医学课件再生障碍性贫血

更多医学精品 尽在医学吧 /rayshiu 再生障碍性贫再生障碍性贫 血血 本科第六版教材 赣南医学院附属医院血液科 刘礼平 概述概述 定义 是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。 临床表现 贫血、出血、感染 分型 重型（ SAA）、 非重型（ NSAA） 国内： 急性型（ AAA）： 重型再障 -I型（ SAA-I） 慢性型（ CAA）： 重型再障 -II型（ SAA-II）、 慢 性型 按病因分类按病因分类 先天性（遗传性） Fanconi(FA)贫血 后天性（获得性） 继发性（诱因明确） 原发性（诱因不明确） 造血干细胞缺陷型 造血微环境异常型 免疫功能异常型 流行病学流行病学 欧美 ： 4.7-13.7/10万人口 日本 ： 14.7-24.0/10万人口 中国 ： 7.4/10万人口 老年人较高，男、女无明显差异 病因病因 病毒感染 ：肝炎病毒、微小病毒 B19 化学因素 ： 药物：抗生素、抗肿瘤 苯 杀虫剂 放射因素 发病机制发病机制 造血干（祖）细胞内在的缺陷 CD34+其具有自我更新能力及长期培养起动能力 的原始细胞明显减少 造血干（祖）细胞集落形成能力 ，对造血生长因 子（ HGFS） 反应差 造血微环境缺陷 造血细胞减少，脂肪化，静脉窦壁水肿、 出血、坏死 骨髓基质细胞体外培养生长差，分泌的造 血调控因子与正常人不同 基质细胞受损的 AA做造血干细胞移植不易 成功 发病机制发病机制 免疫异常 骨髓淋巴细胞比例增多， T细胞亚群失衡， T辅 助细胞 I型、 CD8+T抑制细胞、 CD25+T细胞和 TCR+T 细胞比例增多， T细胞分泌的造血负 调控因子（ IL-2、 IFN- 、 TNF） 明显增多， 骨髓细胞凋亡亢进，多数患者用免疫抑制治疗 有效。 多数认为 AA主要发病机制是免疫异常；造血微 环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤 所致。 临床表现临床表现 重型再生障碍性贫血 （ SAA） 起病急、进展快，病情重，少数可由非重型进展 而来。 非重型再生障碍性贫血 （ NSAA） 起病和进展较缓慢，病情较重型轻。 实验室检查实验室检查 血象 SAA： 重度全血细胞减少 ，重度正细胞正色素 性贫血， R.C0.005， 15109/L， WBC2109/L， N:0.5109/L， L， BPC20109/L。 NSAA： 全血细胞 骨髓象 SAA： 多部位增生重度减低，粒、红、巨明显 减少，淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高 NSAA： 多部位增生减低，可见较多脂肪滴，粒 、红、巨减少，淋、网、浆细胞比例增高 骨髓活检 造血组织均减少： 图片 1、图片 2 再障血象（低倍镜）再障血象（低倍镜） 全血细胞减少， L 再障骨髓象（低倍镜）再障骨髓象（低倍镜） 骨髓非造血细胞明显增多，如网、浆、肥大细胞等 再障骨髓象（油镜）再障骨髓象（油镜） 以淋巴、组织嗜碱等非造血细胞增生为主 骨髓活检（低倍镜）骨髓活检（低倍镜） 造血组织明显减少 骨髓活检（高倍镜）骨髓活检（高倍镜） 以脂肪细胞为主 发病机制检查发病机制检查 CD4+细胞 ： CD8+细胞比值减少 Th1： Th2型细胞比值增高 CD8+T抑制细胞、 CD25+T细胞和 TCR+T 细胞比例增高 血清 IL-2、 IFN-、 TNF水平增高 骨髓细胞 染色体核型 正常 骨髓 铁染色 示贮存铁增多，中性粒细胞碱性磷 酸酶染色强阳性， 溶血检查 阴性 诊断诊断 AA诊断标准 全血细胞减少， R.C0.01， L 一般无肝、脾肿大 骨髓多部位增生减低（ 正常 50%）或重度减低 （ 正常 25%），造血细胞减少，非造血细胞增 多，骨髓小粒空虚（活检见造血组织均匀减少） 除外引起全血细胞减少的其他疾病 AA分型诊断标准分型诊断标准 SAA-I（ AAA） 发病急、贫血进行性加重，常伴严重感染、出 血。 血象具备下述三项中二项： R.C15109/L； N0.5 109/L ； BPC20 109/L 。 骨髓增生广泛重度减低。如 N： 0.2 109/L 则为极重型再障 A A 分分 型型 诊诊 断断 标标 准准 | NSAA（ CAA） z指达不到 SAA-I型诊断标准的 AA | SAA-II型 zNSAA病情恶化，临床、血象、 骨髓象达到 SAA-I型的诊断标准 。 鉴别诊断鉴别诊断 l阵发性睡眠性血红蛋白尿（ PNH） l骨髓增生异常综合征（ MDS-RA） lFanconi贫血（ FA） 又称先天性 AA l自身抗体介导的全血细胞减少，如 Evans 综合征 l急性造血功能停滞 l急性白血病（ AL） l恶性组织细胞病 MDS-RA骨髓象 红系等病态造血为主 急性白血病骨髓象 原始幼稚细胞增生 恶性组织细胞病骨髓象 可见异常组织细胞 治疗治疗 n 支持治疗 l 保护措施 n预防感染、防止出血、杜绝接触 危险因素、心理护理 l 对症治疗 n纠正贫血 n控制出血 n控制感染 n护肝治疗 针对发病机制的治疗针对发病机制的治疗 n 一、免疫治疗 q 1、抗淋巴 /胸腺细胞球蛋白（ ALG/ATG）， 主要用 于 SAA， 皮试 n 马： ALG 10 15mg/(kg.d) 5天 n 免： ALG 3 5mg/(kg.d) 5天 n 注：静脉滴注 ATG不宜太快，小剂量维持滴 12 16小时， 可与环胞素合成 q 2、环胞素 n 适应全部 AA， 6mg(kg.d) 1年 n 注：使用时要个体化，及时调整剂量 q 3、 CD3单克隆抗体，麦考酚吗乙酯（ MMF）， 环磷 酰胺，甲泼尼龙等治疗 SAA 促造血治疗促造血治疗 雄激素 适用于 全部 AA 司坦唑醇（康力龙） 2mg tid. 十一丙酸睾酮（安雄） 40 80mg tid. 达那唑 0.2 tid. 丙酸睾丸酮 100mg 肌注 qd. 造血生长因素 适用全部 AA， 特别是 SAA 粒 -单系集落刺激因素（ GM-CSF）