脱分级 Grade 1 75% Grade 5 椎骨脱离 (Spondyloptosis) Meyerding法法 将滑脱下一椎体上表面分成四等份将滑脱下一椎体上表面分成四等份 滑脱分级 A为滑移距离 A1为上位椎体前后径 滑脱度（ A A1） 100 Taillard法法 峡部裂影像学特征 斜位像正常椎体投影似猎狗 狗鼻子同侧横突 狗眼椎弓根 狗耳上关节突 狗脖子峡部 前后腿同侧和对侧的下关节突 狗体椎弓 狗尾对侧横突 狗脖子挂项链狗脖子挂项链 l 双边征双边征 l 薄扫薄扫 峡部情况峡部情况 l 椎体、椎管、神经根、椎间盘椎体、椎管、神经根、椎间盘 影像学诊断影像学诊断 普通普通 CT l 软组织软组织 l 峡部情况峡部情况 l 椎间盘退变情况椎间盘退变情况 l 椎管椎管 l 存在畸形时效果差存在畸形时效果差 影像学诊断影像学诊断 MRI l 台阶征台阶征 l 硬膜囊、神经根袖的充盈情况硬膜囊、神经根袖的充盈情况 l 神经受压情况神经受压情况 l 有创有创 影像学诊断影像学诊断 椎管造影及椎管造影及 CTM l 评估峡部损伤为急性慢性评估峡部损伤为急性慢性 无高摄取慢性病变无高摄取慢性病变 影像学诊断影像学诊断 同位素扫描同位素扫描 腰椎滑脱的治疗 保守治疗 首选 无 效 手术治疗 休息 限制活动 药物治疗： NSAIDs 肌肉松弛剂 理疗 肥胖者减肥 腰围 支具或石膏固定 激素封闭治疗 保守治疗 l 无症状患者无症状患者 l 滑脱轻滑脱轻 无进展无进展 l 无神经功能障碍无神经功能障碍 非手术治疗非手术治疗 手术治疗 仅凭 X片 测量 决定 手术治疗 临床表现 X片测量 患者年龄 患者职业 l 3 4月保守治疗无效月保守治疗无效 l 影像学不稳且有临床症状影像学不稳且有临床症状 l 滑脱加重超过滑脱加重超过 II度度 l 有症状的有症状的 III度滑脱度滑脱 l IV V滑脱滑脱 l 明显的或进行性的神经功能障碍明显的或进行性的神经功能障碍 手术适应证手术适应证 l 邻近节段退变邻近节段退变 尤其是多节段病变尤其是多节段病变 l 患者顺应性差患者顺应性差 l 活动量很少者活动量很少者 l 患者期望高患者期望高 手术相对禁忌证手术相对禁忌证 目的 手术治疗 1.解除后背疼痛和下肢痛 2.恢复神经功能 3.建立脊柱稳定性 4.改进姿势和步态 手术入路： 前路后路 手术节段： 峡部？单节段？ 邻近节段？ 手术方法： 减压？ 复位？ 内固定？ 融合？ 融合方式？ 手术选择 前路： 暴露复杂 易伤及大血管、神经、输尿管 椎体后病变无法解除 已很少用 手术入路选择 后路： 入路熟悉 常用 前后路联合： 重度滑脱者融合失败翻修 Spondyloptosis 手术创伤大 并发症率高 手术入路选择 1. 峡部修复手术 2. 减压 不融合 3. 原位融合 4. 闭合复位 5. 切开复位 6. 附加内固定 手术分类 峡部裂修复术 l 异体骨移植 (融合率） 正位 侧位 F 53 II度滑脱 (L4 退行性 ) 前屈位 后伸位 CT CTM 正位 侧位 减压 TSRH-3D滑脱复位内固定 后外侧植骨融合 手术并发症 感染 失血 神经功能障碍 内固定物失败 假关节形成 邻近节段退变 手术并发症 脑脊液漏 术中发现缝合硬膜 明胶海绵覆盖 纤维蛋白凝胶 术后发现 腰椎脑脊液引流 3 5天 内固定并发症 内植物位置不当 术中发现调整位置 重置 术后发现 不影响整体效果观察 可能危险翻修 神经损伤 内脏、血管损伤