眩晕诊治流程

眩晕（ vertigo） 背景 l 欧洲研究报道约 30% 的普通人群中 有过中重度的 头晕，其中 25% 为眩晕 l 人群中眩晕或眩晕的患病率为 5- 10% ；发病率为 1.5% l 我国的研究报道 10岁以上人群的眩 晕总体患病率 为 4.1% l 65岁以上人群就医的首位原因， 18%因头晕而活动 减少 神经内科医生 头晕 眩晕 Diagnose? 颈椎病或颈性头 (眩 )晕 后循环缺血 /PCI 耳科医生 骨科医生 梅尼埃病 一、定义及解剖基础 1.头昏 2.眩晕 头晕 （ Dizziness） 概念 l 阵发或持续性头昏、头胀、眼 前发黑、头重脚轻 l 可伴随恶心，少伴呕吐 l 不伴视物旋转 (运动错觉 ) 眩晕 （ Vertigo） 的表现及概念 空间运动的幻觉（自身转动 /环境转动） l 旋转 (最常见 )：翻江倒海，倒转乾坤 l 水平：摇摆不稳，推拉的感觉 l 垂直：波浪起伏，下落感 多伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主 神经症候 严重时不敢睁眼 可有或无眼震、共济失调 ,少数可伴神经系 统定位体征 无意识障碍 2、 眩晕的解剖基础 平衡三联 l 维持正常的空间位象有赖于视觉、深感觉 和前庭系统，这三部分称 “平衡三联 ”： 1）视觉： 提供周围物体的方位和 机体与周围物体的关系。 2）深感觉： 传导肢体关节与体位 姿势的感觉。 3）前庭系统： 传导辨认机体的方 位和运动速度。 l 虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位 象，但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病 变是引起病理性眩晕的主要病因。 眩晕的病因分类 l 系统性眩晕 前庭 周围性（真性） 前庭 中枢性 l 非系统性眩晕 前庭系统以外的全身系统性疾病引起 ，如眼部疾病、贫血或血液病、心功能不 全、感染、中毒及神经功能失调等 前庭周围性（真性） 1.前庭与耳蜗功能均有障碍 迷路内：梅尼埃病、病毒感染等 迷路外：脑桥小脑肿瘤或蛛网膜炎 2.仅有前庭功能障碍 迷路内： BBPV 迷路外：前庭神经元炎 前庭中枢性 1.血管性眩晕： PCI、延髓背外侧综合征 2.颈性眩晕：目前临床认为很少见 3.肿瘤性眩晕：脑干、小脑、第 脑室、 颞或枕叶肿瘤 4.颅内感染性眩晕：脑干脑炎等 5.脱髓鞘病性眩晕： MS 6.变性病性眩晕：遗传性共济失调 7.颅内高压性眩晕 8.癫痫性眩晕 周 围 性 中枢性 眩 晕 突然 发 作，性 质剧 烈，持 续 时间 短， 头 部或体位改 变 眩 晕 加 剧 。 性 质较 周 围 性 轻 ，持 续 时间长 ， 头 部或体位改 变 眩 晕 加 剧 不明 显 。 眼震 发 作与眩 晕 相平行，方向多 水平或水平加旋 转 ，决无垂 直向。 持 续时间长 ，方向 为 水 平、垂直和旋 转 。垂直性 眼震 为 前庭神 经 核 损 害 。 植物 神 经 严 重的 恶 心、呕吐、出汗 植物神 经 症状不明 显 前庭 功能 冷 热 水 试验 无反 应 或反 应 弱 冷 热 水 试验 正常 伴随 症状 听力障碍 脑 干、小 脑 和 颞 、 顶 叶体 征 头晕 /眩晕常见病因、少见病因 p 眩晕的常见原因 良性发作性位置性眩晕 (BPPV) 偏头痛性眩晕或头晕 (偏头痛等位症 ) 精神源性眩晕 : 焦虑抑郁状态 系统性疾病 (血压变化 /药物影响 /内科疾病 ) 椎基底动脉系统 TIA40s 可有眼震 (水平或旋转 )、少伴恶心呕吐 位置变化到眩晕及眼震之前有 1-2s潜伏期 眩晕的易疲劳性，自我好转性；可复发性 无听力障碍、耳鸣及不稳感 无中枢症候 听力检查及温度试验正常 Dix-Hallpike试验 偏头痛性眩晕表现 多可有先兆 (畏光、畏声、视觉或其他 ) 反复发作自发性眩晕伴恶心，可有呕吐、 畏光、喜静 持续 1小时内 (数十秒至数小时 )，一般经过 休息后或睡眠 (次日 )好转 无或有明显头痛 偏头痛形式的转变 女 :男 =4-5:1,年龄 2050岁 精神性眩晕或头晕 “ 眩晕 ” 时间长 ,呈持续性无变化 伴随症候多 躯体化症状 受外界及情绪变化影响大 患者愿意找到客观病因 :颈椎病或供血不足 愿意穷尽检查和药物治疗 应行精神状态评估 前庭神经 (元 )炎 诊断标准 以下（ 5）和（ 7）为必备项 : （ 1）发病前 12 周常有上感史； （ 2）好发于青壮年； （ 3）多为单侧； (4)良性病程： 2天 6 周， 6月内症状 完全消失。慢性型症状较轻，头晕伴不 稳定感在 1年期可反复发作； 前庭神经 (元 )炎 （ 5）眩晕：通常急性起病，少数于前兆 （不稳感） 1 2d后起病； 多于夜间发病 ，醒来时觉察症状； 程度多较严重，常伴 恶心、呕吐，眩晕可呈持续性，较轻者呈发 作性； 头部活动可诱发或加重； 急性发 作期内可伴有自发性水平或旋转性眼震，快 相向健侧 ,7 25d内消失； （ 6）不伴耳蜗症状及体征：如耳鸣、耳 聋； （ 7）不伴脑干症状及体征：如复视、构 音不良； （ 8）患耳冷热试验反应减弱或消失。 梅尼埃病（ Meniere) 诊断标准 1.以下四大特征中，必须包括（ 1）以及（ 2） - （ 4）中至少一项： （ 1）眩晕发作： 旋转性； 反复性，至少 2 次发作； 自发性； 间断性： 20min到数小时，不 超过 24hr； 常伴恶心、呕吐； 不伴意识丧失。 （ 2）听力丧失： 常为波动性； 如波动不 明显，至少 1次听力检查下降超过 10dB（即需要进行 连续两次听力曲线测定）； 初为单侧耳，另侧耳也 可累及； 每次常为单耳发作，即使在双耳均累及的 病例； 早期低频下降（ 90% 的病例），随着病情进 展为高频损害。 （ 3）耳鸣：不总是存在；常为单侧患耳；常 为低频；在不同次的发作中常呈波动性。 （ 4）耳闷：不总是存在；常为单侧患耳；在 不同次的发作中常呈波动性 梅尼埃病（ Meniere) 分级诊断 (1)可能梅尼埃病 :梅尼埃型眩晕发作，不伴听 力减退或感音神经性耳聋波动或固定，有失平衡感但 无典型发作；排除其它原因。 (2)很可能梅尼埃病：一次典型的眩晕发作， 至少在一次发病时听力检查证实听力下降的存在，患 侧耳鸣或耳闷；排除其它原因。 (3)临床诊断梅尼埃病：自发性发作性眩晕两 次以上，持续时间大于 20分钟；至少在一次发病时， 听力学检测证实听力减退存在患侧耳鸣或耳闷；排除 其它原因。 (4)病理确诊梅尼埃病：临床诊断梅尼埃病 ，加组织病理学证实。 迷路炎： 起病较急，多为急、慢性中耳炎的 并发症，或由腮腺炎、麻疹及带状疱疹病毒 引起。表现为： A、发热、 B、发作性眩晕、恶心、呕吐。 C、进行性耳聋、耳痛。 D、中耳炎及鼓膜穿孔。其明显的感染 症状可与内耳眩晕病（ Meniere病）相鉴别 。 迷路卒中的诊断标准 1年龄：通常大于 50岁。 2急性起病： (1)突发剧烈旋转性眩晕，伴恶心、呕吐； (2)突发感音神经性耳聋，伴耳鸣。 3伴有血管危险因素：高血压病、冠心病、糖尿病 、高脂血 症、血管炎、血液动力学改变、贫血等。 4有身体其他部位动脉硬化征象：如眼底动脉。 5既往可有椎基底动脉 TIA。 6. 没有脑干、小脑症状及体征。 7除外炎症、肿瘤、药物中毒及外伤等原因引起的 耳聋。 颈性眩晕（ cervical vertigo）： 目前所有的关于颈性眩晕的临床研 究存在以下三个缺陷： （ 1）无法证实诊断 （ 2）缺乏特异性实验检查方法 （ 3）无法解释有些患者有明显颈痛 却无眩晕，而有些主诉严重眩晕却仅 有中度疼痛。目前对之研究有一定理 论意义却无实际临床相关性。 功能性眩晕 l 植物神经功能紊乱所引起的眩晕以 女性多见，常有情绪不稳、精神紧张 和过劳有关。临床主要表现感觉眩晕 ，可伴有恶心、呕吐。多呈发作性， 可持续数小时到数天。常伴有较多的 神经官能性症状和主诉，无神经系统 器质性体征。 后循环缺血（ PCI) l 以往名称：最基底动脉供血不足（ VBI) l 包括二个： l椎基底动脉 TIA l后循环脑梗死 后循环缺血（ PCI)主要临床表现 常见症状 l 头晕 /眩晕、肢体 /头面部麻木、肢体 无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识 丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。 PCI的常见体征 l 眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步 l 态 /肢体共济失调、构音 /吞咽障碍、视野 缺损、声嘶、 Horner综合征等。 l 出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损 害的交叉表现是 PCI的特征表现 l 记住 5D特征 : dizziness(头晕 ), diplopia(复 视 ), dysphasia(构音障碍 ), drop attack(跌倒发 作 ), dystaxia(共济失调 ) 椎基底动脉 TIA l 患者多伴有动脉粥样硬化的病因，三高 l 起病比较急，症状持续短暂 24h，多 数在 1小时内， 有时可持续数分或十余分钟 l 症状有眩晕、行走不稳、言语含糊、吞 咽困难，口周麻木等 后循环梗死 眩晕、复视、眼震；眼运动障碍 构音障碍、吞咽障碍 口周麻木、面部麻木；交叉感觉障碍 头晕不稳感、共济失调、跌倒发作 下肢 (四肢 )无力，肢体麻木 有关后循环缺血的几个重要认识 l PCI包括后循环的 TIA和脑梗死 l PCI的主要病因与前循环缺血相同，颈椎 病 l 不是主要病因 l 头晕 /眩晕是 PCI的常见表现，但头晕 /眩 l 晕的常见病因却并不是 PCI l 对 PCI的诊断、治疗和预防应与前循环缺 血 l 一致 BPPV的手法复位 -耳石复位 l 后半规管的复位方法： 改良 Epley法 l 上半规管的复位方法：很少见 l 水平半规管的复位方法： Barbecue翻滚 法 半规管解剖 水平半规管复位 Epley手法 Epley手法 复位 Epley手法 复位注意点 1. 头部连续性地放置于四个位置， 分别停留 30-120秒 2. 该手法治疗后 BPPV在一年内的复 发率 30% 3. 在某些复发病例，需要做第二次 手法复位 4. 治疗过程需要有专业人员监护椎 动脉受压 注意：虚弱、麻木、视觉改变 上半规管 BPPV的快速手法复位方法 以臀部 为轴 点， 辅 助患者快速坐起并 继续 向前 趴 于治 疗 床 上 Barbecue翻滚法 l 患者坐于治疗台上，在治疗者帮 助下迅速平卧，头向健侧扭转 90； l 身体向健侧翻转，使面部朝下； l 继续朝健侧方向翻转，使侧卧于 患侧； l 坐起。完成上述 4个步骤为 1个治 疗循环 ,每一体位待眼震消失后再保持 1min。 眩晕时程 时间 周围性 中枢性 秒 BPPV VB-TIA, 癫痫先兆 分 迷路瘘 VB-TIA, 偏头痛先兆 （半）小时 Menire 病 偏头痛 天 前庭神经元炎 迷路炎 卒中 周，月 听神经瘤，药物 MS,小脑 变性 2009头晕诊断流程 不是分类 可有不同的方法 ： 按照时间：秒，分，小时，天 ，周 /月 按照发作频度：单次，反复 按照伴随症状：耳蜗，神经系 统 按照诱因：自发，体位诱发 推荐诊断流程 按照主诉和主要症状 可行性强 听觉症状 鼓膜异常 胆脂瘤 中耳炎等 无 Dix-Hallpike检查 有 阴性：前 庭神经元 炎、其他 阳性： BBPV 梅尼埃病、迷 路炎、突发性 聋性眩晕、迷 路瘘管、其他 病史及体格检查（必须） 眩晕 伴随神经系统症状或体征 其他眩晕：偏头痛性、其他 非眩晕性头晕 无 有耳科检查 头部外伤 无 发热 有 中枢神 经系统 感染， 其他 有 无 CT/MRI 正常：基 底型偏头 痛， TIA 、其他 异常：脑肿 瘤、脱髓鞘 性疾病，脑 梗死，其他 CT扫描 颞部骨折、 颅内出血， 颅内压增高 ，其他 2009头晕诊断流程建议 2009头晕诊断流程建议 有 脱水、血容量低，心律失常，感 染 /败血症，不稳定高血压等 是 心电图（必须） 是 非眩晕性头晕 异常生命体征 无 胸痛或心悸，装有人工 起搏器，心脏病史 无 站立时头晕 无 新增用药或用药改变？ 抗惊厥药物 无 神经功能缺陷 无 精神障碍，甲状腺疾病，其他 体位性低血压，氧饱和度，血 红蛋白 是 药源性因素，测定血 药浓度 是 CT和（或） MRI检 查 神经系统疾病 重要经验 l 症状重于体征，多为周围性 l 体征重于症状，多为中枢性 前 5 分钟做不出诊断，可能就很难做出诊断 l 奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由 非器质 l 性因素所导致 l 总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、 精神性 l 和系统疾病 l l 特别提醒 l 分析目前 PCI诊断误区 l 几个病例分析 脑缺血或脑供血不足诊断误区 l 观念的落后与概念的混乱 l TCD被误用和滥用 l 臆断某些异常检查结果与头晕 /眩晕 之间的关系（血管狭窄、腔梗）。 后循环缺血（ PCI）认识的历史 l 提出新概念（ 1950s） l 颈动脉供血不足 l 脑供血不足 l 椎基底动脉供血不足 (VBI) 后循环缺血（ PCI）认识的历史 l 国际动态 l 1970 年 没有了颈动脉供血不 足 l 1990 年 国际分类也不再使用 椎基底动脉供血不足 l 2000 年建议统称 PCI 国内现状 l VBI：既非缺血又非正常的状态 l 2006年中国后循环缺血专家共识（ 中华内科杂志 ）：号召不再使用：椎 基底动脉供血不足 (VBI) TCD被滥用和误用 在神经科被误用和滥用的检 查方法之最是 TCD 而 TCD在中国所犯最严重的 错误也是根据血流速度的改变作出 “脑 供血不足 ”的诊断 TCD被滥用和误用 TCD能诊断脑供血不足吗？ 不能 但麻烦的是 有很多神经科医生不知道 而更严重的问题是 写脑供血不足 TCD报告的操 作者不知道 血流速度减慢提示脑供血不足 为什么不对 至少模糊了三个概念： l 动脉内血流速度 l 动脉内血流量 l 脑血流量 臆断某些异常检查结果与头晕 /眩 晕之间的关系 被臆断的三个主要检查结果 l 颈椎骨质增生 l 腔隙性梗死灶 l 脑动脉狭窄 颈椎检查对诊断 VBI有价值吗 ? 颈椎检查对诊断 VBI有价值吗 ? l 结果： l 椎间隙狭窄和骨质增生的程度无差 别 l 结论： l 没有理由将颈椎 -X片检查作为常规 检查 颈椎骨质增生压迫椎动脉少见且不是头晕 / 眩晕及后循环缺血的主要原因 腔梗 l 另一个现象，病人就诊时的第 一句话是 “大夫我头晕 ”，第二句话就 是 “我有脑梗 ”或 “我有腔梗 ”。然后就 会迫不及待地拿出头颅 CT片要给医生 看。病人的意思很明白，我的头晕 /眩 晕是脑部的腔梗引起的，大夫你看看 怎么通过治疗我的腔梗来治疗我的头 晕 /眩晕吧。 腔梗与头晕 /或眩晕无关 一个老年人，如果有高血压、 高血脂、糖尿病或吸烟等危险因素中 的某一项或某几项，头颅 CT或者 MRI 上有几个小的梗死灶或缺血灶并不奇 怪 会引起脑供血不足吗？ 与头晕 /眩晕有关吗？ 腔梗的临床表现 纯运动性卒中 纯感觉性卒中 共济失调性轻偏瘫 感觉运动性卒中 构音不全手笨拙综合征 没有一条写着单纯头晕或眩晕 脑动脉狭窄 现在越来越多的医生都知道 血管影像检查很重要，也有很多病人 做了血管影像，那么有脑动脉狭窄是 否就能解释病人的头晕 /眩晕呢？这里 很容易又会走入另一个误区 后循环缺血的病因 穿支小动脉病变 15% 大动脉粥样硬化 50% 心源性 20-30% 不会出现 PCI 不容易出现 PCI 例一 临床特点 l 外周性眩晕：听力下降、耳鸣 l 有脑动脉狭窄 简单病史 患者，女性， 75岁 主诉：发作性眩晕 3月余 现病史： 2009-3-23晨起时无明显诱 因出现头晕，伴视物旋转、恶心呕吐 ，大汗，与体位改变无明显关系，约 1 小时后好转 3个月内类似发作 9次，持 续时间多数 30分钟，也有 3小时 外院 查体曾经有一次发现水平眼震 左耳鸣 半年，自感听力略下降，每次发作时 无明显变化 每次发病意识清楚，无视 物模糊、无肢体麻木及活动障碍、无 走路不稳、无跌倒发作。 无焦虑抑郁 情绪 神经系统查体 l 左耳听力减退 l 无其他神经系统阳性体征 既往史： l 高脂血症 20年 l 2008冠脉支架，现规律服用阿乐、 波立维、阿司匹林、康忻 血管检查（ CTA） 问题：动脉狭窄是病人眩晕 的原因吗？ 5D: 头晕 复视 构音障碍 跌倒发作 共济失调 4D 无 即使有多发后循环动脉狭窄，这个病人眩晕症状也不是后循环 缺血导致 眩晕发作特点 l 发作频率： 3个月内发作 9次 l 持续时间：多数 30分钟内恢复，最长数 小时 l 耳蜗症状：耳鸣，听力下降 l 脑干缺血症状或体征：无 诊断： 1、外周性眩晕 2、脑动脉狭窄（合并存在的疾病） 如果误诊为后循环缺血或脑供血不足，将 导致： 1、漏诊外周性眩晕 2、可能做了一个 不必要的动脉支架。 例二 l 临床特点 一、外周性眩晕特点 二、有睡眠障碍、有情绪障碍、 其他躯体不适症状 简单病史 l 女性， 66岁， l 主诉 ：发作性眩晕一年余。 l 现病史 l 一年前开始，发作性眩晕，一躺下转，一起 来恍，持续几十秒，不伴耳鸣。此后频繁发作，不 敢快躺。 l 半年前不发作的时候也头晕，整天头不舒服 ，与睡眠不好有关，用安定后睡眠改善，头晕能减 轻 l 辅助检查： l 颈椎 MRI，曲度稍变直 l 头颅 CT，右侧基底节区小梗死灶 一直被诊断为脑供血不足，但用药无效 焦虑和抑郁问诊 l 失眠多年， 50岁（ 16年前）更年期 时曾有三个月整夜不能入睡，后有改 善 l 从去年头晕发生后睡眠一直不好 l 平时有耳鸣，但发生眩晕时耳鸣无 加重 非常焦虑，到底有没有脑供血不足？ 颈部 CTA 没有导致脑供血不足的基础，当然没有脑供血不足 病史分析 l 眩晕发作特点： l 发作性眩晕 l 频繁发作、躺下易诱发、持续几十秒 l 无耳鸣，无听力下降 l 持续头晕 l 与睡眠不好有关，用安定后头晕能改善 诊断： 1、外周性眩晕，可能为 BPPV（发作性眩晕） 2、焦虑 /抑郁（半年后持续不缓解的头晕） 不仔细问诊，误诊为脑供血不足，导致 1、漏诊外周性眩晕，使病人长期得不到治疗 2、因眩晕长期不缓解，致精神障碍 例三 l 临床特点 l 头晕持续存在 l 有睡眠和 /或情绪障碍，有其他躯体 症状或体征 l 头晕与睡眠或情绪有关 简单病史 l 患者，男性， 51岁。 l 主诉 ：头晕、站不稳、腿发沉 2-3年 l 现病史 ： l 开始时整天头晕晕乎乎，后来逐渐发展到躺着坐着 不晕，站起来活动头晕，无眩晕，晕时走路不稳，腿发软 ，有时发硬。 l 眼睛发胀，但视物清楚。脖子不适。经常气短心慌 ，但每次心电图均未见异常。 l 一直被诊断为脑供血不足，每年输两次液，每次输 10天，但输液不缓解任何症状。 l 有时胃胀不适。 l 既往史 ： l 否认 HTN，否认 DM，是否有血脂高不知道，不吸烟， 否认卒中家族史。 两次颈动脉超声未见异常 超声心动图： 左室舒张功能减低，主动脉瓣关闭不全 颈椎片：骨质增生 脑电图：轻度异常 肌电图：双下肢肌电图未见异常 胃镜：慢性浅表性胃炎 腰椎片： L4-5椎间盘中央型突出 头颅 CT：未见异常 颈椎磁共振：椎间盘突出压迫硬脊膜 头 MRI：未见异常 整理一下病人做的检查 l ECG、超声心动 -心血管系统 l 消化系统 -胃镜 l 中枢神经系统 -EEG、头颅 CT、 头 MRI l 颈椎病变 -颈椎片、颈椎 MRI l 肢体 -EMG、诱发电位 看看还有哪项相应的无创检查没有做？ 焦虑和抑郁问诊 l 睡眠可，但做恶梦。 l 近几年来情绪郁闷，高兴不起来， 没兴趣看电视，不愿与人交流，容易 紧张，等等。 最后分析 l 头晕特点： l 持续存在 l 有睡眠和情绪障碍，有其他躯体症 状 l 头晕与睡眠或情绪有关诊断：焦虑抑郁状态 不仔细问诊，一直误诊为脑供血不足，导致 1 、漏诊精神障碍，使病人长期得不到治疗 2、