难治性肺炎ppt课件

难治性肺炎的诊治 (Refractory pneumonia) Case1: u 患者陈 *，女， 32岁，咳嗽、咳痰、气促 20天， 发热 2天，于 2.20日入院 u 活动后气促，逐渐加重，咳嗽，咳少量黄色粘痰 u 顺德龙江医院 气促查因治疗无好转 本月 5日转到顺德人 民医院住院治疗， 予抗感染，甲强龙 出现发热，体温在 37.5 38.5 体重减轻约 8公斤 胸部 CT 胸部 CT 考虑诊断？ n 1.双下肺炎？ n 2.肺结核？ n 3.侵袭性真菌病？ n 4.肺血管炎疾病？ n 5.急性间质性肺炎？ n 6.过敏性肺泡炎？ n 7.隐原性机化性肺炎？ n 8.结缔组织病所致肺纤维化 ？ 难治性肺炎的定义 n 病情严重或病程延长、对感染虽然采取了 全面的通常有效的措施 ( 包括应用了较好 的抗菌药物 ) 积极治疗仍无改善、迁延不 愈甚至恶化的一类肺炎 难治性肺炎的类型 n 无反应性肺炎： Nonresponding pneumonia n 进展性肺炎： Progressive pneumonia n 不吸收的肺炎： Nonresolving pneumonia n 重症肺炎： Severe pneumonia n ？ 无反应性肺炎无反应性肺炎 (Nonresponding pnuemonia) n 定义： CAP尽管给予抗菌治疗，而没有出现足够 的临床反应 n 6 15的住院 CAP对初始抗菌治疗没有反应 。非住院病人抗菌治疗失败率不清楚。 n 治疗无反应病人较有反应病人总体病死率增加数 倍，可达 49。另有报道早期失败病例其病死 率为 27。在无反应组患者 APACH 评分不是 死亡相关的唯一独立因素，提示过高的病死率还 与病情严重程度以外的其他因素即治疗反应相关 。IDSA/ATS: Consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults (CID 2007； 44:S27-72) 概念 n 无反应性肺炎 (Nonresponding Pneumonia)： 目前尚无统一的定义 通常指对起始经验性抗生素治疗病情迅速恶化或 72h 后 病情未见好转的肺炎。 发生率： 6%-15%的住院 CAP表现为无反 应性肺炎， 入住 ICU的 CAP则高达 40% 死亡率： 是治疗反应性肺炎的数倍，可高达 49% Arancibia F,et al AmJ Respir Crit Care Med， 2000， 162:154-160 IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults,Clinical Infectious Diseases, 2007; 44:S2772 进展性肺炎 n 治疗 24h后临床恶化，或影像学增加 50%。 n 治疗 72h后临床恶化呼吸困难需要机械通 气或出现败血性休克（ septic shock） （ 2001 ATS 指南） Arancibia F,et al AmJ Respir Crit Care Med， 2000， 162:154-160 n 不吸收肺炎 (nonabsorbing pneumonia) 经过 10d足够的抗菌药物治疗， 2周内肺部阴影吸收少 于 50%， 4周没有吸收。 n 吸收延迟肺炎 (absorption delay pneumonia) 经过 10d足够抗菌药物治疗，临床情况没有改善和恶 化，或肺部的阴影 12周没有吸收。 Kirtland and Winterbauer（ 1991） 无反应性 CAP的类型与病因 （ Patterns and etiologies of types of failure to respond） n 病情无改善型 ： 早期无反应（ 72h): 耐药菌感染（ Resistant microorganism） 所选抗生素没有覆盖致病菌（ Uncovered pathogen） 药敏不恰当 合并肺炎旁积液或脓胸 合并院内二重感染 医院获得性肺炎 肺外感染（ Extrapulmonary ） 非感染疾病（ Noninfectious） 肺炎的并发症 (e.g., BOOP) 误诊（肺栓塞 , 充血性心衰 , 肺血管 炎 疾病 药物热（ Drug fever） n 病情恶化或进展型 n 早期恶化型（ 30天 才吸收 影响肺炎吸收的相关因素 n 宿主因素 肺炎吸收快：年轻、非吸烟、非住院的 CAP 肺炎吸收慢：老年、合并症、吸烟、酗酒、多叶段 CAP n 微生物的因素： 吸收快 ：支原体肺炎、衣原体肺炎 吸收慢：金葡菌肺炎、菌血症、军团菌肺炎、混合感 染 难治性肺炎的原因 1.患者方面的原因 严重的基础疾病 严重的免疫抑制状态 接受有创性治疗或不恰当的呼吸治疗 :如气管插管 气管切开 机械通气 雾化吸入 ( 雾化液或雾化器受污染 ) 等 引流困难 ： 痰液粘稠 /痰栓形成 ,结构性肺病，肿瘤堵 塞， 2.致病菌方面的原因 ： 细菌对抗生素耐药性的增加 肺炎致病原的多元性和复杂性： 难治菌感染 ( 如绿脓杆菌 , 嗜血流感杆菌 , MRSA,不动杆 菌等 ) 混合感染 (2 种或 2 种以上致病菌感染 : 嗜氧菌和 厌氧菌； 细菌和病毒 常见致病菌和结核杆菌 细菌和 支原体 衣原体或卡氏肺孢子虫混合感染 ) 二重感染 合 并 HIV感染 （ 3） 新型和不典型病原体：如军团菌、 SARS、 人高致病性禽流感病毒。 3.治疗措施方面的原因 : 抗菌药物选择不当 ; 抗菌谱覆盖面不足 ; 未证实何种病原菌 ( 如结核杆菌 真菌 ) 而错用抗 生素 药物剂量或疗程不足 进入感染灶剂量不足 ( 如在呼吸道分泌物中浓 度过低 ) 不重视辅助治疗 治疗过程中过多细胞因子释放 抗菌药物引起发 热 4、医生临床经验等方面因素 n 缺乏全面系统的采集临床病史资料； n 缺少必要的辅助实验室检查； n 对于少见病原体感染缺乏临床识别能力等 n 对于影像学表现等不典型表现鉴别能力弱 n 。 Case 3 n 朱 XX，男， 68岁，患帕金森氏病 10年，长 期卧床 n 2012.5.1因发热痰多 1周入院 n 拟诊 1.双侧肺炎并 I型呼吸衰竭； 2.帕金森 氏病，行气管插管机械通气 n 先后用舒普深、泰能、利奈唑胺等治疗一 个月无效，痰多次培养出泛耐药鲍曼不动 杆菌 2012.6.6 n 2012.6.8行气管切开，加强气道管理（纤 支镜吸痰加用尿激酶灌洗等），抗生素不 变 1周后热退， 3周后 CT 病原体和病原微生物学诊断 CAP相关病原体 传统 的病原体 肺炎 链 球菌 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 口腔 厌 氧菌 GNB（ 少 见 ） 金葡菌（少 见 ） 流感病毒 近年被 识别 的病原体 军团 菌属 肺炎衣原体 卡他莫拉菌 SARS-CoV H5N1 Sin Nombre病毒（ 汉 塔病毒） 副流感病毒 呼吸融合病毒 近年在增加的病原体 结 核分枝杆菌 肺 孢 子菌 免疫抑制宿主 CAP少 见 病原体 细 菌： 诺 卡菌属、分枝干菌属（如 鸟 分枝杆菌 ） 真菌：曲霉菌、念珠菌属、 隐 球菌属、根霉菌 病毒： 单纯 疱疹病毒、巨 细 胞病毒 弓形体属 免疫健全宿主 CAP少 见 病原体 脑 膜炎奈瑟菌 化 脓 性 链 球菌 -溶血 链 球菌（如米勒 链 球菌） 考克斯体 鹦鹉热 衣原体 真菌（ 组织 胞 浆 菌、粗球 孢 子菌、皮炎芽生菌） 病毒（流感、副流感、腺病毒、 RSV、 水痘病毒 ） （ Drug 2003;63:181） CAP微生物学检查的目的和意义（ ERS意见） n 积累流行病学资料，便于制定将来经验用药策略 ； n 有时可以有助于指导个体患者的抗菌治疗； n 尚无研究证明微生物学检查有助于改善预后； n 即使找到特定病原菌，还应考虑到混合感染的可 能性（ 5 38），不要盲目选用窄谱抗生素 或降级治疗 侵袭性诊断采样技术的应用 ATS/IDSA只是提到在免疫抑制和治疗无效病人采用。 ERS有较详细表述 胸腔穿刺：当合并明显胸腔积液时，诊断性穿刺十分 必要 经胸腔针吸活检：仅适用于某些病情迫切需要且病变 局限，而无创方法难以确诊的患者 PSB和 BAL： 在难治性肺炎患者 BAL是推荐的首选诊 断采样技术。如果气体交换状态允许，所有气管插管 患者以及部分未插管患者均应考虑通过纤支镜获取标 本 培养结果的解释 n 确定的病原学诊断 ：从无污染标本（血液、胸液 、经支气管吸引或经胸壁穿刺）发现病原体，或 者从呼吸道分泌物发现不在上呼吸道定植的可能 病原体（如结核分枝杆菌、军团菌、流感病毒、 RSV、 副流感病毒、腺病毒、 SARS-CoV、 肺孢 子菌和致病性真菌） n 可能的病原学诊断 ： 呼吸道分泌物（咳痰或支 气管镜吸引物）涂片或培养发现可能的肺部病原 体且与临床相符合； 定量培养达到有意义生长 浓度或半定量培养中至重度生长。 n 免疫血清学检测 均主张对于个体 CAP患者无需进行免疫血清学检 测。对于支原体、衣原体、军团菌进行血清学检 测对流行病学研究更有用，而不是作为个体患者 的临床处理常规 n 抗原检测 军团菌 型：尿抗原检测轻症患者敏感性 40 53 ，重症患者高达 88 100，推测住 ICU患者常规检 测 肺炎链球菌：免疫层析法敏感性 70 80，特异性 95%。非常有前途，但需要进一步研究 n PCR n 美国只批准 (BD ProbeTec ET Legionella pneumophila)可用于所有血清型的嗜肺军团 菌 n Becton Dickinson) 欧洲建议分子生物学技术用于冬季为发现流感 病毒和 RSV以及非典型致病菌的感染 日本主张 RT-PCR用于 SARS-CoV和禽流感病 毒检测 HAP的病原菌 医院获得性肺炎发病时间的早晚，对可能的 致病菌有一定影响 : n 早发性 HAP 指入院后 5 天 ) 基于特殊危险因素 肺炎链球菌 铜绿假单胞菌 厌氧菌 流感嗜血杆菌 肠杆菌属 . 军团菌肺炎 金黄色葡萄球菌 不动杆菌属 . 肠杆菌科 肺炎克雷伯菌 粘质沙雷氏菌 流感 A 和 B 大肠杆菌 呼吸合胞体病毒 其他革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 (MRSA) 真菌 Adapted from Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388416. HAP发生时间与病原构成 早期早期 中期中期 晚期晚期 1 3 5 10 15 20 肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 MRSA 肠杆菌肠杆菌 肺克，大肠杆菌肺克，大肠杆菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 不动杆菌不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数 目前临床主要耐药细菌 n 耐药肺炎链球菌 n MRSA n 产 ESBL肠杆菌 n 非发酵菌：铜绿、鲍曼不动、嗜麦芽 n 肠球菌 /屎肠球菌 n 多重耐药 /泛耐药 G(-)菌：铜绿、鲍曼不动 n 真菌 细菌耐药的发展细菌耐药的发展 40年代年代 纯化获得青霉素纯化获得青霉素 60年代研制成年代研制成第一代头孢菌素第一代头孢菌素 各种各种 -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 广泛应用于临床广泛应用于临床 特别是三代头孢的广泛特别是三代头孢的广泛 应用，针对各种抗生素应用，针对各种抗生素 的耐药菌显著增多的耐药菌显著增多 对抗耐药的新药的不对抗耐药的新药的不 断研制开发断研制开发 细菌优胜劣汰，耐药菌细菌优胜劣汰，耐药菌 队伍不断壮大队伍不断壮大 几十年来抗生素几十年来抗生素 的进一步开发的进一步开发 VREMRSA AmpCESBLs MRSA： 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌； VRE： 耐万古霉素肠球菌；耐万古霉素肠球菌； ESBLS： 超广谱超广谱 -内酰胺酶；内酰胺酶； AmpC酶是一类既可由染色体介导，又可由质粒介导的头孢菌素酶酶是一类既可由染色体介导，又可由质粒介导的头孢菌素酶 Enterococcus faecium(屎肠球菌 ) Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌 ) Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌 ) Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌 ) Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌 ) Enterobacter species(肠杆菌 ) 在全球范围内， “ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡 的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床 医生的重视 CA-MRSA l當地檢出率高 l有 MRSA感染或定植病史 l與感染患者有密切接觸 l 群聚 /不健康的生活方式 l 監獄 l 軍營 l 免疫功能地下 l 某些體育運動 l 共用器械 /毛巾 l 吸毒 Graffunder EM, Venezia RA. J Antimicrob Chemother. 2002;49:999-1005. Safdar N, Maki DG. Ann Intern Med. 2002;136:834-844. Moran GJ, et al. N Engl J Med. 2006;355:666-74. MRSA感染的危險因素感染的危險因素 HA-MRSA l当地检出率高 l有 MRSA感染或定植病史 l与感染患者有密切接触 l长期住院 l生活在护理院 l侵袭性治疗 l 透析 l 插管 l近期使用抗生素（氟喹诺 酮类 /氨基糖苷类 /头孢菌 素类） CA-MRSA l当地检出率高 l有 MRSA感染或定植病史 l与感染患者有密切接触 l 群聚 /不健康的生活方式 l 监狱 l 军营 l 免疫功能地下 l 某些体育运动 l 共享器械 /毛巾 l 吸毒 急性侵入性肺真菌病的临床表现 n 临床基础病变 n 长期严重的中性粒细胞减少症 n 骨髓移植患者因移植物抗宿主反应而接受糖皮质激素治疗 n 实体器官移植 (特别是移植物功能低下或肾功能不全者 ) n 糖皮质激素的使用 n HIV感染 n 症状及体征 n 发热 (中性粒细胞减少且对抗生素治疗无效者 ) n 胸膜炎性胸痛及咯血 n 危及生命的大咯血 n 干咳及气促 n 眼窝疼痛，颜面痛及鼻黏膜充血 (侵袭性鼻炎 ) 慢性侵入性肺真菌病（曲霉） n 病情进展缓慢，症状较轻。 n 发热、咳嗽、咳痰为首发表现，病程数周至数月不等， 一般 1 6个月。 n 中年人多见，较 AIPA少见。 n 多有营养不良、结缔组织病、器官移植、白细胞减少、 糖尿病、慢性肺部疾病或免疫抑制治疗等病因。 n 胸片：单个或多个肺叶炎症浸润，空洞形成。 n 痰曲霉培养阳性时提示诊断，有曲霉侵入组织的病理学 证据时确诊。 难治性肺炎的对策 n 1.明确肺炎的诊断： 当拟诊肺炎初治疗效果不佳时，应首先 疑及原来诊断的准确性，并采取相应的特殊检查以进一步确定或排 除诊断 n 2.明确肺炎的病原： 影像学检查，各种病原学诊断技术，包 括不同类型的细菌培养和药敏 血清学 免疫学检查；对明确病原 指导用药有重要价值的诊断技术，如经气管吸引 经支气管镜防污 毛刷采样 支气管肺泡灌洗，甚至肺活检技术等。 n 3.定期总结和反馈致病菌种类和抗生素耐药性监 测资料，指导临床合理应用抗生素 n 4.合理选用抗菌药物 n 5.综合治疗：气道管理、支持治疗等 合理选用抗菌药物 n 1.联合用药问题 n 2.局部应用抗生素 n 3.辅助治疗 n 4.综合治疗 2007年 IDSA/ATS关于 CAP经验抗菌治疗的推荐方案 病人情况 优选 抗菌治 疗 意 见 门诊 1、原来健康者 最近 3月内未用 过 抗生素 2、合并症（慢心、肺、肝、 肾 疾病，糖尿病， 肿 瘤等）或 最近 3月内 应 用 过 抗生素 A 大 环 内 酯类 B 多西 环 素 A 呼吸 喹诺酮 (莫西、吉米、左氧 750mg) B 新大 环 内 酯类 + -内 酰 胺 类优选 高 剂 量 阿莫西林 /克拉 维 酸或 头孢 曲松、 头孢呋 辛 、多西 环 素 3、大环内酯高水平耐药 (MIC16 g/ml)Sp菌株高感染率 ( 25 )地区， 无合并症 CAP考虑采用 (2)所列药物 病人情况 优选 抗菌治 疗 意 见 住院 (非 ICU) A. 呼吸 喹诺酮类 B. 新大 环 内 酯类 +-内 酰 胺 类 （ 头孢噻 肟 、 头孢 曲松、氨 苄 西林 /舒巴坦。 选 择 性病例 应 用厄他培南）；多西 环 素可 代替大 环 内 酯类 ；青霉素 过 敏者用呼吸 喹诺酮 。 病人情况 优选 抗菌治 疗 意 见 ICU 通常情况 特殊考 虑 铜绿 假 单 胞菌 CA+MRSA -内 酰 胺 类 (噻肟 、曲松、氨 苄 西林 /舒巴坦 )+阿奇霉素 /呼吸 喹诺酮类 呼吸 喹诺酮 +氨曲南 (青霉素 过 敏 ) A. 抗假 单 胞菌 -内 酰 胺 类 +环 丙沙星 B. 抗假 单 胞菌 -内 酰 胺 类 +氨基糖苷 类 （老年人慎用 ） +阿奇霉素 C. 抗假 单 胞菌 -内 酰 胺 类 +氨基糖苷 类 +抗肺球 喹诺 酮类 。青霉素 过 敏者以氨曲南代替上述 -lact 万古霉素或利奈 唑 胺 HAP的治疗 HAP/VAP的治疗（ ATS， 2005） 中华内科杂志 2005， 44（ 12） 945-948， AJRCCM， 2005； 171： 388-416 HAP/VAP的治疗（ ATS， 2005） 中华内科杂志 2005， 44（ 12） 945-948， AJRCCM， 2005； 171： 388-416 抗生素联合治疗 vs. 单药治疗 单药治疗 n 早发 VAP n 既往未应用抗生素 n 住院日短 n 较机械通气时间更重要 n 免疫功能 n 近期长期应用糖皮质激素 n 营养不良 n COPD 联合治疗 n 迟发 VAP MV 7天 n 铜绿假单胞菌 n 不动杆菌 n 肠杆菌 n 克雷白菌属 HAP, VAP or HCAP suspected 取得下呼吸道 (LRT)标本培养 (定量或半定量 ) 和涂片观察 临床状况有无改善 (观察 4872 hours ) De-escalate antibiotics, if possible. Treat selected