医学精品课件结合细菌耐药性监测谈抗菌药物的临床应用

结合细菌耐药性监测谈抗菌药物的临床应用 安徽医科大学第一附属医院感染病科 李家斌 内容 细菌耐药性监测 抗菌药物的临床应用 2 随着抗菌 药 物在 临 床上的广泛使用， 细 菌耐 药 率呈上升 趋势 ， 为 了了解我省 细 菌耐 药 情况 ， 为临 床合理用 药 提供参考，在 2010年 9月 随 机抽取了我省不同地区医院 临 床分离的 细 菌 2069株 进 行耐 药监测 ，具体 报 道如下 : 3 4 397株革兰阳性球菌的分布（ 2010年） MR比例（ CHINET数据） 5 6 2010年 肠杆菌科细菌分布 示意图 7 2010年葡萄糖非发酵细菌分布示意图 我省处于前六位的革兰阴性菌与革兰阳性菌我省处于前六位的革兰阴性菌与革兰阳性菌 n 大大 肠肠 埃希菌埃希菌 n 克雷伯菌属克雷伯菌属 n 铜绿铜绿 假假 单单 胞菌胞菌 n 不不 动动 杆菌杆菌 n 阴沟阴沟 肠肠 杆菌杆菌 n 嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食 单单 胞菌胞菌 n 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 n 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 n 溶血性葡萄球菌溶血性葡萄球菌 n 粪肠粪肠 球菌球菌 n 屎屎 肠肠 球菌球菌 n 链链 球菌属球菌属 8 Species Distribution of GNB Causing IAIs 2,292 Isolates, China, SMART, 2002-2007 9 1 0 金 黄 色 葡 萄 球 菌 对 抗 菌 药 物 的 敏 感 率 11 表皮葡萄球菌对抗菌药物的敏感率 12 溶血性葡萄球菌对抗菌药物的敏感率 13 粪肠球菌对抗菌药物的敏感率 屎肠球菌对抗菌药物的敏感率 14 1 5 大肠埃希菌对抗菌药物的敏感率 16 克雷伯菌属对抗菌药物的敏感率 1 7 肠杆菌属对抗菌药物的敏感率 1 8 变 形 杆 菌 属 对 抗 菌 药 物 的 敏 感 率 19 铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感率 多 重 耐 药 菌 株 可 考 虑 用 多 粘 菌 素 E 20 不动杆菌对抗菌药物的敏感率 多重耐药菌株可考虑用多粘菌素 E、替加环素 2 1 嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的敏感率 内容 细菌耐药性监测 抗菌药物的临床应用 22 23 一、对抗菌药物充分了解 了解抗菌谱及抗菌特点 了解组织分布 了解不良反应 24 抗真菌药物活性比较 两性 霉素 伊曲 康唑 酮康 唑 氟康唑 卡泊 芬净 伏立康 唑 念株菌属 白色 光滑 挪威 克柔 葡萄牙 近平滑 热带 曲霉 毛霉 Brain 9 X Eye 5 X Kidney 6 X Lung 4-12 X CSF 1.7 X Heart 4 X Spleen 6 X Voriconazole Pharmacokinetics Tissue Levels As Multiple of Plasma Level Liver 11 X 25 26 青霉素？ 红霉素？ 亚胺培南 ？ 氟喹诺酮类？ 27 二、经验性用药如何选 ? 是否感染？ Yes 感染部位？ 那种病原体可能性大？ 病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？ 那类细菌 ?革兰阳性菌可能性大？阴性菌？ 阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？ 产 ESBLs?产 AmpC酶 ?两种酶均产 ? 革兰阳性菌：金葡菌： MRSA？肠球菌？ 肺炎链球菌：青霉素是否高耐？ 病情的评估？ 确定给药方案 如何区分细菌还是病毒感染 ? 血常规及中性分类 CRP 病毒感染是否并发细菌感染 ?(流感 ) 确定给药方案 28 29 感染部位明确后我们做什么？ 有没有出现其它部位的感染？ 胆道感染、泌尿道感染有没有 继发败血症？ 尽力查明病原体 培养等 炎症指标随访 经验治疗到位 目标治疗 缩短疗程 医院内肺炎病原分布 早期早期 中期中期 晚期晚期 1 3 5 10 15 20 链球菌链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 金葡菌金葡菌 MRSA 肠杆菌肠杆菌 肺炎克雷伯菌，大肠杆菌肺炎克雷伯菌，大肠杆菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 不动杆菌不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数 30 31 三、尽可能明确病原体 是正确治疗的关键 是合理用药的基础 32 病原体明确的病人抗菌药物如何选择 ? 可以获得药敏结果 根据细菌耐药机制 (有一定规律 ) 病情评估 新的药物使用 例如 利奈唑胺 抗菌活性 (与成熟的比较 ) 组织浓度 安全性 现有使用经验 33 四、正确对待培养结果 区分作为病原菌的可能性 ? 例如 凝固酶阴性葡萄 球菌 疗效不佳时 ?更加注意诊断的问题 ! 34 五、及时给予有效治疗 Delay in treatment (hours) from hypotension onset to effective antimicrobial therapy Survivial (%) Each hour of delay carries 7.6% reduction in survival Kumar et al. Crit Care Med 2006; 34:1589-1596. 2154 patients with septic shock 78.9% got effective antimicrobial therapy 产 ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌引起的菌血症 21天病死率 Tumbarello et al, Antimicrob Agents Chemother 51: 1987 94, 2007 定义：首次血培养阳性， 72小时后应用体外敏感的抗菌药物进行初次治疗。 35 迅速的合理的治 疗 重要 吗 ？ 36 六、出现多重耐药菌株感染时 要充分发挥智慧 根据最新研究进展 根据临床经验 37 FASS RJ, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2259. 舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性 被 抑 制 不 动 杆 菌 累 计 % 舒巴坦的浓度 g/ml 38 High-dose ampicillin-sulbactam for MDRAB VAP Scand J Infect Dis 2007: 39: 38-43. 0.785 0.303 0.580 0.568 0.936 p value 39 碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌感染治疗 舒普深 3g， q6h（ 6g舒巴坦） 亚胺培南或美洛培能 0.5 q6h 舒巴坦制剂 相当于舒巴坦 1g， q6h 40 七、重视 PK/PD参数的优化 保证感染部位浓度 保证临床疗