稳定心绞痛指南霍勇

中华心血管病杂志 2007年 3月第 35卷第 3期 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗 北京大学第一医院 霍勇 中华心血管病杂志 2007年 3月第 35卷第 3期 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会 中华心血管病杂志 2007年 3月第 35卷第 3期 诊断 -症状 典型胸痛 符合下列三 项标 准 具 备 典型性 质 和持 续时间 的胸 骨下段不适 体力或情 绪负 荷激 发 休息和 /或硝酸 酯 可 缓 解 不典型胸痛 非心源性胸痛 中华心血管病杂志 2007年 3月第 35卷第 3期 心电图检查 方法 适应证 级别 静息心 电图 初始 评 价 无胸痛期 C 胸痛 发 作期 B 确 诊 病人再 评 价 无 临 床 变 化常 规 定 期 b C 动态 心 电图 伴可疑心律失常 B 可疑血管 痉挛 性心 绞 痛 a C 运 动试验 正常可疑心 绞 痛 a C 中华心血管病杂志 2007年 3月第 35卷第 3期 无创影像学检查 胸部 X线 n 怀疑心力衰竭或心脏叩诊异常的患者（ C） n 有明显肺部疾病临床证据的患者（ B） 中华心血管病杂志 2007年 3月第 35卷第 3期 超声心动图 n 有助于除外其他心脏疾病 n 心绞痛诊断 n 听诊异常，提示瓣膜性心脏病或肥厚性心肌病（ B） n 可疑心力衰竭（ B） n MI病史（ B） n ECG有病理性改变： LBBB、 Q波、 LVH （ C） 中华心血管病杂志 2007年 3月第 35卷第 3期 心电图运动试验适应证 I 类 有心绞痛症状怀疑冠心病，可进行运动， 静息心电图无明显异常的患者，为诊断目 的。 确定稳定性冠心病患者心绞痛症状明显改 变者。 确定的稳定性冠心病用于危险分层。 II a类 血管重建治疗后症状复发者 . 中华心血管病杂志 2007年 3月第 35卷第 3期 心电图运动试验禁忌证 n 急性心肌梗死早期，未经治疗稳定的 ACS n 未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞 n 未控制的心力衰竭 n 急性肺动脉栓塞或肺梗死 n 主动脉夹层 n 已知左冠状动脉主干狭窄 n 重度主动脉瓣狭窄和肥厚型梗阻性心肌病 n 严重高血压，活动性心肌炎，心包炎，电解质异常等 中华心血管病杂志 2007年 3月第 35卷第 3期 终止运动试验的情况 n 出现明显症状 , 症状伴有意义的 ST段变化 . nST段明显压低 n 压低 2mm为终止运动相对指征 n 压低 4mm为终止运动绝对指征 nST段抬高 1mm n出现有意义的心律失常，收缩压持续降低 10 mm Hg, 或血压明显升高，收缩压 250mm Hg 或舒张压 115mm Hg n已达目标心律者 中华心血管病杂志 2007年 3月第 35卷第 3期 运动负荷显像 超声负荷显像或心肌灌注负荷显像 静息心 电图 异常影响运 动负 荷 试验 ： LBBB、 ST段 压 低 1mm、 起搏心律或 WPW综 合征 运 动 ECG不肯定，冠脉疾病可能性 较 大者 以往血运重建病史（ PCI或 CABG）， 缺血的定 位 a 设备 、 费 用和人力 资 源允 许时 ，替代运 动 ECG a 患病可能性低，如女性、胸痛不典型，替代运 动 ECG a 冠脉造影 显 示中等程度病 变 ，用于功能 评 价 a 已 进 行血管造影并 计 划血运重建 时 ， 对 缺血 进 行定位 a 中华心血管病杂志 2007年 3月第 35卷第 3期 药物负荷显像 （双嘧达莫 腺苷 多巴酚丁胺） n 不能运动（ B） n 运动耐量差导致运动试验结果不能肯定（ B） n 评价心肌的存活性性（ a B） 中华心血管病杂志 2007年 3月第 35卷第 3期 无创评价冠脉 n 冠脉 CT血管造影 n CTA有较高阴性预测价值，若 CTA 阴性一般可不行有创检查，但 CTA 对狭窄病变的判断有一定限度，特别当钙化存在时会显著影响 狭窄程度的判断，仅能作为参考 n 磁共振血管成像 中华心血管病杂志 2007年 3月第 35卷第 3期 冠状动脉造影 n I 类： n 严重稳定性心绞痛（ CCS分级 3级或以上者），特别是药物治疗不能 很好缓解症状者（ B） n 无创方法评价为高危患者，不论心绞痛严重程度如何（ B） n 心脏停搏存活者（ B） n 患者有严重的室性心律失常（ C） n 血管重建（ PCI,CABG)的患者有早期中等或严重的心绞痛复发（ C） n 伴有慢性心力衰竭或左室射血分数（ LVEF） 明显降低的心绞痛患者 n 无创评价属中高危的心绞痛患者考虑大的非心脏手术时，尤其是 血管手术时 中华心血管病杂志 2007年 3月第 35卷第 3期 冠状动脉造影 n II a 类： n 无创检查不能下结论；或冠心病中高危患者，但不同的无 创检查结论不一致（ C） n 对预后有重要意义的部位 PCI后有再狭窄高危的患者 (C) n 特殊职业人群必须确诊者，如飞行员，运动员等（ C） n 怀疑冠状动脉痉挛需要行激发试验者（ C） n II b 类 ： n 轻中度心绞痛（ CCS 1-2级）患者，心功能好，无创检查非 高危患者（ C） 中华心血管病杂志 2007年 3月第 35卷第 3期 稳定心绞痛的临床评价 依据 n 临床评价 n 对负荷试验的反应 n 心室功能 n 冠脉解剖 中华心血管病杂志 2007年 3月第 35卷第 3期 心绞痛诊断的误区 n 过分担心运动负荷试验的危险性 n 过多应用冠状动脉造影进行病人的筛选 n 过分相信 CTA的结果 中华心血管病杂志 2007年 3月第 35卷第 3期 慢性稳定性心绞痛药物治疗 v 目的： v 预防心肌梗死和猝死，改善生存； v 减轻症状和缺血发作，改善生活质量； v 积极处理危险因素 中华心血管病杂志 2007年 3月第 35卷第 3期 改善预后的药物 v阿司匹林 /氯吡格雷 v 受体阻滞剂 v调脂治疗 v血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI） 四类冠心病二级预防的药物 药 物 危 险 性减少 (%) 5年心血管事件 发 生率 (%) 无 药 物治 疗 0 20.0 阿司匹林 25 15.0 受体阻滞 剂 25 11.3 ACEI 25 8.4 降脂 药 30 5.9 v同时使用上述 4种药物，可使总的危险性减少 70% Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 3):537-46. 中华心血管病杂志 2007年 3月第 35卷第 3期 改善预后的药物治疗建议 v 类： v 无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有 不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（证据水平 A） v 所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗， LDL-C的目标值 2 ）接受强化他汀类药物治疗， LDL-C的目标值 40 mg/dL Triglyceride (secondary goal) 27.5 10% relative weight loss Blood Pressure 130/85 mmHg Diabetes HbAlc 7.0% oden WE et al. Am Heart J. 2006;151:1173-9. Boden WE et al. Am Heart J. 2006;151:1173-9. 中华心血管病杂志 2007年 3月第 35卷第 3期 COURAGE: Treatment effect on primary outcome HR 1.05 (0.87-1.27) P = 0.62* Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16. All-cause death, MI (time to first event) *Unadjusted No. at risk Medical therapy 1138 1017 959 834 638 408 192 30 PCI 1149 1013 952 833 637 417 200 35 Medical therapy PCI + medical therapy Survival free of primary outcome 0 2 4 7 0 0.5 0.6 0.7 0.8 1.0 0.9 Years 6531 中华心血管病杂志 2007年 3月第 35卷第 3期 COURAGE: Treatment effect on angina Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16. P 0.001 P = 0.02 NS Angina-free (%) NS 中华心血管病杂志 2007年 3月第 35卷第 3期 顽固性心绞痛的非药物治疗的建议 vIIa类： v 外科激光心肌血运重建术（证据水平 A） vIIb类： v 增强型体外反搏（证据水平 B） v 脊髓电刺激（证据水平 B） 中华心血管病杂志 2007年 3月第 35卷第 3期 危险因素的处理 v 患者教育 v 吸烟 v 运动 v 控制血压 v 调脂治疗 v 糖尿病 v代谢综