神经症性障碍医学

神 经 症 （ neurosis） 授课提纲 n 概述 n 病因与发病机制 n 恐惧症 n 焦虑症 n 强迫症 n 躯体形式障碍 n 分离性障碍（癔症） 概 述 本病为一组 轻性 精神障碍，主要表现 为精神活动能力下降、烦恼、紧张、焦虑 、抑郁、恐怖、强迫症状、疑病、分离症 状、转换症状或各种躯体不适感。 概 述 n 概述 n 共同特征 n 流行病学资料 概 述 n 神经症这一术语是在 1769年由苏格兰医生 William Cullen（ 1710-1790）首先提出来。此后 神经症的概念经过了多次的演变。 n 在 19世纪经过了神经症是功能性疾病和器质性疾 病的讨论。 n 后来随着临床神经病学的发展，很多器质性的神 经疾病从神经症中分离出去，最后达成的共识是 神经症是一种精神障碍。 概 述 n 概述 n 共同特征 n 流行病学资料 共同特征： l 起病与社会心理因素有关 l 病前有一定的素质和人格基础 l 症状表现为脑功能失调症状、情绪症状、 强迫症状、疑病症状、躯体不适症状等， 无器质性基础，无精神病性症状 l 经多种检查，无相应的病理改变 l 有相当的自知力，疾病痛苦感明显 l 社会功能相对完好，病程多迁延 概 述 n 概述 n 共同特征 n 流行病学资料 神经症性人格特征： n 思维的刻板倾向； n 评价上的缺陷倾向； n 情绪上的焦虑倾向； n 行为上的逃避倾向 概 述 神经症性人格表现： 个性古板、严肃、 多愁善感、悲观、 焦虑、保守、 敏感、多疑、 孤僻等。 概 述 n 神经症性障碍是一组患病率较高的疾病。 年患病率据报道为 2.4 12.0（ 1986 年）n 历史变迁与当代观点 n 共同特征 n 流行病学资料 概 述 n 流行病学资料 n 1994年湖南湘雅医学院调查显示，神经症时 点患病率 46.09 ，发病高峰年龄为 20 29岁 之间，妇女文盲率较高 。 n 综合医院内科门诊病人，神经症患者占 11.5 n 伦敦 1983年调查显示神经症的终生患病率为 13.1 n 神经症占内科门诊初诊患者的 18.1 授课提纲 n 概述 n 病因与发病机制 n 恐惧症 n 焦虑症 n 强迫症 n 躯体形式障碍 n 神经衰弱与慢性疲劳综合征 病因与发病机制 n 内部因素：个体素质 l 个体的心理与躯体易感素质 l 内心冲突与需求的不满足 l 遗传、边缘系统病变等等 病因与发病机制 n 精神动力学理论 本我（唯乐原则） 自我（现实原则） 超我（道德原则） 自我（潜意识）不足以抵御本我和超我的冲突即产生莫名焦虑 转换障碍 分离性障碍 转换躯体症状 分离出意识 转向外部世界 隔离 恐惧症 焦虑症 强迫症 焦虑 直接体验 病因与发病机制 认知心理学理论 焦虑症：体会到自己的躯体或心理将受到威胁 惊恐障碍：灾难化的解释自己的躯体和心理体验 恐怖症：夸大认识处境的危险性 强迫症：不确定、不安全、不完美 抑郁症：对自己、世界、前途的负性认识 病因与发病机制 病因与发病机制 n 神经症的生物学机制 n 我们知道什么？ 病因与发病机制 n 外部因素：精神应激 l 强度不大，但数量多，反复发生 l 主要是引起内心冲突的应激事件 l 理念上知道怎样处理，但不能付诸行动 l 更多的应激来源于内在的心里欲求不满足 病因与发病机制 n 外部因素：精神应激 被抛弃、被抛弃、 失恋、离婚、失恋、离婚、 或是下岗、或是下岗、 欠债、欠债、 被开除、被开除、 你在强大的压力下顶替了他人的位置你在强大的压力下顶替了他人的位置 不安逸！ 当众出丑！当众出丑！ 啊 事业，生活，以及你的上司对你百般挑剔事业，生活，以及你的上司对你百般挑剔 生活、工作让你痛苦得如坐针毡生活、工作让你痛苦得如坐针毡 累了 ! 彻底精疲力竭、难以振奋彻底精疲力竭、难以振奋 寂寞、无助、无望、担心、害怕、警觉性增高寂寞、无助、无望、担心、害怕、警觉性增高 无论何时，总有想哭的冲动，却不知为什么无论何时，总有想哭的冲动，却不知为什么 授课提纲 n 概述 n 病因与发病机制 n 恐惧症 n 焦虑症 n 强迫症 n 躯体形式障碍 n 分离性障碍（癔症） 恐惧症 n Carl Westphal （ 1871） 首 创 agoraphobia一词，此后 恐惧症成为神经症的一个亚 型 恐惧症 n 定义 l 一种以过分或不合理的惧怕外界客体或处境为主 的神经症性障碍 l 明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作 l 恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状 l 极力回避所害怕客体或处境，或是带着畏惧去忍受 恐惧症 n 分类 l 场所恐怖症 l 社交恐怖症 l 单一恐怖症 恐惧症 n 场所恐惧症 l 表现为不敢进入商店、公共汽车、剧院、教室等公共 场所和人群聚集的地方，担心在这些场合出现极度的 焦虑，因而回避，甚至根本不敢出门，对亲人的依赖 突出 l 恐怖发作时常伴有抑郁、强迫、人格解体等症状 恐惧症 n 社交恐惧症 l 主要表现为在社交场合感到害怕、局促不安、尴尬、怕成为人们 耻笑的对象；因而回避社交活动 l 被迫进入社交场合，即产生严重的焦虑反应 l 现实检验力存在 l 又称为红脸恐怖、对视恐怖 l 发病年龄多为 17 30岁，男女相近 n 单一恐怖症 l 对某一具体的物体、动物产生不合理的恐怖（多局 限于某一特殊对象） l 常起始于童年，多数随年龄增长消失 : 有报告儿童 起病着 5年以后 100%痊愈或明显缓解 恐惧症 恐惧症 n 诊断 l 符合神经症性障碍的共同特征 l 以恐惧为主，符合下列四条： u对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险 不符 u发作时有焦虑和自主神经症状 u有反复或持续的回避行为 u知道恐惧过分、不合理、或不必要，但无法控制 l 对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状 l 排除焦虑症、分裂症、疑病症 恐惧症 n 鉴别诊断 l 普通人的恐惧 l 焦虑症 l 强迫症 l 疑病症 l 颞叶癫痫 恐惧症 n治疗 l 以心理治疗首选，特别是认知行为治疗 系统脱敏疗法，暴露疗法， l 药物治疗主要用于减轻焦虑和继发抑郁情绪。 主要采用抗焦虑药和抗抑郁药 授课提纲 n 概述 n 病因与发病机制 n 恐惧症 n 焦虑症 n 强迫症 n 躯体形式障碍 n 分离性障碍（癔症） 焦虑症 n 1894年将焦虑症列 为神经症 n 目前包括 广泛性焦 虑 和 惊恐障碍 两类 疾病 焦虑症 n 惊恐障碍的定义 l 是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的 神经症性障碍。这种发作不局限于任何特定 的情境，具有不可预测性 l 作为继发症状，惊恐发作也可见于多种不同 的精神障碍，此时应与某些躯体疾病鉴别， 如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等 焦虑症 n 惊恐障碍临床表现 l 突如其来的惊恐体验： u 仿佛将窒息，将疯狂，将死亡 -患者宛如濒临末日，奔走、 惊叫、呼救等 l 严重的自主神经功能失调： u 心脏症状：胸闷、心动过速、心跳不规则等 u 呼吸系统：呼吸困难、过度换气等 u 神经系统：头痛、头昏、眩晕、感觉异常、出汗、发抖、全身 无力等 焦虑症 n 惊恐障碍的诊断 l 符合神经症性障碍的特征 l 一月内至少发作三次，或首次典型发作后继之以持续的害怕再发作 焦虑一个月 l 符合以下四项： u 没有客观危险的环境发作，或发作无明显诱因，发作不可预测 u 两次发作之间除了害怕再发作外，没有明显症状 u 发作表现为强烈恐惧，伴有显著自主神经症状，及人格解体、 现实解体、濒死体验、失控感等 u 突然发作， 10分钟内达高峰，一般不超过一小时，发作时意识 清晰，事后能回忆 l 排除恐怖症、抑郁症继发的惊恐发作 ;排除心血管病、低血糖、内分 泌病、药物戒断反应和癫痫所致的类似发作 焦虑症 n 广泛性焦虑的定义 l 一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆 ，及紧张不安的神经症性障碍 l 有显著自主神经症状，肌肉紧张，及运动性 不安 l 病人因难以忍受又无法摆脱，而感到痛苦 焦虑症 n 广泛性焦虑诊断 l 症状标准： u 符合神经症性障碍的特点 u 以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列两项： u 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆 u 伴自主神经症状或运动性不安 l 严重程度标准： u 社会功能受损，病人痛苦 l 病程标准： 6个月 l 排除标准： 躯体疾病、物质滥用、精神疾病伴发的焦虑 焦虑症 n 鉴别诊断 l 躯体疾病所致焦虑 l 精神疾病所致焦虑 l 药源性焦虑 焦虑症的治疗 n 心理治疗 l 认知治疗、行为治疗或认知 -行为治疗等 n 药物治疗 l 理想抗焦虑药物应符合以下标准 u 能消除焦虑，但无过度的镇静作用 u 能产生松弛作用，不引起锥体外系症状或共济失调 u 不抑制呼吸 u 安全系数好，治疗指数高，无成瘾危险、耐受性好，应用范 围广泛，对老年人也适用，使用方便 l 临床上常用抗焦虑药物 u 抗焦虑药：苯二氮卓类药物、 5-HT1A受体部分激动剂 u 具有抗焦虑作用的抗抑郁药物： SSRI、 SNRI、 NaSSA等 授课提纲 n 概述 n 病因与发病机制 n 恐惧症 n 焦虑症 n 强迫症 n 躯体形式障碍 n 分离性障碍（癔症） 强迫症 n定义 l 一种以强迫症状为主的神经症性障碍 l 其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈 冲突使病人感到焦虑和痛苦 l 病人体验到观念和冲动系来源于自我，但违反自己意 愿，虽极力抵抗，却无法控制 l 病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱 l 病程迁延者可以仪式动作为主而精神症状减轻，但社 会功能严重受损 强迫症 n 临床表现 l 强迫观念 u强迫怀疑 强迫回忆 u强迫性穷思竭虑 强迫性担心 l 强迫意向或冲动 u病人感到有一种冲动要去做某种违背自己心愿的事 l 强迫行为 u强迫检查 强迫洗涤 u强迫计数 强迫性仪式动作 强迫症 n 诊断 l 符合神经症性障碍的特点 l 至少下列一种强迫症状 u强迫思想为主：观念、回忆、表象、对立观念、穷思 竭虑等 u强迫动作：反复洗涤、核对、检查、询问等 l 症状起源于内心，不是外界强加的；症状反复出现，病 人认为没有意义，感到不快，痛苦，试图抵抗，但无效 l 社会功能受损 l 三个月病程 l 排除继发强迫症状 强迫症 n 鉴别诊断 l 精神分裂症的强迫症状 l 抑郁症的强迫症状 l 焦虑症、恐惧症的焦虑症状 l 脑器质性病的强迫症状 l 药源性强迫症状 强迫症 n 治疗 l 心理治疗 l 药物治疗 (SSRI) l 物理治疗 授课提纲 n 概述 n 病因与发病机制 n 恐惧症 n 焦虑症 n 强迫症 n 躯体形式障碍 n 分离性障碍（癔症） 躯体形式障碍 n 定义 l 是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为 特征的神经症性障碍 l 病人因为这些症状反复求医，各种医学检查阴性和医生 的解释均不能打消其顾虑 l 即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性 质、程度，或其痛苦与优势观念 l 常伴有焦虑和抑郁情绪。症状的发生和持续可能与心理 应激有关，但病人否认心理因素的存在 躯体形式障碍 l 躯体化障碍 l 疑病症 l 躯体形式的自主功能紊乱 l 躯体形式的疼痛障碍 l 其中疑病症的诊断我国学者应用较多，故主要介 绍疑病症 n 分类 躯体形式障碍 疑病症临床表现 担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病 病人对自身的健康状况或身体的某一部分过分关注 关注程度与实际健康状况很不相称，经常诉述不适， 并四处求医 各种客观检查的阴性结果和医师解释均不能打消患者 疑虑 对身体畸形（虽然根据不足甚至毫无根据）的疑虑或 先占观念 躯体形式障碍 n 疑病症诊断 l 除了具备神经症性障碍的共同特征以外，必须以 疑病症状为主要临床相，且至少表现为下述项目 中的一项： u 对自身健康过分担心，其严重程度与实际情况很不相称 u 对经常出现的生理现象或异常感觉作出疑病性解释 u 有牢固的疑病观念，缺乏充分依据，但不是妄想 u 反复就医或反复要求医学检查，但阴性结果和医师的合 理解释不能打消其疑虑 躯体形式障碍 n 疑病症诊断 l 社会功能受损 l 符合症状标准至少已 3个月 l 排除其他躯体化障碍（反复、多种 症状）、其他神经症性障碍、抑郁 症、精神分裂症、偏执性精神病 躯体形式障碍 n 鉴别诊断 l 精神分裂症的疑病观念或妄想 l 抑郁症的疑病观念或妄想 l 躯体疾病继发的疑病症状 躯体形式障碍 n 疑病症治疗 l 药物治疗 u苯二氮卓类、 TCAs、 SSRIs主要解除患者伴发的焦虑 与抑郁情绪 u镇痛药、镇静药等对症处理 u对难以治疗的病例可用小剂量非典型抗精神病药物， 如喹硫平、利培酮、奥氮平等，以提高疗效 n 疑病症治疗 l 心理治疗是主要治疗 u 其目的让患者逐步了解疾病之性质，改变 其错误的观念，解除或减轻精神因素的影 响，使患者对自己的身体情况与健康状态 有一个相对正确的评估 u 常用的治疗方法有精神分析、行为治疗和 认知治疗等。 森田疗法 对消除疑病观念可 能有效 躯体形式障碍 授课提纲 n 概述 n 病因与发病机制 n 恐惧症 n 焦虑症 n 强迫症 n 躯体形式障碍 n 分离性障碍（癔症） 分离性障碍（癔症） 系由心理因素或 暗示 或自我暗示等引起的一组 疾病，其所有症状均无相应的器质性基础，可用暗 示疗法使症状消失， 1