儿童脓毒症和脓毒性休克ppt课件

儿童脓毒症和脓毒症性休克 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 脓毒症概念相关的术语 全身炎症反应综合征 （ systemic inflammatory response syndrome, SIRS） 是指机体在各种感染、创伤 、缺氧等因素刺激产生的一种系统性炎症反应 脓毒症 （ Sepsis） 是指感染 (可疑或证实 )引起的 SIRS 严重脓毒症 （ Severe sepsis） 是指脓毒症导致的器官 功能障碍或组织低灌注 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 脓毒症概念相关的术语 脓毒症休克 （ Septic shock） 是指脓毒症诱导的组 织低灌注和心血管功能障碍 多脏器功能障碍综合征 （ MODS） 指感染或非感染 性强烈打击引起的序贯性多个器官功能不全 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 全身炎症反应综合症（ SIRS） 符合下列 2项或 2项以上即可诊断： 发热 (肛温 38.5 )或低体温（肛温 正常年龄均值 +两个标准差 呼吸 正常年龄均值 +两个标准差 白细胞 计数 12*109/L或 10% 儿童患者其中一项必须符合体温或白细胞变化 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 脓毒症、严重脓毒症诊断相关指标 感染 （可疑或已证实）伴下列情况考虑脓毒症或严重脓毒症 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 脓毒症、严重脓毒症诊断相关指标 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 脓毒症、严重脓毒症诊断 脓毒症的诊断： 发热 (肛温 38.5 )或低体温（ 肛温 5 g/(kgmin)）或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素 3具备下列组织低灌注表现中 3条： (1) 心率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快 (2) 皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖休克可 表现为四肢温暖、皮肤干燥 (3) CRT延长（ 3 s） ，暖休克时 CRT可以正常 (4) 意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊，甚 至昏迷、惊厥 (5) 液体复苏后尿量仍 2 mmol/L 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 各年龄组儿童心率变量 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 脓毒性休克分期 代偿期： 儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之 处在于不一定具备低血压。当患儿感染后出现上 述 3条或以上组织低灌注表现，此时如果血压正 常则诊断脓毒性休克代偿期 失代偿期： 代偿期灌注不足表现加重伴血压下降 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 不同年龄儿童低血压标准 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 脓毒性休克分型 冷休克： 低排高阻或低排低阻型休克，除意识改 变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四 肢凉，外周脉搏快、细弱， CRT延长。休克代偿 期血压可正常，失代偿期血压降低 暖休克： 高排低阻型休克，可有意识改变、尿量 减少或代谢性酸中毒等，但四肢温暖，外周脉搏 有力， CRT正常，心率快，血压降低 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 冷休克与暖休克的临床特点不同之处 特 征 暖休克 冷休克 毛 细 血管再充盈 时 间 2s 2s 外周脉搏搏 动 有力 减弱 皮肤花斑 无 有 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 治 疗 液体复苏 体外膜肺氧合 抗感染 镇静、镇痛 血管活性药物 血及血制品的使用 肾上腺皮质激素 预防应激性溃疡 控制血糖 预防深静脉血栓 连续血液净化 营养支持 机械通气 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 初期复苏治疗目标 第 1个 6 h内达到复苏目标： CRT2 s，血压正常，脉搏正常，肢端暖 尿量 1 ml/(kgh)，意识正常 中心静脉压 (CVP)8 12 mmHg 中央静脉混合血氧饱和度 (ScvO2)70% 心脏指数 (CI)3.3 6.0 L/(minm2) 乳酸降至正常，血糖、血钙正常 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 呼吸支持 确保气道畅通 (A) 高流量鼻导管供氧或面罩氧疗 (B) 无创正压通气或机械通气 注意： 插管前，如血流动力学不稳定应先行适当的液体复苏或血管活性 药物输注，以避免插管过程中加重休克。如患儿对液体复苏和正性肌 力药物无反应，应尽早行机械通气 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 无创正压通气指征 轻中度 I型呼吸衰竭 血流动力学稳定 容易唤醒，能自主咳痰 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 机械通气 脓毒症导致的 ALI/ARDS：保护性通气策略 难治性休克 小潮气量： 4-6ml/Kg 平台压 5cmH2O 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐俯卧位通气 床头抬高 30-45减少吸入危险，预防呼吸机相关肺炎 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 循环支持 (1)液体治疗： 液体复苏： NS 20 ml/kg， 5 10 min输入。复苏后评估 (意识、心率、脉搏、 CRT、尿量、血压 等 )。若改善不明显，可重复， 10 20 ml/kg，减慢 输注速度， 1 h内液体总量可达 40 60 ml/kg。如仍无效或存在毛细血 管渗漏或低蛋白血症可予等量 5%白蛋白 接近成人体重的患儿液体复苏量为：每次 NS 500 1 000ml或 5%白 蛋白 300 500ml， 30min内输入 液体复苏期间严密监测患儿对容量的反应性，如出现肝大和肺部啰音 则停止液体复苏并利尿。有条件可监测 CVP 第 1h液体复苏不用含糖液，若有低血糖可予葡萄糖 0.5 1 g/kg 尽早建立 2条静脉通路，必要时骨髓输液。条件允许置中心静脉导管 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 循环支持 继续和维持输液： 1/2 2/3张液体，根据血电解质结果进行调整， 6 8 h 内输液速度 5 10 ml/(kgh) 维持输液用 1/3张液体， 24 h内输液速度 2 4 ml/(kgh) 保证通气前提下，根据血气分析予纠酸， pH7.15即可 适当补充白蛋白或血浆 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 血管活性药物 多巴胺： 用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和 低血压患儿。中剂量 5 9 g/kgmin 增加心肌收缩力， 用于心输出量降低者。大剂量 10 20 g/kgmin 使血管 收缩血压增加，用于休克失代偿期 多巴酚丁胺： 正性肌力作用，用于心输出量降低者。剂量 5 20 g/kgmin 。多巴酚丁胺无效者，可用肾上腺素 肾上腺素： 小剂量 0.05 0.3g/kgmin 正性肌力作用。 大剂量 0.3 2.0 g/(kgmin 用于多巴胺抵抗型休克 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 血管活性药物 去甲肾上腺素： 暖休克时首选， 0.05 1.00 g/kgmin，当需 要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素 替换去甲肾上腺素 米力农： 增加心肌收缩和扩血管，用于低排高阻型休克 先予以负荷量 25 50 g/kg，然后 0.25 1g/kgmin维持 硝普钠： 心输出量降低、外周血管阻力增加、血压尚正常 时可给予正性肌力药物加用扩血管药物，以降低心室后负 荷，利于心室射血和心输出量增加。 0.5 8.0 g/kgmin，小 剂量开始，避光使用 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 血管活性药物配伍 高排低阻： 多巴胺 +去甲肾上腺素 低排高阻： 多巴酚丁胺 +硝普钠 /654-2 心源性： 强心、利尿、扩血管 低血容量： 扩容 +药物 血管活性药物的使用必须基于病因治疗和液体复苏 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 抗感染治疗 1 h内应静脉用有效抗微生物制剂，初始经验性选覆盖所 有疑似病原微生物并对感染部位有良好组织穿透力（重拳 猛击， 降阶梯治疗） 尽可能在应用抗生素前获取血培养或其他感染源培养 铜绿假单胞菌感染应联合治疗 经验性联合治疗建议不超过 3-5天，尽快药敏单药治疗 抗感染疗程 7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、 免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长 积极寻找感染源，尽快确定和去除感染灶，起病 6h内明确 感染具体部位 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 肾上腺皮质激素 对液体复苏无效、儿茶酚胺抵抗型休克，或暴发性紫癜、 慢性病接受激素治疗、垂体或肾上腺功能异常的脓毒性休 克患儿应及时应用肾上腺皮质激素替代治疗 氢化可的松应急量 50 mg/m2d，维持量 3 5 mg/kgd，最 大量 50 mg/kgd。甲强龙 1 2 mg/kgd 一旦停用升压药，逐渐撤离肾上腺皮质激素 无休克的脓毒症患儿或经足够液体复苏和升压药治疗后血 流动力学稳定的脓毒性休克患儿，无需使用肾上腺皮质激 素，但有使用肾上腺皮质激素史或肾上腺功能不全者可以 用维持量或应激量肾上腺皮质激素 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 控制血糖 * 连续 2次血糖超过 10 mmol/L，可静脉输注胰岛素 0.05 0.1U/kgh，血糖控制目标值 10 mmol/L * 严密监测血糖，根据血糖水平和下降速率随时调整胰岛 素剂量。开始每 1 2h监测血糖 1次，稳定后 4 h监测 1次 * 小婴儿糖原储备及肌肉糖异生相对不足，易发生低血糖 ，严重低血糖者可给予 25%葡萄糖 2 4 ml/kg静脉输注 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 连续血液净化 (CBP) 在下列情况行 CBP ： AKI 期 脓毒症至少合并一个器官功能不全时 休克纠正后存在液体负荷过多经利尿剂治疗无效，可 予以 CBP，防止总液量负荷超过体重的 10% 血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 抗凝治疗 严重脓毒症患儿应接受预防深静脉血栓形成的治疗，每 日 2-3次小剂量普通肝素或每日 1次低分子肝素 有肝素应用禁忌症者建议者建议使用机械预防手段（如 弹力袜） 高危患儿 (如青春期前、有深静脉血栓病史、创伤、骨科 手术后 )应联合使用药物和机械预防 极高危患儿建议首选低分子肝素 如出现血栓紫癜性疾病 (包括 DIC、继发性血栓性血管病 、血栓性血小板减少性紫癜 )时，给予新鲜冰冻血浆治疗 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 体外膜肺氧合 对于难治性休克或伴有 ARDS的严重脓毒症 患儿，可行体外膜肺氧合治疗 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 血液及血制品 红细胞： HCT70 g/L即可 血小板： Plt10109/L(无明显出血 )或血小板 20109/L( 伴明显出血 )，应输血小板；当活动性出血、侵入性操作 或手术时，需要维持 Plt50109/L 血浆： 血栓紫癜性疾病 (包括 DIC、继发性血栓性血管病、 血栓性血小板减少性紫癜 )可输血浆， 10-30ml/kg.d或更多 。在没有出血、没有进行有创操作时，不推荐为了纠正实 验室检查的凝血异常而输注新鲜冰冻血浆 丙种球蛋白： 严重脓毒症患儿可输丙种球蛋白 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 镇静、镇痛 *1. 接受机械通气的脓毒症患儿应给予适当镇静、镇 痛，可降低氧耗和有利于器官功能保护 *2.推荐间断给予镇静剂或持续输入镇静剂达到预定 的镇静目标 (即镇静深度 ) * 3.需每日中止一段时间或减慢持续滴注镇静剂进行 日间唤醒 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 预防应激性溃疡 建议严重脓毒症患儿使用 H2RA或 PPI预防 应激性溃疡，以防止其所致上消化道出血 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 营养支持 能耐受肠道喂养的严重脓毒症患儿及早予以肠 内营养支持，如不耐受可予以肠外营养 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） ScvO2：中央静脉混合血氧饱和度 PiCCO：脉波指示剂连续心排血量监测 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 病例分析 患儿男， 1岁 3个月， 10kg，因 “发热、呕吐、解水样便 3d”人院。入院前 3d无明显诱因下出现发热，体温 38.5 ，伴频繁呕吐，非喷射性，无胆汁及咖啡样物，解黄色 水样便， 5-6次 /天，量多，无粘液脓血，无里急后重、抽 搐。患儿于当地输液治疗 1天，具体用药不祥，呕吐、腹 泻加重，尿量减少，精神食欲差，后来我院就诊，门诊 腹部超声示：肠管积气 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 病例分析 既往体健，出生史及发育史无异常。无传 染病接触史，按时预防接种。无抽搐病史。 父母体健。无家族性遗传病及传染病史 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 病例分析 入院查体： T： 38.8 ， P： 170次 /min， R： 48次 /min， BP ： 140/80mmHg（ 非安静状态下）。反应差，呻吟，烦躁。 渴感明显，全身皮肤未见皮疹、出血点及瘀斑，浅表淋巴 结未触及肿大，面色苍黄，眼窝凹陷，口唇粘膜苍白干燥 ，哭时无泪，皮肤弹性差，颈软，无抵抗，咽充血，呼吸 费力，鼻扇，三凹征阳性，双肺呼吸音粗，未闻及明显干 湿性啰音。心音有力，心率 170次 /min，律齐，未闻及杂 音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及； 移动性浊音阴性，肠鸣音稍活跃。四肢皮肤无花斑，四肢 末端暖。神经系统查体未见异常 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 病例分析 初步诊断： 1.急性腹泻病 2.重度脱水 3.低血容量性休克（早期） 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 病例分析 诊疗经过：立即予扩容、补液、纠酸等治疗。患儿症 状无明显改善，呼吸费力， 42次 /min ，心率快， 180次 /min，血压偏高， 130/85mmHg，很快出现腹胀 ，皮肤出现出血点，呕吐频繁，抽搐 1次，考虑存在 中枢神经系统感染和凝血功能异常，给予镇静、降 颅压、抗感染和止血等药物治疗 泰能泰能 （亚胺培南（亚胺培南 /西司他丁钠盐）西司他丁钠盐） 病例分析 完善相关检查，血常规： WBC1.9*109/L,Hb 67g/L,