妊娠期高血压疾病防治（医学ppt）

1 妊娠期 高血压 疾 病诊治 高血压的概念 理想的血压： 120/80mmHg 正常血压： 130/85mmHg以下 临界高血压： 130 139/85 89mmHg，为正常 高限； 高血压 期： 140159/9099mmHg， 此时机体无任何器质性病变，只是单纯高血 压； 高血压 期： 160179/100109mmHg，功能 还在代偿状态 此时有左心室肥厚、心脑肾损害等器质性病 变， 高血压 期： 180/110mmHg以上，进入失代偿 期，随时可能发生生命危险。 此时有脑出血、心力衰竭、肾功能衰竭等病 变 3 严重威胁孕产妇和胎儿健康的重要产科并发症 特指妊娠出现高血压、蛋白尿等症状 继发颅内病变、抽搐甚至昏迷 妊娠期特有疾病妊娠期特有疾病 多因素参与的综合结果多因素参与的综合结果 居我国孕产妇死亡的第三位居我国孕产妇死亡的第三位 妊娠期高血压疾病 - Hypertensive Disorders in Pregnancy 妊娠高血压 子痫前期 子痫 妊娠合并慢性高血压 慢性高血压并发子痫前期 临床诊断及分型 子痫前期 子痫前期（ preeclampsia， PE）为妊娠 期特有的疾病，是孕产妇和围生儿死亡的 重要原因。严重威胁母婴健康。 近年来，国内外报道，发病率有所下 降，但孕产妇和围生儿的结局没有改观， 由于病因不明，给预防和筛查带来困惑， 但也有诸多学者，不断地在研究探索，相 信不久会有突破。 子痫前期 子痫前期和子痫直接死亡孕产妇占 10% 15%。 病因仍在探索 之 中 ， 目前唯一的治疗 方法是及时终止妊娠，取出胎盘。 2012年美国政府，把孕产妇死亡率控制 3.3/10万以下，我国母亲死亡率 26.7/10万， 子痫前期欧洲认为孕产妇死亡率的第二位 Duley L Semin Perinatol， 2009 子痫前期 轻度： 妊娠 20周后出现收缩压 140mmHg 和（或）舒张压 90mmHg伴蛋白尿 0.3g/24 小时或随机尿蛋白 （ +） 重度： 血压和尿蛋白持续升高，发生母体 终末脏器损伤、功能不全和胎儿并发症，近来 还特别注意起病的孕周。 重度以早发型子痫前期孕周为标准，加拿 大定为低于 34周，美国定为低于 35周。有报道 32周前孕妇死亡率 20倍于 37周以后的孕妇。 妊娠期重度高血压和非妊娠重度高血 压区别 ： 标准不同： 非妊娠重度高血压（慢高）： 180/110mmHg。 妊娠重度高血压（子痫前期）：收缩压 160mmHg和 (或 )舒张压 110mmHg 非妊娠重度高血压注重收缩压，妊娠重度 高血压注重舒张压。 JNC-7与 NHBPEP血压分类比较 JNC-7血压分类（非妊娠， mmHg） NHBPEP血压分类（妊娠， mmHg） 正常血压： SBP120和 DBP80 正常 /可接受血压： SBP140和 DBP90 高血压前期： SBP 120 139或 DBP 80 89 - 1级高血压： SBP 140 159或 DBP 90 99 轻度高血压： SBP 140 150或 DBP 90 109 2级高血压： SBP 160 179或 DBP 100 110 重度高血压： SBP160或 DBP110 3级高血压： SBP 180 209或 DBP 110 119 - JNC-7, 美国高血压预防、检测、评估与治疗全国联合委员会第 7次报告 。 NHBPEP, 美国高血压教育计划妊娠期高血压工作组报告。 治疗原则 妊娠期高血压疾病治疗目的是预防重度子痫前期 和子痫的发生，降低母胎围生期病率和死亡率， 改善母婴预后 治疗基本原则是休息、镇静、解痉，有指征地降 压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。 应根据病情轻重分类，进行个体化治疗 解痉 首选硫酸镁 硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重 度子痫前期预防子痫发作的预防用药。 对于非重度子痫前期患者也可考虑应用 硫酸镁。 如患者同时合并肾功能不全、心肌病、 重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用 。 硫酸镁预防与控制子痫发作效果明显优 于其他抗惊厥药物（地西泮、苯巴英钠和冬眠 合剂）。 除非存在硫酸镁应用禁忌或者硫酸镁治 疗效果不佳，否则不推荐使用其他抗惊厥药物 。 大量研究资料表明 控制子痫： 静脉用药：负荷剂量硫酸镁 2.5 5g，溶 于 10%GS 20ml静推 (15 20分钟 )，或者 5%GS 100ml快速静滴，继而 1 2g/小时静滴 维持。或夜间睡眠前停用静脉给药，改为肌 肉注射，用法： 25%硫酸镁 20ml+2%利多卡 因 2ml深部臀肌注射。 24小时硫酸镁总量 25 30g，疗程 24 48 小时 (I-A) 。 用法 14 用法 预防子痫发作（适用于子痫前期和子痫发作后）： 负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短 根据病情需要掌握，一般每天静滴 6 12小时， 24小 时总量不超过 25g。 用药期间每日评估病情变化，监测血清镁，决定是 否继续用药 。 注意事项 血清镁离子有效治疗浓度为 1.8 3.0mmol/L， 超过 3.5mmol/L即可出现中毒症状。 必备条件： 膝腱反射存在； 呼吸 16次 /分钟； 尿量 25ml/小时或 600ml/天； 备有 10%葡萄糖酸钙。 镁离子中毒： 停用硫酸镁并静脉缓慢推注 (5 10分钟 )10% 葡萄糖酸钙 10ml。如患者同时合并肾功能不全、 心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量 使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓 度。 解痉 山莨菪碱 (6542) 可以有效的解除小动脉痉挛 ，具有解痉、降低血粘度 ,改善微循环作用， 使心、脑血管缺血症状明显改善或消失 ,舒张 血管作用广泛、缓和 莨菪类药物不存在硫酸镁的副作用，用药后偶 感头痛、头晕、口干、视物模糊，个别病人心 跳加快 654 2 与硫酸镁联合用药治疗子痫前期 -子痫 可以较长时间应用，降压作用快、效果好，弥 补了单用硫酸镁降压作用差的缺点，同时，减 少了硫酸镁的用量，防止大量应用造成硫酸镁 的中毒，临床使用较为安全。在分娩时或剖宫 产过程中联合用药 ,可使血压控制在较为理想 的水平，提高了终止妊娠的安全性。 降压 重度高血压应降压治疗，以预防心脑血管 不良事件，这是治疗指南和相关文章普遍 接受的观点。 中 轻度高血压应用降压治疗，没有证据表 明可以预防子痫前期发生，但有研究指出 降压治疗可以减轻病情发展至重度高血压 ，对胎儿预后（新生儿死亡、早产或低龄 儿）没有影响。 降压指征 、 目标血压 u重度高血压： 收缩压 160mmHg和 (或 )舒张压 110mmHg，应降压治疗； u 非重度高血压： 收缩压 140mmHg和 (或 )舒张压 90mmHg的患者可使用降压治疗。 u妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压 治疗 降压指征 、 目标血压 u孕妇无并发脏器功能损伤： n 目标血压： 收缩压应控制在 130 155 mmHg ，舒张压应控制在 80 105mmHg； u孕妇并发脏器功能损伤： n 目标血压： 收缩压应控制在 130 139 mmHg ，舒张压应控制在 80 89mmHg。 u降压过程力求下降平稳，不可波动过大， 且血压不可低于 130/80mmHg，以保证子 宫胎盘血流灌注。 降压治疗 的 难点 ： 1、降压药物的选择 2、降压药物的使用时机 3、降压治疗的目标血压 做到降低孕妇血压，减少孕妇风险，但 不影响胎儿及新生儿生长发育。 药物选择原则 妊娠高血压疾病血流动力学变化的特 征，用药宜选用降低后负荷、不影响心排 量和前负荷以及重要脏器（心、脑、肾、 胎盘）血液灌注量，不影响胎儿的药物。 降压药物 常用 口服 降压药：拉贝洛尔、硝苯地平短效 或缓释片、肼屈嗪 常用 静脉 降压药：拉贝洛尔、尼卡地平、酚 妥拉明 22 常用药物 u甲基多巴： 有充分数据证明孕早期的用药 安全性包括对长达 7年随访研究。口服用药 ，对胎儿没有短期和长期的副作用，起效慢 （ 4-6小时），达到作用效果需 2-3天。 u用法： 250mg口服， 3次 /日，可根据并且酌情 增减，最高不超过 2g/日。 u副作用：嗜睡、便秘、口干、心动过缓 常用药物 u拉贝洛尔： 非选择性的 -阻断剂，具有血管 1- 受体阻断功能 ，能迅速降压，有效性及安全性有 较大优势，对胎盘血量无影响，也无致畸作用， 副反应（低血压、心动过速、颅内压增高）少。 u用法： u口服： 50-150mg， 3-4次 /日，可根据并且酌情增减 ，最高不超过 2g/日。 u静脉注射：初始剂量 20mg， 10分钟后若无有效降压 则剂量加倍，最大单次剂量 80mg，直至血压控制， 每日最大剂量 220mg u静脉滴注： 50-100mg加入 5%葡萄糖 250-500ml， 根据血压情况调整低速，待血压稳定后改口服 常用药物 u硝苯地平 ： 又名心痛定（ nifedipine）：钙 离子 通道 拮抗剂，降低外周血管阻力 ，使全 身血管扩张，血压下降，因其降压迅速，一 般不主张舌下含化，紧急时可含服 10mg。 u用法： 10mg口服，每日 3次， 24小时总量不超 过 60mg。 u副作用：心悸、头痛，与硫酸镁有协调作用 常用药物 u尼卡地平： 二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂 ， 能迅速降压，对脑血管有较高的特异性，有 利于子痫前期的解痉治疗，口服或静脉注射 均有效。 中国急诊高血压专家共识 2010 年 10月 u用法： u口服：初始剂量 20-40mg， 3次 /日 u静脉滴注： 1mg/h起，根据血压变化每 10分钟调整剂 量。 u肼屈嗪： 曾广泛应用于妊娠中后期慢性高血 压的治疗，不过现在已被其他副作用更小的 药物所替代。 常用药物 u尼莫地平： 钙离子通道阻滞剂 ，其优点在于 选择性的扩张脑血管 u用法： u口服： 20-60mg， 2-3次 /日 u静脉滴注： 20-40mg加入 5%葡萄糖 250ml，每日总量 不超过 360 u副作用：心悸、头痛恶心及颜面潮红 常用药物 酚妥拉明 :受体阻滞剂，可扩张小动脉， 降低心脏后负荷，并可改善肺动脉高压， 改善心肌供氧，增强心肌收缩力，增加心 排出量，是 妊高征性心脏病 的首选药物。 用法： 10-20mg 加入 5% 葡萄糖 100-200mL 中以 0.1-0.3mg/min 静滴 ， 每 10min 根据血压 调 整 1 次滴速 常用药物 硝酸甘油 ： 同时 扩张动 脉和 静脉 ，降低前 后负荷 ，其作用强度呈剂量相关性。 适用于合并心力衰竭 和急性冠脉综合征时高血 压急症的降压治疗 用法 : 5% 葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释后 静脉滴注硝酸甘油，以 5-10g/min 开始，每 3 5min 增加 5g，如在 20g/min 时无效可 以 10g 递 增。 静脉滴注无固定适合剂量，以平均动脉压下降 15% 为宜。每日滴注不超过 12h，疗程 3 6d。 29 常用药物 硝普钠 :强有力的速效血管扩张剂。由于其 代谢产物是氰化物，对胎儿具有毒性作用 ， 不宜在妊娠期应用，分娩期或产后血压 过高，应用 其他药物无效时才考虑使用。 用药时间不超过 72小时，用药期间应监测 血压及心率。 妊娠期应用仅适用于其他降 压药无效的高血压危象孕妇。 用法： 50mg 加入 5% 葡萄糖 500mL 中以 0.5- 0.8g/（ kgmin） 静脉缓滴 降压治疗注意事项 降压药的效果有很大的个体性差异，所以不可 能精确地预测出降压效果，对每个患者需要根 据用药后血压变化的情况进行药物种类和剂量 的调整。除非是血压比较高的患者，否则不需 要一上来就静脉应用降压药。即使是静脉应用 降压药的患者，在血压控制稳定后建议改用口 服降压药。 在口服降压时建议采用联合方案，一方面联合 方案的效果比单一方案好，另外一方面联合方 案可以减少每种药物的剂量，避免单一大剂量 用药可能带来的副作用 降压太快或幅度太大会导致胎盘血流减少，引 起胎儿窘迫、特别是在有胎儿生长受限或是监 护有异常的情况下更是如此。降压治疗后的目 标血压是不低于 140/90mmHg 降压治疗注意事项 对于需要行剖宫产结束妊娠的患者，需要放慢 降压药的滴速或者是停用降压药，因为硬膜外 麻醉可以降低大约 15%的血压。而且在麻醉效 果比较好的情况下经常容易出现仰卧位低血压 综合征，所以通常不再需要在手术时应用降压 药。 有慢性肾功能不全患者的高血压比较难控制， 其中部分原因是血容量过多 患者出现长时间昏迷，视乳头水肿，偏瘫，在 硫酸镁治疗时发生抽搐，或产后 48小时以后发 生抽搐，应该做 CT 检查，除外颅内出血 常见药物 药物 WHO授乳分级 阿替洛尔 哺乳期间不推荐 肼屈嗪 可乳汁喂养 拉贝洛尔 可乳汁喂养 硫酸镁 可乳汁喂养 甲基多巴 可乳汁喂养 尼卡地平 无分级标准 硝苯地平 可乳汁喂养 硝普钠 无分级标准 对照研究证实没有风险； 人类研究没有风险的证据；风险不能排除；有阳性 结果证实风险；妊娠禁忌症。 不同药物间的比较 （见下表） 药物 种类 半衰期 胎盘血 流 子宫 收缩 胎儿 综合评价 甲基 多巴 （ B) 中枢性肾上腺 素能受体阻滞 药 1.7小时 不影响 不影 响 没有短期和长期的 副作用 口服用药， 起效慢 （ 46小时），达到 作用效果需 23天。 药物选择根据 NHBPEP工作组； 有充分数据证明孕 早期的用药安全性 包括对长达 7年随访 研究。 肼屈 嗪 (C) 外周血管扩张 剂 4小时 一般不 影响胎 盘血流 ，部分 患者胎 盘血流 降低 不影 响 低血压发生率高， 可影响子宫灌注， 并出现胎儿宫内窘 迫 新生儿血小板减少 症 1.效果慢 ,作用时间 长，易出现低血压 2.心输出量增加、心 率加快影响抗高血 压作用 3.加重脑水肿 拉贝 洛尔 (C) 和 肾上腺素 拮抗剂 5.5小时 不影响 胎盘血 流量 不影 响 可通过胎盘，胎儿 体内浓为母体 40- 80%，可出现新生 儿低血压，胎心率 减缓 降低心率、心动过 缓 低血糖症 支气管哮喘、充血 性心力衰竭禁用， 部分患者应答不理 想 硝苯 地平 (C) 钙拮抗剂 非血管选择性 2-5小时 对胎盘 血流无 不良影 响 理论 上可 减轻 子宫 收缩 可通过胎盘 和尼卡地平相比， 心血管不良反应率 偏高 尼卡 地平 (C) 钙拮抗剂 高血管选择性 2-5分钟 24-48 小时后 ： 1-2小 时 对胎盘 血流无 不良影 响 理论 上可 减轻 子宫 收缩 水溶性增加导致很 少通过胎盘，血浆 浓度的 6-9%。动 物试验在高倍剂量 时发现低氧、酸中 毒和死胎，但人体 研究未发现 20分钟内血压显著 降低，不良反应主 要和血管扩张有关 。周围血管水肿、 潮红、头痛等 心率加快相对常见 ，但心动过速需要 治疗者少 8 一般不推荐扩容治疗 研究显示扩容治疗（包括淀粉类物质、白蛋 白和各种液体）可增加血管外液体量，导致 严重并发症的发生，如肺水肿、脑水肿等。 子痫前期妇女的死亡与过度水化有关，其中 肺水肿是母体死亡的重要原因。 分娩时机和方式 子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或 者病情持续进展的情况下，终止妊娠是唯一 有效的治疗措施 分娩时机和方式 终止妊娠时机 小于孕 26周的重度子痫前期经治疗病情不稳定 者建议终止妊娠 孕 26 28周的重度子痫前期根据母胎情况及 当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待 治疗 孕 28 34周的重度子痫前期，如病情不稳定 ，经积极治疗 24 48小时病情仍加重，应终 止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并 建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构 分娩时机和方式 终止妊娠时机 孕 34周后的重度子痫前期患者，胎儿成熟后可 考虑终止妊娠 孕 34 36周的轻度子痫前期患者，期待治疗 的益处尚无定论 孕 37周后的子痫前期可考虑终止妊娠 子痫控制 2小时后可考虑终止妊娠 分娩时机和方式 终止妊娠的方式： 妊娠期高血压疾病患者，如无产科剖宫产指征 ，原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内 阴道分娩、病情有可能加重，可考虑放宽剖宫 产指征。 分娩期间注意事项： 应继续降压治疗并将血压控制在 160/110 mmHg 积极预防产后出血 产时不可使用任何麦角新碱类药物 早发型子痫前期 临床上把 32周以前发生的重度子痫前 期称为早发型重度子痫前期 41 早发型子痫前期的处理原则 正确评估，积极治疗： 病人入院以后进行 全面检查，特别是实验室检查。在检查的 同时进行积极的治疗，应用硫酸镁解痉， 预防子痫的发生，用降压药控制血压，同 时应用糖皮质激素促进胎肺成熟。在 24小 时内根据检查结果和治疗情况决定是否可 以采用期待疗法。 加强监护： 重度子痫前期病人往往会出现 较严重的并发症，造成胎儿宫内窘迫甚至 死亡，所以在注意母亲病情变化的同时还 要加强对胎儿的监护。由于子痫前期的病 情变化较快，一般建议要每天做胎儿心电 监护，每周做 B超生物物理评分两次。一旦 发现胎儿宫内窘迫，应及时终止妊娠。 早发型子痫前期的处理原则 适时终止妊娠： 要根据母亲和胎儿的病情 变化，果断决定，及时终止妊娠。终止妊 娠的原则是母亲优先，兼顾胎儿，但是要 同时考虑到对于子痫前期来讲，母亲和围 产儿死亡之比为 1： 100 早发型重度子痫前期终止妊 娠的指征： 母亲因素： 血压控制效果不好：血压控制不好的病人往 往会发生子痫、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫和 胎儿宫内死亡等严重的并发症，对于降压药 不敏感的病人一般应该及时终止妊娠 子痫：在积极治疗 24小时内终止妊娠 HELLP综合征：对于症状较轻的病人可以在 严密观察的情况下继续妊娠，但是症状较重 或是病情变化较快的病人应及时终止妊娠 早发型重度子痫前期终止妊 娠的指征： 母亲因素： 肺水肿：控制不好往往会发生心衰。 严重肾功能损害：肾脏是众多脏器中最早受 损害的器官，如不及时处理，会导致全身多 脏器损害，严重影响母亲的健康 胎盘早剥：不但影响母亲，还会造成胎儿宫 内窘迫和胎儿宫内死亡 持续性严重头痛或视觉改变：先兆子痫的表 现，