高血压医学

高血压 （ Hypertension） 1. 掌握高血压判断标准，原发性高血压（高血 压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则 2. 熟悉较常见的继发性高血压；降压药物种类 及特点；降压药物的选择和联合用药 3. 了解原发性高血压的发病机制，高血压病的 几种特殊临床类型；高血压急症的治疗 讲授目的和要求 第一节 原发性高血压 定义： 以 血压升高 为主要临床表现的综合 征，简称高血压 心脑血管病成为中国人首位死因， 高血压是第一危险因素 我国 , 11省市 ,35-64岁 ,31728人，与血压 180/110 mm Hg CVD危险增加 1倍 CVD危险增加 2倍 CVD危险增加 10倍 中国高血压流行病学变化趋势 患病率 (%) 按 2010年我国人口的数量与结构， 目前我国约有 2亿高血压患者， 1/5的成人患有高血压 1. 2005年版中国高血压指南 2. 2009年基层版中国高血压指南 3. 2010年版中国高血压指南 人群血压呈连续性正态分布 血压分类和定义 高血压定义 : SBP 140mmHg 和 /或 DBP 90mmHg 高血压的分级 类别 收缩压（ mmHg） 舒张压（ mmHg） 正常血压 120 80 正常高值 120 139 80 89 高血压： 140 90 1级高血压（轻度） 140 159 90 99 2级高血压（中度） 160 179 100 109 3级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 注： 1、若患者的收 缩压 与舒 张压 分属不同 级别时 ， 则 以 较 高的分 级为 准。 2、 单纯 收 缩 期高血 压 也可按照收 缩压 水平分 为 1、 2、 3级 。 流行病学分布特点（患病率） 北方南方，华北、东北高发 沿海内地 城市农村 高原少数民族患病较高 更年期前女 55 岁、女性 65 岁）、 早发心血管疾病家族史 （发病年龄男 55岁 v 女性 65岁 v 吸烟 v 血脂紊乱 （ TC5.7mmol/L, LDL-C3.6 mmol/L, HDL-C 7.0mmol/L v餐后血 浆 葡萄 糖 11.1mmol/L v 脑 血管疾病 ： ( 缺血性 脑 卒中； 脑 出血 ；一 过 性 脑 缺血 发 作 ) v 心血管疾病 ： (心肌梗死；心 绞 痛；冠 脉血运重建；心力衰竭 ) v 肾脏 病 变 ： 糖尿病性 肾脏 病 变 ； 肾损 害（肌 酐 升高男 133,女 124mol/L）； 蛋白尿 300mg/24h v外周血管疾病 v 视 网膜病 变 ： 出血或渗出，乳 头 水 肿 高血压患者心血管风险水平分层 血压 (mmHg) 1级 2级 3级 SBP 140159或 SBP 160179或 SBP180或 DBP 9099 DBP 100109 DBP110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 12个危险因素 中危 中危 很高危 III 3个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害 IV 并存临床情况、 糖尿病糖尿病 很高危 很高危 很高危 其它危险因素和病史 糖尿病定义糖尿病定义 为很高危为很高危 2010年中国高血压防治指南 各层高血压未来 10年危险程度 病人危 险 分 层 未来 10年 发 生主要心血管事件 * 的概率 低危病人 15 中危病人 15 20 高危病人 20 30 很高危病人 30 中国高血压联盟 . 中国高血压患者自我管理标准手册 M.北京：中国轻工业出版社 .2008. *主要心血管事件： 心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死 每日一次使用能够控制 24h血压的降压 药物，使血压达到治疗目标 在非药物治疗的基础上，使用指南推荐 的起始与维持抗高血压药物 高血压 治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达 标，最大程度降低心脑血管病 发病率及死亡率 中国高血 压 防治指南 2010修 订 版 高血压的治疗目标 高血压治疗原则 l 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性 “ 心血管综合征心血管综合征 ” ，常伴有其它危险因素、靶器官损害 或临床疾患，需要进行 综合干预 。 l 抗高血压治疗包括 非药物和药物 两种方法，大多数患 者需 长期、甚至终身 坚持治疗。 l 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能 实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。 治疗策略 改善生活方式 (TLC)： 所有患者 制定降压药治疗计划 很高危、高危患者： 药物治疗 中危：随访监测 3-6个月，如果血压仍不达标 药物治疗 低危：随访监测 3-12个月，如果血压仍不达标 药物治疗 确定血压控制目标值 多重危险因素协同控制 降压药物治疗对象： 高血压 2级及以上（ 160/100mmHg) 高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害 和并发症 血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控 制 高危和极高危患者 药物治疗 治疗目标值 2005年 2010年 一般高血压患者 130mmHg和（ 或）收缩压 200mmHg，可伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可 逆性损害。 根据降压治疗的紧迫性分为紧急（ emergency）和次急（ urgency） 治疗原则： 迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等） 控制性降压：开始 24h内将血压降低 20%-25%， 48h内血压降至约 160/100mmHg左右；主动脉夹层应将 SBP 迅速降至 100mmHg 左右（如能耐受） 合理选择降压药物：起效迅速、半衰期短、副作用小，静脉用药如 硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平 避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药 脑出血： 当血压极度升高（ 200/130mmHg）时才考虑严密 血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于 160/100 mmHg 脑梗死： 一般不做降压处理 急性冠脉综合征： 可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口 服 受体阻滞剂 和 ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压 100mmHg 急性左心衰： 硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，需要时还应静 注袢利尿剂 几种常见高血压急症的处理原则 总 结： 1、对于高血压病人： 第一：首先明确是否患有高血压 第二：查找高血压的原因，除外继发性高血压 第三：明确高血压的严重程度，有无靶器官损害及合 并症，进行危险分层 第四：生活方式改变及药物治疗 2、药物治疗中应注意： 第一：治疗疗程 第二：降压速度及目标值 第三：药物选择 第四：停药问题 总 结： 3、测量血压时应注意 : 第一：正确的测量方法：体位、休息、袖带、次数 第二：血压计选择：优先使用水银柱血压计 第三：动态血压监测，有助于除外白大衣高血压 总 结： 第二节 继发性高血压 继发性高血压的常见病因 肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤 内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇 增多症 心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎 颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染 其他：妊高征、药物（糖皮质激素） 筛查对象 中、重度血压升高的年轻患者 症状、体征或实验室检查有怀疑线索者 降压药联合治疗效果差 急进性和恶性高血压患者 是最常见的继发性高血压 病因： 急、慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等 发病机制： 肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加 RAAS激活与排钠激素减少 高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变 肾实质性高血压 肾实质性高血压 原发性高血压伴肾脏损害的 鉴别 原发性高血压伴肾脏损害 肾实质性高血压 长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常 肾功能不良后出现高血压 肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿） 肾小球滤过功能障碍（蛋白尿） 面色红润 面色苍白（合并贫血） 血压较容易控制 血压高且难以控制 治疗： 严格控制钠盐摄入 , 3g/d 通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在 130/80mmHg以下 联合治疗方案应包括 ACEI或 ARB，减少蛋白尿 肾实质性高血压 是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压 病因： 多发性大动脉炎 肾动脉纤维肌性发育不良 动脉粥样硬化 发病机制： 肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活 RAAS 肾血管性高血压 诊断： n 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病 n 多有舒张压中、重度升高 n 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音 n 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断 n 肾动脉造影可明确诊断 肾血管性高血压 治疗： n 经皮肾动脉成形术 n 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除 n 药物治疗 :不适宜上述治疗的可采用药物治疗 n 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能 较差的患者禁用 ACEI或 ARB 肾血管性高血压 病因及发病机理： 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致 诊断： 多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症 血压轻、中度升高 实验室检查低血钾、高血钠、代碱 血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮 /肾素） 超声、放射性核素、 CT可确定病变性质和部位。 治疗 ：首选手术治疗 肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂 原发性醛固酮增多症 发病机制： 嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺 诊断： 典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白 此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物 VMA显著升高 超声、放射性核素、 CT或磁共振等可作定位诊断 治疗： 首选手术治疗；不能手术者选用 和 受体阻滞剂联合降压 嗜铬细胞瘤 病因： 先天性或多发性大动脉炎 诊断： 上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音 胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹 主动脉造影可确定诊断 治疗： 血管手术疗法 主动脉缩窄 复习思考题 1.患者男性、 55岁、高血压、有心肌梗死史，血压 140/95mmHg，危险分层属于？ （ ） A 高血压 1级，中危 B、高血压 1级，高危 C、高血压 1级，极高危 D、 高血压 2级，高危 E、高血压 2级，极高危 2.制定高血压治疗策略主要依据什么？ （ ） A 仅血压水平 B、患者症状 C 危险分层 D医生经验 3、女性、 45岁，查体血压 160/90mmHg，平时无症状，确定其有无高血压的最佳方 法是： （ ） A、同时测 3次血压 B、测运