妊娠时限异常流产早产过期妊娠ppt课件

妊娠时限异常 妊娠时限异常 十月怀胎 -瓜熟蒂落 -足月分娩 37周 42周 提前 -强扭的瓜不甜 -流产、早产 流产 28周 早产 28周 37周 延后 -藤干瓜瘪 -过期妊娠 42周 流产、早产、过期妊娠定义流产、早产、过期妊娠定义 流产定义：妊娠不足 28周、胎儿体重不足 1000g而终止者，称为流产。 早产定义：自末次月经第一日开始计算，妊娠 在孕 28周至 37周间终止者称为早产。 过期妊娠定义：平素月经周期规则，妊娠达到 或超过 42周（ 294天）尚未分娩者，称为过期 妊娠。 重庆市涪陵中心医院妇产科 谌雯丽 流 产 abortion 概念 自然流产：指妊娠不足 28周、胎儿体重不 足 1 000g而终止者。 发生率 10%15%。 早期流产多见，占 80% ， 其中 2/3为隐性 流产（也称生化妊娠） 。 分类 (1)流产方式分类 (2)时间分类 自然流产 spontaneous abortion 早期流产 eraly abortion （ 12周孕） 人工流产 artificial abortion 晚期流产 late abortion （ 12周孕至 28周孕 ） (3)临床分类 : (4)流产特殊情况 先兆流产 threatened abortion 稽留流产 missed abortion 难免流产 inevitable abortion 复发性流产 habitual abortion 不全流产 incomplete abortion 流产合并感染 septic abortion 完全流产 complete abortion 有生机儿 病因 1、 胚胎因素 ： 胚胎 染色体异常 是早期流产最常见的原因， 占 50%-60%。 染色体数目异常 三体、 X单体、三倍体及 四倍体 染色体结构异常 断裂、倒置、缺失和易位 感染、药物均可引起染色体异常 2、 母体因素 ： 全身性疾病：高热、感染、孕妇严重贫血或 心衰、慢性肾炎或高血压等均可发生流产。 生殖器官异常：子宫畸形、子宫肌瘤、宫颈 内口松弛等。 内分泌异常：黄体功能不足；甲状腺功能低 下，可引起胚胎发育异常而发生流产。 强烈应激与不良习惯：外伤、手术及精神创 伤、过量吸烟、酗酒、咖啡及毒品等均可发生 流产。 免疫功能异常：妊娠犹如同种异体移植，胚 胎与母体间存在复杂而特殊的免疫学关系，使 胚胎不被排斥。若母儿双方免疫不适应，则可 引起母体对胚胎的排斥而致流产。 3、 父亲因素 ：研究证实精子的染色体异常可 以导致自然流产。 4、 环境因素 ：过多接触放射线和砷、铅、甲 醛、苯等化学物质均可引起流产。 12 病理 孕周 8w，胎 盘发育不成熟 ，易与底蜕膜 分离，出血不 多 。 根据不同孕周胎盘发育情况而不同 孕 6周示意图 13 病理 妊娠 812w，胎盘 绒毛发育茂盛， 与底蜕膜联系较 牢固，常不易完 整排出，致使出 血多。 妊娠 11周示意图 14 病理 妊娠 12w后，胎 盘已完全形成， 先腹痛后排出胎 儿、胎盘。 妊娠 20周示意图 15 临 床表 现 阴道流血 腹痛 根据流产发生的时间不同、症状 不同，可分为： v早期流产 先阴道流血，再腹痛 v晚期流产 先腹痛，再阴道流血 16 临 床 类 型 先兆流产 （ threatened abortion） 难免流产 （ inevitable abortion） 不全流产 （ incomplete abortion） 完全流产 （ complete abortion） 特殊类型特殊类型 稽留流产 （ missed abortion） 复发性流产 （ recurrent spontaneous abortion） 流产合并感染 （ septic abortion） 流产的临床类型 流产的临床类型，实际上是流产发展的不同阶段 继续妊娠 先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产 各种类型流产的相互鉴别诊断 类型 病史 妇科检查 出血量 下腹痛 组织排出 宫颈口 子宫大小 先兆流产 少 无或轻 无 闭 与妊娠周数相符 难免流产 中 多 加剧 无 扩张 相符或略小 不全流产 少 多 减轻 部分排出 扩张或有物堵塞 小于妊娠周数 完全流产 少 无 无 全部排出 闭 正常或略大 19 特殊类型 特殊类型 临床表现 稽留流产 胚胎（胎儿）死亡，未及时排出宫腔 复发性流产 连续自然流产 3次或 3次以上 流产合并感染 流产过程中造成宫腔感染，严重时全身感染 诊断 病史 体征 辅助检查： 对诊断有困难者，可采用 (l)妊娠试验 : 尿 HCG 连续测定血 HCG的动态变化 (2)B超 :对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。 (3)其他检查：孕激素测定可以协助判断先兆流产的 预后 ,习惯性流产可行染色体检查 。 注意 动态观察 宫颈功能不全的诊断 有不明原因晚期流产、早产或未足月胎膜早 破史，且分娩前或破膜前无明显宫缩，胎儿 存活，应怀疑宫颈功能不全。 非孕期，妇科检查发现宫颈外口松弛明显， 宫颈扩张器探查宫颈管时，宫颈内口可顺利 通过 8号扩张器。 妊娠期，无明显腹痛而宫颈内口开大 2cm以 上，宫颈管缩短并软化，此外 B超测量宫颈 内口宽度 15mm均有助于诊断。 鉴别诊断 早期流产应与以下疾病鉴别： 异位妊娠（尤其宫颈妊娠） 葡萄胎 功能失调性子宫出血 子宫肌瘤 阴道宫颈疾病引起的出血 23 诊 断与 处 理 先兆流产 诊断：症状：阴道流血少，下腹隐痛 妇检：宫口未开，子宫大小与停经周数相符 妊娠物存活，未排出 处理原则：保胎 保胎前注意胚胎是否存活 卧床休息 禁性生活 黄体酮 小剂量甲状腺片（甲低者） 经休息等治疗后可继续妊娠；若出血和腹痛加重 则发展为难免流产。 24 诊 断与 处 理 难免流产 诊断：症状：阴道流血增多，下腹痛加剧 妇检：宫口扩张，妊娠物堵于宫颈口内 子宫大小与停经周数相符或略小 流产不可避免 处理原则：早期流产 及时 清宫 晚期流产 药物加速胚胎或胎儿排出 必要进行清宫术 25 诊 断与 处 理 不全流产 诊断：症状：妊娠物部分排出 部分残留于宫内 大量阴道出血，甚休克 妇检：宫口扩张，活动性出血， 妊娠物堵塞于宫颈口内或残留 于宫内 子宫小于停经周数 处理原则：及时清宫，必要时输液、抗休克 抗炎等治疗 26 诊 断与 处 理 完全流产 诊断：症状：妊娠物全部排出 阴道出血止 腹痛消失 妇检：宫口关闭 子宫接近正常大小 处理原则：观察，不需特殊处理 27 诊 断与 处 理 稽留流产 诊断：症状：早孕反应或胎动消失 腹部不见增大 妇检：宫口未开 无胎心 子宫不再增大反而缩小 处理原则：子宫小于 12孕周 清宫 子宫大于 12孕周 药物 引产 术前应排除凝血功能障 碍 28 诊 断与 处 理 复发性流产 黄体功能不足 黄体酮、 hCG 子宫畸形 手术纠正 宫颈机能不全 14 18周行宫颈环扎术 免疫因素 主动免疫治疗（ LIT治疗） 诊断：同一性伴侣连续发生 3次及 3次以上的自然流产 处理原则：全面检查流产原因，对因治疗 29 诊 断与 处 理 流产合并感染 诊断：症状：流血时间长 组织物残留 妇检：子宫压痛 脓性分泌物 处理原则：控制感染 尽快清宫术 目的和要求 掌握流产的不同阶段的病理、临床表现和 处理。 熟悉几种特殊情况的临床表现，以及其不 同的处理原则。 早 产 Preterm birth 每年英国有 60万例活 产 （早 产 的比率接近） 约 有 8000 例胎儿出生 时 体重低于 1500g 每年 约 有 1600 例死亡 5100例 发现 有中等 肾 功能不全的畸形 每年 约 有 600 例 发 展成 为脑瘫 (approx.15 million RMB/child). 33 定义： 妊娠 28周至 37周间分娩 占分娩总数 5 15 随着早产儿的治疗及监护手段不 断进步，生存率提高，伤残率下 降，国外有学者认为早产定义提 早到孕 24周或孕 20周。 发病率：发病率： 定义：早产娩出的新生儿 特征： 1000g体重 40岁 体重 50ng/ml ， 提示胎膜与蜕膜分离，早产可能 43 治疗原则：若胎膜完整，尽量保胎至 34周 早产的治疗：原则 胎膜已破，早产不可避免 早产的治疗：原则 胎膜未破，胎儿存活无窘迫 无严重妊娠合并症及并发症 抑制宫缩 延长孕周 提高早产 儿存活率 早产治疗 2.促胎肺成熟 1.卧床休息 3.抑制宫缩 4.控制感染 5.终止妊娠指征 6.分娩期处理 先兆早产 早产临产 相对卧床 绝对卧床 卧床休息 早产治疗 2.促胎肺成熟 1.卧床休息 3.抑制宫缩 4.控制感染 5.终止妊娠指征 6.分娩期处理 用药指征： 34周者 用法：地塞米松 6mg im Q12h4次 促胎肺成熟 早产治疗 2.促胎肺成熟 1.卧床休息 3.抑制宫缩 4.控制感染 5.终止妊娠指征 6.分娩期处理 根据作用机理药物分 5类 子宫收缩抑制剂的类型 代表药物 利托君 硫酸镁 硝苯地平 吲哚美辛 Atosiban（阿 托西班） 作用机制 -肾上腺素能受体激动剂 钙离子拮抗剂 催产素拮抗剂 兴奋子宫肌 2受体 拮抗钙离子 阻滞钙通道 抑制前列腺素合成 催产素受体阻断药 抑制宫缩药物 前列腺素合成酶抑制剂 钙通道阻滞剂 早产治疗 2.促胎肺成熟 1.卧床休息 3.抑制宫缩 4.控制感染 5.终止妊娠指征 6.分娩期处理 细菌学、感染指标（）：据药敏选用抗生素 细菌学、感染指标（）：无需使用 未足月胎膜早破：预防性使用抗生素 控制感染 早产治疗 2.促胎肺成熟 1.卧床休息 3.抑制宫缩 4.控制感染 5.终止妊娠指征 6.分娩期处理 宫缩增强，无法控制时 有宫内感染时 权衡利弊，弊大于利时 孕周 34周，停止安胎 终止妊娠指征 早产治疗 2.促胎肺成熟 1.卧床休息 3.抑制宫缩 5.终止妊娠指征 6.分娩期处理 大部分可阴道分娩 阴道后侧切开 胎位异常者选择剖宫产 4.控制感染 分娩期处理 52 1. 预防泌尿生殖道感染 2. 预防妊娠合并症及并发症 3. 明确宫颈机能不全者：宫颈环扎术（ 14 18周 ） 预防仅针对单胎，多胎尚无循证医学证据 早产的预防 53 4. 怀疑宫颈机能不全者： 阴道用黄体酮 宫颈环扎术 子宫托 择期宫颈环扎术 应激性宫颈环扎术 紧急宫颈环扎术 早产的预防 病例 患者 36岁，因停经 28+4周，阴道流水 19小时，于 2006年 5月 26日入院。 LMP： 2005年 11月 6日， EDC： 2006年 8月 13日 。平素月经规律，停经 50天出现早孕反应，孕 18周感胎动 ，孕 7周产检 B超提示：宫内孕，胎儿生长与孕周相符。定 期产检，化验均正常。入院前 19小时，无明显诱因出现阴 道流水，无腹痛。月经初潮 16岁， 5/35天，无痛经。 24岁 初婚， 34岁再婚，爱人 40岁，体健， G4P1， 15年前足月妊 娠阴道分娩一女婴，健在。既往体健，否认高血压、糖尿 病，否认药物过敏史。个人史无特殊。否认家族遗传病史 ，父母体健。 查体： T 36.8 、 P 90次 /分、 R20次 /分、 P 110/75mmHg， 一般情况好，心肺查体未见异常。产科情况：宫高 25cm， 腹围 105cm，头先露，胎心 149次 /分，未衔接。可触及弱 宫缩，持续 2025秒，间隔 78分钟。有液体值阴道流出， 清亮。肛查宫口未开，宫颈管消失 60% ，头先露 -2。 Q1 该患者的产科诊断。 Q2 该患者是否应该开始药物治疗？ Q3 该患者的治疗目标是什么？ Q4 治疗过程中出现阴道流液，如何选用抗菌素？ 问题： 过期妊娠 postterm pregnancy 57 定义 妊娠 42周尚未分娩 占分娩总数 3 15 发生率发生率 病理 1.胎盘 胎盘功能正常：稍重 胎盘功能减退 2. 羊水 量明显减少，孕 42周后约 30%发生羊水过少 。 粪染率增加，为足月孕的 23倍，若伴羊水 过少，则粪染率达 71%。 病理 3. 胎儿生长模式（与胎盘功能有关） 胎盘功能正常 胎盘功能减退 （ 1）正常生长或巨大儿 病理 （ 2）胎儿过熟综合征（小老人 ） （ 3）胎儿生长受限 围产儿 母体 增加手术产率及母体产伤 胎儿过熟综合征 胎儿窘迫、胎粪吸入、新生儿窒息 巨大儿 发病率及死亡率升高 过期妊娠对母儿的影响过期妊娠对母儿的影响 准确核实孕周，确定胎盘功能是否正常是关键 l 核实孕周 按病史：末次月经、排卵日期、性交日期 按临床：早孕反应时间、胎动出现时间 按检验： B型超声测量，血 hCG增高的时间 l 判断胎儿安危 胎动计数 电子胎儿监护：无应激试验（ NST）或 OCT B型超声测胎动、胎儿肌张力、胎儿呼吸运动及羊水量 脐血流仪查胎儿脐动脉血流 S/D比值 羊膜镜 诊断诊断 处处 理理 避免过期妊娠，妊娠 41周终止妊娠 处理 （ 1）胎儿情况良好 （ 2） 胎盘功能低下 胎儿储