医学精品课件之抗生素难治性肺炎

难治性肺炎 复旦大学附属中山医院 顾宇彤 蔡映云 难治性肺炎的含义（一） 从治疗效果看 经治疗无效、恶化甚至死亡 病程迁延不愈 反复发作 遗留结构损害或功能障碍 从治疗过程看 治疗方案难定 治疗过程矛盾重重、举步维艰、顾此失彼 严重并发症 伴发症恶化 发生严重不良反应 难治性肺炎的含义（二） 难治性肺炎的分类 真性难治性肺炎 假性难治性肺炎 混合性难治性肺炎 完全由客观因素造成 经过医护人员努力能否由难治转为易治？ 有可能！ （一）真性难治性肺炎 难治性肺炎的分类 （一）真性难治性肺炎常见类型 无反应性肺炎 （ 3-7天） 经验治疗 72小时后发热等症状无缓解 治疗 10天以后无反应或影像吸收小于 50% 进展性肺炎 （ 24-48小时） 治疗 24小时后症状恶化，或影像增加 50%（ 2001ATS) 治疗 72小时后呼衰需要机械通气或感染性休克 不吸收性肺炎：又称吸收延迟性肺炎（ 2-4周） 经过 10天以上足够的抗感染治疗， 2周吸收小于 50% ， 4周（有人定义 12周）不吸收 重症肺炎 7 2007年中国 CAP指南 重症肺炎诊断标准 出现下列征象中 1项或以上者可诊断为重症肺炎，需 密切观察，积极救治，有条件时，建议收住 ICU治疗 ： 意识障碍； 呼吸频率 30次 min； PaO2103CFU/ml) BAL(104CFU/ml) ETAS(106CFU/ml) 优点： 指导抗菌药物使用更准确 改善生存率 假性难治性肺炎的原因 3、临床信息的进一步处理不当 不真实：虚假、夸张、缩小 不完整：重局部轻整体 重主症轻伴发症 重目前轻过去 不系统：紊乱、矛盾 4.诊断失误 病原体判断不当 诱因和易感因素未发现或未重视 未发现或未关注并发症、伴发症、夹杂症 假性难治性肺炎的原因 隐源性机化性肺炎（ COP， BOOP) 肺 T细胞淋巴瘤 肺泡蛋白沉着症 干燥综合症肺浸润 病毒性肺炎 1月 5日 1月 8日 1月 18日1月 10日 5.病情分析判断不当 原发 继发 主要矛盾 次要矛盾 轻 重 激进 缓进 医源性 病源性 致病性 抵抗力 假性难治性肺炎的原因 6.处理不当 治疗措施及其安排不当 :如未解除痰壅堵、未清除局部病 灶、未改善营养、未处理误吸或胃反流 治疗目标及其安排不当：病因、对症、支持、并发症、 伴发症、康复 预期结果估计不当：如慢阻肺伴慢性呼衰患者合并肺炎 治疗矛盾估计以及回避不当：如肾功能不全者应用氨基 糖甙类抗生素 假性难治性肺炎的原因 假性难治性肺炎的原因 6.处理不当 制定方案不当：如药物选择和联合、剂量、给药途径、 给药间隔、疗程 执行方案不当：如输液速度过快 监护方案不当：如不监护不良反应或不重视监护结果 抗生素选择不当 举例 抗菌谱不合适的抗生素 细菌耐药的抗生素 肺组织亲和力低的抗生素 副反应大的抗生素 该联合用药时未联合用药 该重拳猛击时未猛击 提高处理假性和混合性难治性肺炎的能力 1.全面、正确、系统的收集、分析和处理临床资料 2.避免漏诊和误诊 3、正确分析病情 4.培养临床思维和临床决策能力 5.丰富医药知识 6.积累临床经验 7.提高职业道德和职业素养 抗感染治疗选择的临床思维 要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗） 用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染） 用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染） 细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何） 用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物 PK/PD） 静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度） 药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度） 药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗） 病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用） 没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析） 用 1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题） 会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响） 会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度 ) 本次肺炎是由什么细菌引起的？ 积极获取病原学证据： 痰涂片、痰培养、 ETAS、 BAL、 PSB 其他：血、胸水、深静脉导管、尿 推测可能病原： 发病机制：定植、医源性窦道、血行播散、吸入 流行病学： CAP,HCAP,HAP,VAP 起病时间 :早发，晚发