在围术期的应用ppt课件

TEG血栓弹力图试验在外科应用介绍 个性化凝血管理里程碑 合理用药的优选工具 Thrombelastograph (TEG) 发明 (48) 肝移植采用 TEG 技术 (80s) 1980 1990 2000 心血管手术采用 TEG技术 (95 96) TEG 5000 系统获得 专利 (00) 诊断树获得专利 (03) 1995 全院化 PlateletMapping专利 (04) 成为肝移植标准化 临床治疗手段 TEG 在 40个 国家使用 凝血检测能看到什么 ? TEG Analysis aPTTACT PT Platelet Tests D-Dimer 项目 TEG 常规检查 原理 细胞基础模式 级联反应模式 监测范围 凝血和纤溶连续的全过程 凝血或纤溶过程中的一个点或部分时程 血样形式 不须处理血样，全血液、血浆、富含血小板的血浆等都可 须处理血样，以血浆或特定血样为主 结果 定性伴定量的结果，电脑软件自动生成，可生成多种结果。 多为定量的结果，部分仪器自动生成结果。只能生成单一结果。 报告 有初步诊断功能，提示医师治疗方案 多为数值，没有诊断建议，医师需要自行判断 时间 15-20分钟 每个指标的结果诊断时间不一样 参数 国际标准化参数 多数非国际标准化参数 TEG检测与常规实验室检测的区别 血小板聚集功能 凝血因子 纤维蛋白原 纤维蛋白溶解 TEG 反应凝血的那些部分？ 时间 (min) 探针旋转 振幅 (mm) 以高岭土样本为例 R 凝血时间 IIa 生成的纤维 蛋白形成 凝血旁路 参数 r 凝血状况 凝血成分 低凝 高凝 R (min) R (min) K (min) a (deg) K (min) a (deg) MA MA 血块稳定性 血块强度的减弱 纤维溶解 血块速率 纤维蛋白 X-联结 纤维蛋白 血小板 凝血旁路 血小板 K a 最大血块强度 （血小板 纤维蛋白原 )相互作用 血小板 (80%) 纤维蛋白原 (20%) MA 30 min LY30 EPL LY30 7.5% EPL 15% N/A CI 功能紊乱 4-8 min 47- 74 1-4 min 55-73 mm -3.0 3.0 0-8% 0-15% 血栓弹力图 -独特的诊断功能 正 常 图 形 正常范围 TEG 诊断示意图 以高岭土样本为例 灰色部分是正常 TEG图形 U.S. 专利号 6,787,363 TEG 指导凝血诊断和血制品管理 TEG参数值 临床分析 建议治疗 说明 R 14 min 凝血因子 x 4 FFP or 16 ml/kg1、 5、 26 46mm73 血小板型高凝 抗血小板治疗 R73 酶动力型和 血小板型高凝 抗血小板治疗和 抗凝药物 1、 11、 10、 28 50% TEG血小板图 (PlateletMapping）检测 : 评估服用抗血小板药物患者的出血风险 PlateletMapping 检测示意图 A 激活剂 F ADP ADP 激活剂 AA AA 激活剂 CK A ADP AA MATHROMBIN MAFIBRIN MAADP MAAA CaCl2 枸橼酸化血样 肝素化血样 Kaolin TEG在外科术中的主要作用 判断病人的出血原因，指导血制品的使用 评估血制品使用后的效果 区分原发性和继发性纤溶亢进 肝素或低分子肝素疗效判断 判断凝血相关药物的作用，如止血环酸等 判断鱼精蛋白中和肝素的效果 判断低温对出血的影响 使用血制品新的观念 “缺什么，补什么 ”，而不是过去沿用多年的 “出 多少、补多少 ”输血原则血制品来源有限 考虑应该给患者输什么？何时输？输多少？输 多快？但亦必须遵循个体化输血原则，切忌机 械输血 输血可以救人也可害人；能不输血就不输血； 全血不 “全 ”；成分输血 指导用血，节约血制品 Savings Often more than 20% Guaranteed Transfused Product Cost: 30 patients before TEG monitoring vs. 30 patients after TEG monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital). 总费用减少 58% TEG5000实际图例分析 如果病人 在出血 建议治疗 ：排除肝 素影响后 输入 FFP 凝血因子缺乏 TEG5000实际图例分析 低纤维蛋白原水平 如果病人 在出血， 建议治疗 ：输入冷 沉淀或 FFP TEG5000实际图例分析 低血小板或功能不良 如果病人 在出血 建议治疗 ：输入血 小板 原发性纤溶亢进 TEG5000实际图例分析 原发纤溶亢 进是正常凝 血，异常纤 溶。 治疗建议： 抗纤溶处理 如 6-氨基己 酸 继发性纤溶亢进 TEG5000实际图例分析 继发纤溶亢 进是异常凝 血，正常常 纤溶。 治疗建议： 抗凝处理如 肝素 哪个需要用 6-氨基己酸 A or B? A B 用 6-氨基己酸 治疗后 Pre-amicar TEG肝素对比检测 各类肝素检测方法比较 项目 aPTT ACT TEG 敏感范围 (肝素浓度） 0.1-1IU 1-5IU 可低至 0.005U/ml 检测范围 内源性凝血通路 内源性凝血通路 凝血全貌 国际标准化 参数 可计算 INR 无 是 POCT功能 无 有 有 检测低分子 肝素 否 否 可以 TEG检测肝素的存在 绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 黑色 = 只有 kaolin (K) R 值 KH = K 提示没有肝素存在（或未起效） TEG检测肝素的存在 R 值 KH 20,普通杯 R值 2倍肝素酶杯 R值 绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 黑色 = 只有 kaolin (K) TEG检测肝素的存在 R 值 KH K ，提示有肝素存在 且肝素过量： 1.普通杯凝血时间 2.肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长 （ 49.7分钟） 黑色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 绿色 = 只有 kaolin (K) TEG在外科术后的主要作用 判断病人的出血原因，指导血制品的使用 鉴别是否需要二次手术 评估术后血栓发生的风险 下肢深静脉血栓 器官移植后的血栓 区分原发性和继发性纤溶亢进 判断凝血相关药物的作用，如肝素、低分子肝 素、诺其、华法林等 香豆素治疗 范围 : 10-14 min 基线 rFVIIa 治疗后 Hendriks HGD et al. Blood Coagul Fibrinol 2002; 13:309 TEG监测 rFVIIa治疗 TEG监测 rFVIIa治疗和 FXIII 高血小板活性高凝 TEG5000实际图例分析 TEG5000实际图例分析 建议治疗 ：抗血小 板药物 高凝血因子活性高凝 建议治疗： 抗凝处理， 如使用肝素 TEG5000实际图例分析 高凝血因子和高血小板活性高凝 TEG5000实际图例分析 建议治疗： 抗血小板 + 抗凝处理 评估血栓风险 McCrath DJ et al.Anesth Analg 2005 普通外科患者 (n=204) TEG 图形正常为什么病人还在出血？ 外科原因 ? (90% 可能 ) 血管内皮相关的问题 ? 血小板抑制药的使用 ? 临床应用举例 病例一：乙肝肝硬化首次移植 手术前用 TEG普通检测 35分钟不凝 排除操作因素 凝血酶原复合物 400u*4 纤维蛋白原 0.5 用肝素酶杯排除肝素影响： 诊断为凝血因子活性差或不足 用肝素酶杯 40分钟复查 冰冻血浆 400ML 凝血酶原复合物 400U 纤维蛋白原 0.5克 400ML血浆后 诊断病人存在原发性纤溶亢进 抑肽酶 556u 纤维蛋白原 0.5g抑肽酶 556U 纤维蛋白原 0.5克后 诊断为：低凝血因子活性和低纤维蛋白原 术前继续处理低凝 氨甲苯酸 1g 氯化钙 1g 立止血 2ku 新鲜冰冻血浆 800ml(正在输 ) 又输入血浆 400ml 无肝前期 诊断低血小板功能 22:10 氨甲苯酸 500mg 1单位血小板输入 1单位血小板后 病例二：二次肝移植病人 乙肝黄疸 ,肝移植术后 10月 患者首次肝移植后一直黄疸发热，未出院，一 直对症处理 术前检查如下 血小板计数 16.6万 PT 16.3 FIB 1.85(2-4) APTT 29.9 TT 16.7(8-14) 术前 TEG提示高凝 手术开始 2小时出现继发纤溶亢进 阻断前 300血浆 1.25氨甲环酸 1克氯化钙 300血浆 1.25氨甲环酸 1克氯化钙 PT 23.1 INR2.20 APTT 23.2 TT 18 FIB 1.3 开放后 1h肝素酶对比 50mg鱼精蛋白中和后 关腹前肝素对比 2克纤维蛋白原 ;250ml血浆后 总 结 术中高凝导致继发纤溶亢进 术中共输血浆 550ml 提示： 此患者术前术后的 MA都接近 70mm，血小板活性高 ，有高血栓风险 建议监测凝血并早进行抗血小板治疗 思考： 患者的高血小板活性是否是第一次手术失败的原因 ？ TEG 分析 (组织因子激活 ) 血块强度 (MA): 80% 血小板功能 20% 纤维蛋白功能 一个正常的血块强度是 由血小板和纤维蛋白贡 献的 MA (血小板 + 纤维蛋白 ) 总的血块强度 什么是功能性纤维蛋白原定量 ? 功能性（活性）测试 区分血小板和纤维蛋白原对血块的贡献， 以帮助诊断凝血缺陷 测量出对血块强度有贡献的纤维蛋白原水 平 与行业金标准 Clauss 法有很好的相关 性 哪些人需要进行测试 ? 有无法解释的出血现象，和 /或标准检测的时间延长（ 如 PT, aPTT） 有无法解释的出血的家族史 有 DIC症状 怀疑有遗传性缺陷或功能不良 有心血管疾病的风险 为什么进行测试 ? 判断是否病人的纤维蛋白原水平充分，足 以形成正常血块 帮助诊断 DIC 帮助诊断遗传性纤维蛋白原缺乏或异常 帮助评估病人心血管疾病的风险 提供更高性价比的检测 帮助获得病人的凝血全貌 帮助排除低 MA值的原因：低血小板，还是 低纤维蛋白原水平 帮助减少手术中血小板输注量 节省时间 测试结果在 15分钟内可获得 功能性纤维蛋白原测试原理 ? 功能性纤维蛋白原测试包括 : 1.组织因子 - 加速形成最终结果 血块 + 2.血小板抑制剂 - 抑制血小板对血块的贡献 结果 : 功能性纤维蛋白原的测试 FF 将 500 l 自然全血注 入到 FF 试剂瓶中 20 l CaCl2 从 FF试剂瓶中取出 360 l 血样注入到 TEG 普通杯中 样品类型 : FF 简单的操作 自然全血和枸橼酸化全血 FF 从 FF试剂瓶中取出 340 l 血样注入到 TEG 普通杯中 样品类型 : CFF 将 500 l 枸橼酸 化全血注入