膈肌保护性通气策略专家共识

·2021版《围术期肺保护性通气策略临床应用专家共识》中提出的关于非肥胖患者开腹手术容量控制模式机械通首次设置PaO,55-80mmHg,SpO,88-95%进一步设置进一步设置①小潮气量通气：6~8ml/kg(理想体重)潮气量；②个体化的适度(最佳)的呼气末正压(PEEP);④低吸入氧浓度；·据研究统计，64%的患者在气管插管后24小时内出现膈肌功能障碍，并在重症监护病房(ICU)逗留期间增加至80%以上。大量内南店内南店青神人目当需畏抑材呼写要动时，压国国显非羽国列力013-412为(901高床医中氧这快期评法评吸特力的技术，加核查证任，动员八越声机气境压刀血物话化控末来盖户A水国动付气间应生用置则出8(7-9)751811凌句一个填而的动言显实或面出的们制清气。可要临试国生川面也高品高的备显的国皆的再估压性量北其能管性量以及划思可高始的评总设行清整单疆单量的特点在的赋测气制国细免位壮的辞吸同刀可留会十起幽南习四航翻情齐机明道气职网，在收布在意表创发的碎争并不如似词就职将足847邻的装动完纳止制几馨抽]《6-4]但炉能后请业范于都户国机河南高E国气料古评估E护增的的口者生国版同(氯音可业力专C的油品力率!用别床费通气督设需力6mlikg并不是帕得期M,要产面气件历额伤的工要机制因面气别红业的别在力和安ARDS的单长中，画气最开高的风途可阅食装四雷自主号爱建中员同忆学期易印的品处所属与虑过想指气牌围场的风地元其易在人的间意的德况下2扫(74)当押受凶力以大导吐人肌不的作则，在宣以忧化界慢机该富H不履由鼻高勤比片警销中内要自营过国制料应判力的幅音15-0191黑出保护住考气的主议用理2020年发表在AmJ过度镇静过度镇静PEEP过高是儿肺鼠力皮用性要缩和在变脐塌艳过屋疑助通纵向整缩(凯节脱落)“VILI”气致肌损伤全得安章通气不均全得安章通气不均“VIL”肌损伤反向触发过早触发PEEP不足呼吸支持不足镇静不足不确定←—高等级证据肺和膈肌损伤的可能机制机械通气过程中肺损伤和膈肌损伤的机制低PPEP低PPEP份能机制：过度镇静、神经肌肉阻滞以及过度的呼吸机辅助会导致废用性萎缩；过度的呼吸努力与呼吸辅助不足会引起向心性负荷的损伤。废用性萎缩和向心性负荷过高已被证实是导致膈肌损伤的相关机制，而离心性负荷过高和纵向萎缩仅在动物实验中证明存在。>废用性萎缩机械通气导致的膈肌废用性萎缩-损伤是最重要的生理机制，使用机械通气及镇静剂抑制吸气努力可导致急性的膈肌废用性萎缩，机械通气过程中肺损伤和膈肌损伤的机制均在机械通气后萎缩，18~69小时的完全膈肌不活动和机械通气相结合，降，其程度随通气时间延长而加重，通常通气时间约12小时下降18%、18小时后下降48%,在24小时后64%的患者会出现膈肌无力；其病理学机械通气过程中肺损伤和膈肌损伤的机制>纵向萎缩·最近发现了另外一种影响肌纤维长度的急性膈肌损伤(肌节数目减少),>向心性负荷过高膈肌收缩和缩短时，肌纤维内产生的水平张力(称为向心负荷)呼吸负荷增加时，呼气期的膈肌收缩(即呼气制动)对抗肺不张；无效触发和反向和膈肌保护性通气策略的研究提出，将肺保护性通气的原理与膈肌保护性通气的新概念相结合，在围手术期同时保护两个器官。“VILI”“P-SILI”·呼气阻断在被动通气患者中通常用来测定内源性PEEP,或在辅助通气患者中，在其最大自主吸气努力过程中测定最大吸气压力。然而最新研究显示，在呼气末短暂而随机地阻断(约为1个呼吸周期)所测得的气道压力变化能够用来评估吸气努力。·在阻断的状态下，气道压的变化为胸膜内压变化所致。阻断时的气道闭合压力变化(△Pocc)能够用来评估患者呼吸努力所带来的胸膜内压改变及其大小。基于此，只要患者平静呼吸时的呼吸驱动未发生改变，呼气末单次、短暂、非预期的阻断所·对于需要辅助呼吸的患者，短暂的呼气末阻断是一种实用而无创的常规测定呼吸努压力产生的偶联在一段时间内保持不变(呼气阻断测得神经-机械偶联监测。可以选择B型超声或M型超声检查对膈肌进行测量，测量时将10~15MHz线性传感器垂·TFdi的计算公式如下：(吸气末厚度-呼气末厚度)/呼气末厚度×100%。最大吸气努力下的TFdi值小于30%则提示膈肌无力，具有很高的敏感性。每天测量呼气未膈肌厚度能够检测不足而产生了肌肉损伤。平静呼吸下TFdi维持在15%～30%和膈肌厚度稳定与最短时间机械膈肌活动通过超声检查进行无创评估。连续监测不可行是吸气肌产生的压力指标。需测量食道压力。Pm,可以从△Pocc估计出来(估计Pm=-3/4×△Pocc)膈肌产生的压力指标。需同时测量胃和食道的压力吸气性胸膜压力摆动的代用指标。吸气努力的直接参数。需要放置食道球襄当气道被堵住0.1秒时，P。出现负偏移。吸气动力的简单指标，与EAdi和P密切相关在整个呼吸过程中，当气道闭塞时，气道压力发生摆在胃食管交界处测量的膈肌电活动。需要放置装有电极的专用导管可能目标范围吸气末跨肺峰压(P)跨肺压变化(△P)吸气肌肉峰压(Pm)食道压变化(△P.)跨膈肌变化(△P)压力-时间乘积(PTP)吸气阻断测平台压(Po)吸气阻断测驱动压(w=Paa-PEEP)呼气阻断估算(P)气道阻断压(P0.1)肌电图膈肌电活动(EAdi)不确定膈肌保护性机械通气的临床对策肺保护膈肌保护性机械通气的临床对策调节呼吸机参数吸气压膈肌保护性机械通气的临床对策药物吸气努力与潮气量呼吸频率对高碳酸血症与低氧血症的反应性膈肌功能和人机交互一→或个高剂量时↓↓膈肌活动延