深麻醉的影响ppt课件

“ 深 ” 麻醉有危害 吗？ 原因：麻醉剂使用过量（ overdose） 患者对麻药的高敏感性 “ 深 ” 麻醉 主要表现： 深度镇静 循环严重抑制 麻醉深度监测处于低水平 EEG出现爆发抑制 EEG等电位 低血压，或伴心率减慢 麻醉深度 n 麻醉深度监测 : BIS，熵， Narcotrend 指 数， CSI（脑状态）指数等 , 均源自脑 EEG监测 脑 EEG活动与脑能量代谢紧密相连， 麻醉药抑制脑 EEG活动同时降低脑代谢 绝大多数麻醉药物抑制 CMR 麻醉对于脑代谢的影响 Miller RD. Millers Anesthesia 7Ed 静脉麻醉药对 脑 血 流 脑 代 谢 的 影 响 麻醉对于脑代谢的影响 一些麻醉药随血浆浓度增加，对于 EEG和 CMR的抑制增强， 直至 EEG等电位时，不再进一步抑制 CMR，如：巴比妥类， 异氟烷，七氟烷，地氟烷，丙泊酚，依托咪酯 Miller RD. Millers Anesthesia 7Ed n 爆发抑制是脑电图中混有棘波或尖波的高 振幅慢波在低振幅慢波或零电位脑电波的 背景上呈类周期的形式反复爆发 n 它的定量描述参数为 爆发抑制比 （ BSR)， 其定义为出现脑电爆发抑制时抑制成分占 总时程的比率 ， BSR=100%接近等电位脑电 状态 。 BIS监测 较深麻醉 BIS 分钟 当 BSR大于 40后， BIS值与 BSR呈 现 较 严格的直线关系 ,此时 BIS 值的计算主要通过 BSR分析而来 n 丙泊酚 靶控输注时 2个临床事件的效应室浓 度 EC50值及其 95 可信区间 （ n=30. g/ml) n 患者出现 爆发抑制 现象时的脑电 BIS值为 24.75.6，最大值 37，最小值 17 意识消失 时 出现爆发抑制 时 2.35（ 2.29， 2.41） 6.31（ 6.13， 6.47） 采用 1g/ml靶浓度开始梯度递增 的方法，意识消失的定义为 M- OAA/S评分小于 2，出现爆发抑制现象定义为 BSR15%. n 爆发抑制 是大脑皮层电活动严重受抑制的表现， 此时，脑代谢处于一个较低水平 1. Michenfelder JD. Anesthesiology, 1974 2. Nussmeier NA. Anesthesiology, 1986 3. Sano T. Anesth Analg, 1993 4. Doyle PW. Br J Anaesth, 1996 5. Newman MF. Anesth Analg, 1995 n 如果降低脑代谢是有效地脑保护策略的话，那么 麻醉剂诱发爆发抑制时对 CMR的抑制对于患者是有 利的。 使用麻醉药物诱发爆发抑制可 能为 一种脑保护手段 很早就发现巴比妥，丙泊酚等诱发爆发抑制时脑代谢显著降低 ,且不影响脑 血流的自身调节及 CO2反应性 迄今为止，该推论尚无有力临床证据支持 Watson PL, Shintani AK,et al. Crit Care Med. 36(12):3171-7， 2008 p ICU患者镇静时出现爆发抑制与预后的事后分析 p 入选病例共 125例， 49例出现爆发抑制，达 39% p 两组患者人群特征及疾病危重程度接近一致 p 出现爆发抑制患者 ICU内死亡率、住院死亡率 、 6月死亡率均升高 1.研究目的： I 观察 EEG抑制与 90天死亡率的联系 II 分析出现 EEG爆发抑制的风险因素 2.研究源自 B-Unaware和 BAG-RECALL trials 3.最终入选病例 2662例 4.EEG抑制组患者脑电抑制时相 5min Willingham M, Ben Abdallah A,et al. Br J Anaesth. 2014 May 22. Epub ahead of print n 研究结果 ： l 不考虑其他临床变量影响时 ，出现 EEG抑制的患者术后死 亡率增加 l EEG抑制与术后死亡率的联系 在参数匹配及多变量分析后 被显著弱化 l 出现脑电爆发抑制的风险因 素包括年龄、慢性阻塞性肺 病等，药物、酗酒降低其产 生 n EEG爆发抑制也可病理情况下出现，如颅 脑外伤、昏迷、严重低温、低氧、低血 糖、多种小儿脑病等 n 在丙泊酚麻醉中 EEG爆发抑制诱发的风险 因素还包括患者年龄、性别及是否合并 冠脉病变 Hayashida M, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2007 Brown EN,et al. N Engl J Med, 2010 Stecker MM. J Clin Neurophysiol, 2007 Besch G,et al. Br J Anaesth,2011 爆发抑制反映病情的危重程度？ n 术后死亡率与 “ 深 ” 麻醉进行相关分析最 早见于 Monk TG等的研究 除合并症为术后死亡的主要风险因素外，术后死亡率还与 累计深麻 醉时间、术中低血压时间相关 提出 “ 深 ” 麻醉是术后死亡率的独立影响因素 ! Monk TG, Saini V, et al. Anesthetic management and one-year mortality after noncardiac surgery. Anesth Analg. 2005 Jan;100(1):4-10. The sub-study of B-Aware trial. The sub-studies of B-Unaware trial 深度镇静是否与术后死亡率相关？ B-Aware trial n 首个 BIS预防术中知晓的随机、对照研 究 Myles PS, Leslie K， et al. Lancet. 2004 u供 2463例患者入选， BIS监测组 1225例，常规监测组 1238例 uBIS组 2例术中知晓，常规监测组 11例（ P=0.022) uBIS监测可以将术中知晓风险降低 82%（ 95%CI,17-98%） The sub-study of B-Aware trial l平均随访时限 4.1年 (0-6.5年） l术后死亡率为 22.2%（ 548/2463) l低 BIS定义 ： BIS40 for 5 min l低 BIS组相对 no-低 BIS组： HR(hazard ratio) for l death=1.41(95% CI: 1.021.95; P=0.039) lOR(odds ratio) for MI(myocardial infarction) = 1.94 (95% CI:1.123.35;P=0.02) lOR for stroke=3.23 (95% CI: 1.29-8.07; P=0.01) Leslie K, Myles PS,et al. Anesth Analg. 2010 The effect of bispectral index monitoring on long-term survival in the B-aware trial 应用 BIS监测并避免出现低 BIS将降低死亡率及改善预后！ B-Unaware trial Avidan MS, Zhang L,et al. N Engl J Med. 2008 研究目的：同 B-Aware trial 研究设计： l单中心、前瞻性研究 l2000例患者随机分组 lBIS-guided protocol/ETAG-guided protocol (ETAG:end- tidal anesthetic gas), (target ETAG range, 0.7 to 1.3 MAC). l术后评估术中知晓 B-Unaware trial Avidan MS, Zhang L,et al. N Engl J Med. 2008 B-Unaware trial Avidan MS, Zhang L,et al. N Engl J Med. 2008 知晓： ETAG组 2例 知晓： BIS组 2例 u术中知晓与应用 BIS监测无关 uBIS监测不能完全替代临床吸入麻醉气体监测 u在目标 BIS及 ETAG范围内仍可出现术中知晓 The findings do not support routine BIS monitoring as part of standard practice！ 结论： 1st sub-study Association of perioperative risk factors and cumulative duration of low bispectral index with intermediate-term mortality after cardiac surgery in the B-Unaware Trial. n心脏手术患者 3年死亡率为 17.8%（ 82/460) n持续低 BIS患者术后死亡的 HR=1.29 (95% CI, 1.12-1.49), 累积 BIS45时间每增加 1 h，死亡风险增加 29% n在麻醉维持阶段，呼吸末麻醉气体浓度与 BIS无显著相关 The sub-studies of B-Unaware trial Kertai MD, et al. Anesthesiology. 2010 May;112(5):1116-27 l在 3.21.1 yr 随访期间 ,非心脏手术死亡率达 24.3%（ 358/1473） l是否采用 BIS监测与死亡率无关 .24.9% vs. 23.7% lBIS45累计时间及增加吸入麻醉药浓度与死亡率无关 2nd sub-study Bispectral index monitoring, duration of bispectral index below 45, patient risk factors, and intermediate-term mortality after noncardiac surgery in the B-Unaware Trial The sub-studies of B-Unaware trial Kertai MD, et al. Anesthesiology. 2011 Mar;114(3):545-56 未证实累积低 BIS时间与增加吸入麻 醉药浓度对病人有害；不支持采用 限定麻醉深度和吸入麻醉剂浓度的 方法降低术后死亡率！ 其他相关临床研究 “ 三低 ” 增加住院日与术后死亡率！ Hospital stay and mortality are increased in patients having a “triple low“ of low blood pressure, low bispectral index, and low minimum alveolar concentration of volatile anesthesia l纳入 24120例非心脏手术病例 l“ 三低 ” 与住院时间延长有关 (hazard ratio 1.5, 95% CI 1.31.7) ， l30天死亡率为 0.8%， “ 双低 ” 患者 30天死亡率翻倍， “ 三低 ” 患者 30天死亡率提升 4倍 l累积 “ 三低 ” 时间 60 min， 30天死亡率为 80 yr（ 2.93） l年龄 80 yr 腰麻换髋手术患者予以镇静，随机分成浅麻醉 组： BIS 80， n=45和深麻醉组： BIS50,n=39，两组 1年死亡率无差 异，但是有 严重并存疾病患者（ Charlson score 4）中，浅麻醉降 低死亡率 (22.2%) vs 深麻醉 (43.6%)，在 Charlson score 6的患 者中， 1年 死亡率：浅麻醉 (28.6%) vs 深麻醉 (52.6%) Lindholm ML, et al.Mortality within 2 years after surgery in relation to low intraoperative bispectral index values and preexisting malignant disease. Anesth Analg. 2009 Feb;108(2):508-12 Brown CH 4th,et al. Sedation depth during spinal anesthesia and survival in elderly patients undergoing hip fracture repair. Anesth Analg. 2014 May;118(5):977-80 研究正处于困境！ n低 BIS、爆发抑制、 “ 三低 ” 是原因还是现 象？ 能否理顺主要因果关系？ Leslie K， et al. Low bispectral index values and death: the unresolved causality dilemma. Anesth Analg. 2011. Sep;113(3):660-3. 患者易出现低 BIS、爆发抑制、 “ 三低 ” 是对麻醉剂敏感 的表现？亦或是患者病情危重程度的标志？ l 已有研究结果多来自非随机研究（ sub- study、回顾性分析） 选择性偏差影响研究结论！ l 研究多采用多变量协同研究，候选因素较 少 仅观察了已知或已测量变量 忽略了未知和未测量的影响因素 最终模型协变量较少，未知因素影响较大， Leslie K, et al. Low bispectral index values and death: the unresolved causality dilemma. Anesth Analg. 2011. Sep;113(3):660-3. Escallier KE, et al. Monitoring the brain: processed electroencephalogram and peri-operative outcomes. Anaesthesia. 2014 Aug; 69(8):899-910. n “ 深 ” 麻醉对术后死亡率的影响被高估 n 观察人群死亡率 0.8%-24.3% 死亡率受其它主要因素影响，如恶性肿瘤 n 低 BIS与吸入麻醉累计剂量和时间没有联系， 麻醉维持阶段 BIS与呼末吸入气体浓度相关性 不强 Monk TG， et al. Anesthetic depth is a predictor of mortality: its time to take the next step.Anesthesiology. 2010 May;112(5):1070-2 Leslie K,et al. Sedation depth and mortality: a large randomized trial is required. Anesth Analg.2014 May;118(5):903-5. Kurata J. Deep hypnosis as a sign of “imbalance“ in balanced anesthesia. Anesth Analg. 2010 Mar 1;110(3):663-5 Whitlock EL,et al. Relationship between bispectral index values and volatile anesthetic concentrations during the maintenance phase of anesthesia in the B-Unaware trial.Anesthesiology.2011 Dec;115(6):1209-18 将其它因素作为协变量纳入模型，低 BIS的影响不再具 有统计学意义 n 较少的随机对照研究样本量小，研究结论 可靠性不强 n 如果麻醉深度对术后死亡率有影响，其病 理生理机制如何 ? 例如 Watson和 Brown的研究中，依据其所得死亡率数据将需更 大样本量的研究验证结论； Brown的研究深麻醉组少一例死亡 or 浅麻醉组多一例死亡将使统计结果截然不同 Leslie K,et al. Sedation depth and mortality: a large randomized trial is required. Anesth Analg.2014 May;118(5):903-5. Leslie K， et al. Low bispectral index values and death: the unresolved causality dilemma. Anesth Analg. 2011. Sep;113(3):660-3. 麻醉深度与认知功能 Farag E, Chelune GJ， et al. Anesth Analg.2006 Sep;103(3):633-40 随机分组：浅麻醉组 vs.深麻醉组 浅麻醉组（ BISmean=50.7. n=38) 深麻醉组（ BISmean=38.9. n=36) 认知功能评价采用： Processing Speed Index (PSI), Working Memory Index (WMI), Verbal Memory Index (VMI) 三个测试 评估时间：术后 4-6周 结论： 较深的麻醉保护术后 4-6周的认知功能 l 该研究认知功能评估仅采用 3项测试， 而行业推荐采用 7-10项不同方面神经 心理学测试来评估认知功能 l 该研究采用均值比较反应认知功能差 异，也与通行方法（有 2个或以上测试 降低 1SD水平，或 Z值分析来定义 POCD ）有悖 l 全凭静脉麻醉，单一手术 ，丙泊酚镇静，随机分组 l 深麻醉组（ n=50）， BIS 控制目标： 30-40 l 浅麻醉组（ n=46）， BIS 控制目标： 55-65 l 术前、术后 1周采用 7项测 试评估认知功能， 2项或 以上测试评分下降 1SD判 定发生认知功能障碍在全凭静脉麻醉中，较低的麻醉深度可减少术后认知功能障碍的发生 多中心大样本研究（ 300例） 初步小结 l丙泊酚麻醉下，术后早期（ 7天）较 深麻醉组（ BIS值 35-45)比较浅麻醉 组（ BIS值 55-60） POCD发生率低