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文档简介
第二篇 呼吸系统疾病 第十四章 呼吸衰竭 ( Respiratory Failure) 刘 谨 学时数: 2学时 1.掌握呼吸衰竭的病因、发病机制和病理生理 2.掌握呼吸衰竭时的血气分析改变、酸碱失衡和电解质 紊乱的意义 3.掌握慢性呼吸衰竭的临床表现和处理原则 讲授目的和要求 讲授主要内容 概述 病因 发病机制 临床表现 诊断标准 治疗 各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍 ,以致于不能进行有效的气体交换,导致缺氧伴(或不 伴)二氧化碳潴留,从而引起一系列生理功能和代谢紊 乱的临床综合征 客观指标:海平面大气压下、静息状态、呼吸空气 的条件下, PaO250mmHg 定 义 概 述 (一)按动脉血气分类: 型: PaO250mmHg ( 二)按发病缓急分类: 急性、慢性 (三)按病变部位分类: 中枢性、周围性 分 类 (一)气道阻塞性疾病 气管支气管痉挛、炎症、肿瘤、异物 通气不足、气体分布不均匀 PaO2 PaCO2 病 因 (二)肺组织病变 肺炎、重症肺结核、肺气肿、肺水肿、 ARDS ( acult respiratory distress syndrome) 肺 容量、 通气量、有效弥散面积 、 V/Q 失调 PaO2 或 /和 PaCO2 ( 三)肺血管疾病 肺血管栓塞、毛细血管瘤、肺梗死 肺动静脉样 分流 PaO2 (四) 胸廓病变 气胸、胸腔积液、外伤 通气减少 PaO2 ( 五)神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患 脑血管病变、脑炎、脊髓灰质炎等 呼吸中枢抑 制、呼吸动力下降 通气不足 PaO2 发病机制 一 缺氧、 CO2潴留的发生机制 1、通气不足,常产生 型呼衰 正常人肺泡通气量 4L/min, PaCO2=0.863VCO 2/VA 肺泡通气量 (L/min) PaCO2 PaO2 PaCO2 PaO2 2、弥散障碍,常产生 I型呼衰 正常弥散量( DL): 35ml/mmHgmin 影响因素:弥散面积、肺泡膜的厚度、通透性、气体 和血液接触时间、气体弥散能力、气体分压差等 CO2弥散速度为 O2的 21倍 气体的弥散量取决于 肺泡膜两侧的气体分压差 肺泡的面积与厚度 气体的弥散常数 血液与肺泡接触的时间 弥散速度 气体分压 溶解度 肺泡呼吸面积 弥散膜厚度 3、通气血流( V/Q) 比例失调,常产生 I型呼衰 正常 V/Q=0.8 V/Q A-V 样分流(真性、功能性) V/Q 无效腔效应 4、肺 A-V样分流,常产生 I型呼衰 肺泡萎陷,水肿,实变 若分流量 30%,吸氧亦难以纠正 维持正常气体( O2 、 CO2)交换,肺泡通 气和血流灌注比例( V/Q) 必须协调 5、氧耗量 缺氧 加重 发热 寒颤 抽搐 呼吸困难 机 体 耗 氧 量 肺泡通气量 L/min 肺泡氧分压( kPa ) 肺泡氧分压( kPa ) 不同氧耗量时肺泡通气量与肺泡氧分压的关系 二 缺氧、二氧化碳潴留对机体的影响 PaO2 急性:断 O2 10 20s, 抽搐、昏迷; 4 5min不可逆损害 逐渐缺氧:轻 PaO2 50 60mmHg 注意力、定向力、智力 中 PaO2 40 50mmHg 恍惚、谵妄 重 PaO2 65mmHg, pH , 肾血管痉挛,尿量 , HCO3-、 Na+再吸收 (四 ) 肝、肾、造血系统 (五 ) 酸碱电解质 PaO2 代酸 产生能量 ,无氧代谢能量转换效率为氧化代谢的 1/4 钠泵功 能障碍 K+出, Na+、 H+进 乳酸,无机磷 (氧化磷酸化过程抑制) PaCO2 急性:对 pH影响大 pH: HCO3-/H2CO3 肾 1 3天,肺 数小时 HCO3-CI - ( 二者相加常数) (一)呼吸困难:最早出现的症状 表现为节律、频率、幅度的改变 中枢性:潮式、间歇式、抽泣样 慢阻肺:辅助呼吸肌参与、呼气延长 浅快 浅慢 、潮式 临床表现 (二)发绀:缺氧的典型症状 SaO2100mmHg, 可保持日常生活 pH50mmHg 氧合指数 PaO2/FiO297% 诊断标准 ( 三) PaCO2 物理溶解于血液中 CO2分子所产生的压力,正常 35 45 mmHg ( 四) pH值 正常血液中氢离子浓度的负对数。正常 7.35 7.45 代偿性呼吸性酸中毒: PaCO2 pH7.35 失偿性呼吸性酸中毒: PaCO2 pH60mmHg或 SaO290%的前提下,尽量减少 吸氧浓度 高浓度吸氧 给氧浓度 50% 低浓度吸氧 给氧浓度 30%, FiO250%, 不能纠正 原因: a.中枢化学感受器对 CO2反应减低,靠低氧对颈动脉窦主动脉体的 刺激 b.高浓度 O2 SaO 2正常 肺上部血流灌注不足 VD/VT 相对 肺泡通气 c.氧离曲线 d.吸入不同浓度氧,肺泡氧分压与肺泡通气量关系从陡直到平坦 2、 型呼衰:通气功能障碍 原则:低浓度给氧 PaO2 PaCO2高浓度 O2 低浓度 O2 PaO221mmHg PaCO210h/d) 1、合理使用呼吸兴奋剂 a. 机制 呼吸频率 呼吸兴奋剂 呼吸中枢 潮气量 氧耗量, CO2生成 (三)增加通气量、减少 CO2潴留 b. 适应证 效果好 中枢抑制 权衡应用 支气管肺疾患,呼吸肌疲劳 无效 呼吸肌病变,间质纤维化,肺水肿,肺炎 c. 注意 应用同时:减轻呼吸道机械负荷 提高吸氧浓度 可配合机械通气 常用药物:尼可剂米(可拉明) 2、机械通气 a. 神清,轻中度呼衰 无创鼻面罩 b. 病情重不能配合,昏迷 人工气道 c. 需长期机械通气 气管切开 1、呼吸性酸中毒 最常见失衡类型 治疗:改善通气,不宜补碱 2、呼酸 +代酸 低 O2 血容量不足 乳酸产生 肾功能损害 酸性代谢产物排泄 改善通气量,适量补碱( pH7.25) 3、 呼酸 +代碱 医源性为多: CO2排出过快、补碱、利尿 治疗:补氯、补钾、促进肾脏排出 HCO3- (四)纠正酸碱失衡和电解质紊乱 (五) 抗感染 感染 呼衰,慢阻肺肺心病感染表现特
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