睡眠呼吸暂停与心力衰竭课件幻灯

睡眠呼吸暂停与心力衰竭 北京大学人民医院 吴彦 心力衰竭治疗到达瓶颈，病情评价均在白天，夜间如何？ 2008 心力衰竭预防共识 Circulation 2008年 4月 7日 控制其他危险因素 阻塞性睡眠呼吸暂停者罹患心衰的相对危险为 2.4 其危险性程度甚至超越了高血压、卒中与冠心病致 心衰危险 持续气道正压通气可能会改善该类患者的左室功能 常用名词 呼吸暂停：气流停止 10秒 低通气：气流减少 50% 以上，通常伴有低氧饱和 AHI：呼吸暂停低通气指数，每小时呼吸暂停和低通气次数 OSAS：阻塞性呼吸暂停及低通气 CSAS：中枢性呼吸暂停及低通气 轻度： AHI 5-20次 /小时，血氧饱和度 85%-89%； 中度： AHI 21-40次 /小时，血氧饱和度 80%-84%； 重度： AHI41次 /小时，血氧饱和度 80% 收缩性心力衰竭呼吸暂停发生率 Germany 多导联睡眠呼吸监测 阻塞性呼吸暂停阻塞性呼吸暂停 正常气道正常气道 阻塞气道阻塞气道 多导联呼吸监测 Rib cage 阻塞性呼吸暂停 腹式呼吸 胸式呼吸 气道气流 OSA 加重心力衰竭的机制 (1) 交感神经张力增加：心脏、肾脏，增加夜间和 白天血管阻力 (2) 短期和长期增加心脏后负荷 (3) 加重低氧，增加右室后负荷 (4) 增加心肌梗死风险 OSA对心血管系统的影响 Copyright 2006 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply. Shivalkar, B. et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1433-1439 (A) AHI与室间隔厚度 (IVS) Copyright 2006 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply. Shivalkar, B. et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:1433-1439 (A) CPAP治疗后室间隔厚度改善 OSA与左房直径 OSA与左室舒张末径 OSA与室间隔厚度 OSA与左室后壁厚度 OSA与左室重量指数 OSA与左室肥厚 心力衰竭伴 OSA的治疗 睡眠卫生 避免 酒精、安定、万艾可 减体重 CPAP，双水平 手术或下颌骨托 吸氧 OSA/SHF患者 CPAP 改善 LVEF AHI, n / h Duration CPAP titration LVEF, % n MansfieldKaneko SmithYoshinaga 6W 30 38 yes 3.5 19 7 3M 35 21 23 yes NR 36 6W 38 6.2Compliance, h 40 12 4W 25 yes 5.6 Auto Change in LVEF, % N05 59 OSA对心力衰竭死亡率的影响 AHI apnea-hypopnea index; CSA central sleep apnea; HF heart failure; M-NSA mild to no sleep apnea; OSA obstructive sleep apnea; PSG polysomnography. (J Am Coll Cardiol 2007;49:162531 (J Am Coll Cardiol 2007;49:162531) 睡眠呼吸暂停与心血管病互为因果 Primary Secondary 睡眠呼吸暂停 及低通气 Secondary Primary 心血管病 多导呼吸监测 Rib cage 腹式呼吸 胸式呼吸 气道气流 中枢性呼吸暂停 Hunter- Cheyne-Stokes Breathing in SHF CSA产生机制 呼吸频率增加，过度通气 使 PaCO2 低于阈值 抑制中枢神经系统对呼吸肌的刺激 导致中枢性呼吸暂停 CSA病生理变化 高危患者 AHI达到 30 左房增大 舒张压低 右室功能严重受损 OSA与 CSA共存 CSA是心力衰竭的结果 Variable AHI5/hr AHI 5/hr P LVEF, % 27 22 0.006 RVEF, % 49 43 0.048 Atrial fibrillation,% 6 20 0.1 NHYA Class I,% 25 9 0.09 NHYA Class II, % 53 55 0.09 NHYA Class III, % 22 36 0.09 88例除外 OSA（有 /无 CSA)的心力衰竭患者 Javaheri et al , J Am Coll Cardiol (May, 2007) Survival % Months Javaheri et al, JAAC,2007 ( N=32 ) ( N=56 ) CSA 是死亡率独立危险因素 44 36353536 45 P=0.01 90 P=0.01 62 P=0.0259 P=0.00360 P=0.00260 P=0.00259 Median survival (months) AHI5 VS 5 AHI10 VS10 AHI15 VS 15 AHI20 VS 20 AHI25 VS 25 AHI30 VS30 Less than the cutoff point Greater or equal than the cutoff point 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Javaheri et al, JAAC, 2007 心力衰竭伴 CSA的治疗 ACEI减少 AHI 改善夜间氧饱和 利尿剂降低心脏灌注压，减轻 CSA，但是代谢碱中毒促进 CSA（ PaCO2） BB减少 CSA患者 AHI 但是这些药物治疗并未减少 CSA 发生率 夜间吸氧改善低氧、减轻 CSA， 但是长期治疗并未改善心功能及生活质量 加拿大， CSA+心力衰竭患者 采用 CAPA治疗 CSA研究 拟证实改善非心脏移植存活率 背景 心力衰竭患者中枢性呼吸暂停 CPAP治疗 Continuous Positive Airway Pressure Bradley TD et al., N Engl J Med 2005;353:2025-33. 终点 (平均随访 2 年 ): g 主要 : 死亡或心脏移植 g 次要终点： AHI, 生活质量 心力衰竭患者中枢性呼吸暂停 CPAP治疗研究 CANPAP Presented at ACC Scientific Sessions 2005 258 例，年龄 18-79 心力衰竭， LVEF 40%, CSA.,理想药物治疗 随机，平均年龄 63 years，基线 LVEF 24.5% 夜间 CPAP Titrated as tolerated to 10 cmH2O n=128 No CPAP n=130 CPAP 每天平均使用 4小时 CPAP 对呼吸暂停和低通气的影响 Bradley TD et al., N Engl J Med 2005 P0.001 对照组 CPAP 组 治疗时间 (月 ) 呼吸暂停和低通气频率 (每小时 ) 50 40 30 20 10 0 0 3 24 Presented at ACC Scientific Sessions 2005 主要终点：死亡或住院 p=0.54 CANPAP研究研究 平均睡眠时间：平均睡眠时间： 304 m（ CPAP组）组） 308 m（对照组（对照组 ) Presented at ACC Scientific Sessions 2005 次要终点 CANPAP研究研究 : 12 weeks 睡眠呼吸障碍指数 AHI P0.001 去甲基肾上腺素 p=0.014 Bradley TD et al., N Engl J Med 2005 非心脏移植存活率 非心脏移植存活率 (%) 观察时间 (月 ) 对照组 (32 例死亡 ) CPAP 组 (32 例死亡 ) P=0.54 100 80 60 40 20 0 0 12 24 36 48 60 CPAP没有减少死亡或心脏移植 尽管改善 AHI、去甲基肾上腺素、氧饱和、 LVEF 由于总临床事件发生率低于预期，提前终止研究 Presented at ACC Scientific Sessions 2005 CANPAP 结论结论 起搏器治疗 CRT 降低 AHI 19.2 至 4.6 改善氧饱和 缩短呼吸暂停和低通气时间 提高心排血量 25% 与减少二尖瓣返流相关 HF伴 CSA小结 具有较高死亡