医学课件冠心病的调脂困惑与对策

职称答辩材料 更多医学精品 尽在医学吧 /rayshiu 职称答辩材料 曾春雨 第三军医大学大坪医院心血管病医院第三军医大学大坪医院心血管病医院 重庆市心血管病研究所重庆市心血管病研究所 心血管内科心血管内科 冠心病的调脂困惑与对策 职称答辩材料 主要内容主要内容 LDL促进动脉粥样硬化进程，降低促进动脉粥样硬化进程，降低 LDL使冠心病患者显著获益使冠心病患者显著获益 过度降低过度降低 LDL未使冠心病患者获益，甚至加重其他疾病的发生未使冠心病患者获益，甚至加重其他疾病的发生 重视重视 LDL的作用，但也要重视其他血脂因素的作用的作用，但也要重视其他血脂因素的作用 冠心病调脂应为综合调脂控制剩余危险因素的个体化治疗冠心病调脂应为综合调脂控制剩余危险因素的个体化治疗 职称答辩材料 LDL-C在粥样硬化中的作用在粥样硬化中的作用 LDL LDL 内皮细胞 管腔单核细胞 巨噬细胞 泡沫细胞 内膜氧化修饰 LDL PDGF FGF M-CSF EF-1 细胞增殖、退化 Ross R. N Engl J Med 1999;340:115-126. MCP-1 穿越VCAM-1 ICAM-1 粘附 SR-A 职称答辩材料 LDL-C在动脉粥样硬化启始 、 进展、并发症等阶段均 起重要作用 炎症加剧，脂质核心增大 平滑肌细胞和纤维组织减少 不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血 管腔，引起急性血栓 不稳定斑块 破裂斑块 并发症 进展 持续的 LDL进入、氧化和 内皮功能损伤 泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤 维 血管炎症并形成脂质核心 LDL 进入动脉壁 LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低 起始阶段 内膜增厚 动脉粥样化 的形成 正常动脉 内皮功能不全 职称答辩材料 降低降低 LDL使冠心病患者显著获益使冠心病患者显著获益 l 4S: 揭开他 汀治疗 冠心病 序幕 全部 原因 的死 亡率 冠脉 死亡 率 30% P=0.0003 辛伐他汀对死亡率的影响辛伐他汀对死亡率的影响 42% P=0.00001 冠脉 事件 血运 重建 34% P3U 0.9%(n = 19) 0.4%(n = 8) 肌肉有关的不良 事件 1.8% (n = 41) 1.5% (n = 34) 肌病 (CK10U， 伴有肌肉症状 )横 纹 肌溶解 (CK10000) 0.4% (n = 9， 均在 80mg组 ) n = 3 0.04% (n = 1， 在安慰 剂 组 ) James A de Lenas, et al.JAMA,2004;292(11):1307-16 职称答辩材料 过度使用调脂药可能增加风险过度使用调脂药可能增加风险 TNT研究 ： 高剂量 阿托伐他 汀组的肝 酶异常增 加 6 倍 ,不 良事件和 停药的发 生率也明 显增加 p3mmol/L者其心血管致死率增高 2.1倍 “Stockhom”前瞻性研究认为空腹 TG水平增高是男、女 性心肌梗死的独立危险因素 哥本哈根发现，在任何 HDL-C水平，冠心病危险性随 血浆 TG水平升高而增加，即使将 LDL-C、 HDL-C及非 脂质危险因子校正后，空腹血浆 TG水平仍是冠心病的 强危险因素 Balkau B. Circulation. 2007; 116: 1941-51； Rhoads GG. Arteriosclerosis. 1983; 3: 316-22; Carlson LA. Am Heart J. 2000; 140: 232-40; Lindenstrom E. Br Med J, 1994, 309: 11- 15. 职称答辩材料 Lp(a):一个 独立的冠 心病危险 因素 (Framingh am研究中 男性受试 者的后代 ) 载脂蛋白载脂蛋白 (a)也是粥样硬化的危险因素也是粥样硬化的危险因素 职称答辩材料 Lp(a) 作为粥 样硬化 危险因 素的可 能机制 载脂蛋白载脂蛋白 (a)也是粥样硬化的危险因素也是粥样硬化的危险因素 结合了载脂蛋白 a的 LDL颗粒为小而密 LDL-C， 在粥样硬化发生中起重要作用 流行病学调查发现血浆 Lp(a) 浓度可以预测动 脉硬化 Lp(a)在动脉硬化斑块中积累 易结合在含有 apo B的脂蛋白和蛋白多糖上被 泡沫细胞前体吞入 Maher VMG et al. JAMA. 1995;274:1771-1774. Stein JH. Arch Intern Med. 1997;157:1170-1176. 职称答辩材料 主要内容主要内容 LDL促进动脉粥样硬化进程，降低促进动脉粥样硬化进程，降低 LDL使冠心病患者显著获益使冠心病患者显著获益 过度降低过度降低 LDL未使冠心病患者获益，甚至加重其他疾病的发生未使冠心病患者获益，甚至加重其他疾病的发生 重视重视 LDL的作用，但也要重视其他血脂因素的作用的作用，但也要重视其他血脂因素的作用 冠心病调脂应为综合调脂控制剩余危险因素冠心病调脂应为综合调脂控制剩余危险因素 职称答辩材料 胆固醇 正常的 患者可 能存在 其他血 脂异常 并致 AS Ginsburg等发现冠心病患者中 32%患者总胆固醇水平正 常，但其中 59%存在 HDL-C1.7 mmol/L， 40%患者 HDL-C1.0mmol/L 综合调脂综合调脂 +控制剩余危险因素控制剩余危险因素 Ginsburg GS. Am J Cardiol. 1991; 68: 187-92. Menown IBA. Cardiol News. 2006; 9: 11-13. Murtagh G. Paper presented at: Irish Atherosclerosis Society, 2008; Galway, Ireland. 职称答辩材料 重视促 AS/抗 AS血脂 比可能 更利于 冠心病 调脂效 果判定 TC/HDL-C和 LDL/HDL-C是最早报道的比值，对心血 管疾病危险预测作用远强于单一血脂指标，已成为部 分国家 AS的危险因素及次级预防目标 apoB/apoA-I。 TG/HDL-C。 其它比值如 LDL/apoB、 Non-HDL/HDL-C，尚无结论 Menown BA. Adv Ther. 2009; 26: 711-18. Superko HR. Circulation. 2008; 117: 56068. Jess Milln. Vascular Health and Risk Management. 2009; 5: 75765. 综合调脂综合调脂 +控制剩余危险因素控制剩余危险因素 职称答辩材料 重视促 AS/抗 AS血脂 比可能 更利于 冠心病 调脂效 果判定 Jess Milln. Vascular Health and Risk Management. 2009; 5: 75765. Ascaso J. Am J Cardiovasc Drugs. 2007; 7: 3958. 这些比值在 AS中的作用仍在深入研究，无最终结论，通常认为在 TG2.24mmol/L时， TC/HDL-C、 LDL/HDL-C和 apoB/apoA-I的作用强 比值 一级预防 二级预防 危险水平 靶目标 危险水平 靶目标 男性 女性 男性 女性 男性 女性 男性 女性 TC/HDL-C 5.0 4.5 4.0 3.5 3.5 3.0 3.0 2.5 1.0 0.9 0.8 0.7 2 综合调脂综合调脂 +控制剩余危险因素控制剩余危险因素 职称答辩材料 ASCOT- LLA研究 ：降压与 调脂治疗 同时进行 有利于血 脂控制 显著降低主要冠心病终点 36% 显著降低次要终点中的脑卒中 (27%), 所有心血管事 件和血管重建术 (21%), 以及所有冠心病事件 (29%) 主要心血管事件的降低幅度很大，并且在较短的随访 时间（平均 3.3年）获取，并早于其它他汀试验 Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58 提示：降压 +降脂获益更大 综合调脂综合调脂 +控制剩余危险因素控制剩余危险因素 职称答辩材料 具体个体 治疗中应 加强 “剩 余危险 ” 的发现和 控制 2008年 11月成立的 “ 减少剩留风险行动国际专家指导委 员会 ” 指出：调脂治疗过程中，加强血压、血糖、同型 半胱氨酸等剩余危险因素的控制，减小这些因素对血脂 的影响，从而达到真正调脂的目的 Khera AV. Trends Cardiovasc Med. 2