急性肾损伤与危重症救治ppt课件

急性 肾损伤与危重症救治 临床医学的发展趋势 医学的起源是通科不断细化，今天兽医给人看病会是什么结果？ 临床专科细化的争议与 利 弊 专科细化是 现代医学的巨大进步与必然趋势 樊代明院士将 专科过度细化 弊端概括为以下九个方 面：一、患者成了器官，二、疾病成了症状；三、 临床成了检验，四、医师成了药师，五、心理与躯 体分离，六、医疗护理配合不佳，七、西医中医相 互抵触，八、重治疗轻预防，九、城乡医疗水平差 距拉大。 (2012-12-15南京鼓楼医院 120周年院庆） 院士直言： “不知要精到哪种组织，准到哪个细胞 ” 。 临床医学分科过细的弊端 受益的同时伤害了患者？ 伤害了医学？自然科学发展产生 官僚机构？对医疗官僚要求更高 ！ 临床医学细化发展与急救 专科化趋势加强 -分支越来越细：诞生真 正的 “专家 ”，专业科室、专科医院等。 展现优势同时也凸显弊端。 -“专科医院 ”也有 “惊天动地 ”的救治 综合化趋势回潮 -面对统一的机体：急诊 医学、普通内科、全科医学、老年医学 等。 l“专科分细最好，急救综合方强 ” 。 肾脏是机体的一部分 -重要脏器 通过神经体液调节与机体功能同步 互相影响 互为因果 肾脏是内分泌器官 分泌肾素 促红细胞生成素 前列腺素 1,25(OH)2VitD3 灭活甲状旁腺素等 - 肾脏结构与功能 Prowle, J. R. et al. Nat. Rev. Nephrol. 6, 107115 (2010) 肾脏在机体的作用 肾脏是排泄器官 维持水电解质及酸碱平衡 排泄代谢产物及对机体有毒有害物质 维持血压及内环境稳定 内环境稳定是生命的基础 肾脏是调节器官 调节血压 调节血容量 - 肾脏常常成为 “靶器官 ” “关隘 ”与 “躺枪 ” 长江上最重要的 “湖泊 ” -肾脏在血液循环中的地位 影响肾脏的肾外因素 肾前性 血液成分的变化 血液容量的变化 肾脏动静脉血管的变化 肾后性 输尿管、膀胱、尿道病变 以上器官邻近器官的改变 肾损伤与功能衰竭的概念演变 1913年 有人描述了肾功能不全的临床症状 1952年急性肾功能衰竭命名 2002年 ADOL（急性透析质量指导组）提出了急性肾损 害（ acute kidney injury， AKI）概念， risk- injury-failure-lost-end分期 2004年急性肾损伤网络对 AKI分期提出了修改， 1期、 2期、 3期 急性肾功能衰竭 是一个临床综合征，不同病因引起肾小球滤过功能 短时间内迅速下降， Ccr低于正常的 50%，血 BUN ，肌酐迅速升高，出现急性尿毒症症状，水电解质 及酸碱平衡失调，或在慢性肾功能衰竭的基础上出 现 Ccr较基础值急剧下降 15%。并常伴有少尿或无 尿。 少尿：成人 24小时尿量少于 400ml。 无尿：成人 24小时尿量少于 100ml。 包括肾前性、肾后性和肾实质性。 狭义的急性肾衰竭 急性肾小管坏死 急性肾损伤 是指通过血、尿化验、组织检查和影像检 查证实，在 48小时内发生的肾脏结构或功 能异常，诊断指标是肾功能减退。 概念在不断完善中 急性肾损伤与急性肾功能衰竭 经典观念 -急性肾功能衰竭（ acute renal failure， ARF ） 简单临床容易应用 不易发现早期损害 新观念 -急性肾损伤（ acute kidney injury ， AKI ） 复杂繁冗，临床应用有一定难度 反映了早期生理病理变化 意在早期发现 将 ARF改称为 AKI的目的 其基本出发点是将这一综合征的临床诊断 提前 不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要 在 GFR开始下降、甚至肾脏有损伤（组织 学、生物标志物改变 )而 GFR尚正常的阶段 将之识别、及早干预。 AKI in ICU BEST Kidney 研究 低血容量 （ 26%） 心源性休克 （ 27%） 大手术 （ 34%） 感染性休克 （ 48%） 肾毒性药物 （ 19%） 肝肾综合征 （ 5.7%） 急性肾 损害 定义：病程在 3个月以内，血、尿、组织学及影 像学检查所见的肾脏机构及功能的异常。 诊断标准： 48h内血肌酐上升 0.3mg/dl(25mmol/L) 或较 原水平增高 50或（和）尿量低于 150 或 30 或 150mmol/L 血 k 6mmol/L 血碳酸氢根 25mmol/ L时 , 大多数患者不治身亡。 Gehlbach BK,et al.Crit Care,2004,8:259. 危重患者的综合评估 基于病因诊断明确的评估 世界总有例外 临床资料的综合评估 低血压、肢端发冷、皮肤花斑 ，心动过速转为 心动缓慢常提示提示临终状态 呼吸急促、三凹征、呼吸辅助肌呼吸、低氧饱 和度，呼吸过促转为呼吸缓慢提示临终状态 意识障碍出现呼吸节律异常 习惯一下 “评分 ”应用 无论是剖宫产还是引导分娩，胎儿出生后 如何判断是否正常，或疾病轻重？ 5,10minApgar评分 病情评分系统 p 较为常用的危重症评分： 早期预警评分 (EWS)和改良早期预警评分 (MEWS)； 急性 生理功能和慢性健康状况评分 II、 III (APACHE II， III) ； 器官功能衰竭评分（ SOFA） 昏迷 程度评分 (GCS)； 多 器官功能不全评分 (MODS)； 急诊 脓毒症死亡率评分 (MEDS)； 急性 胰腺炎评分，上消化道出血 评分 急危重症病情评分 潜在危重症的识别 “沉默 ”的危重患者 有 “走着 ”入院的休克 临终之时 “沉默无声 ” 急诊行话 “危险人群 ” 老年人很脆弱 孕产妇很脆弱 危重症的识别与处置 急诊 OMI原则 （ oxygen,monitoring,intravenus） 稳定生命体征优先 评估不能影响救治 稳定生命体征为明确诊断赢得时间 明确诊断为病情预判奠定基础 急则治标，缓则治本 动态观察与评估原则 分清轻重缓急 个体化原则 危重症的识别与处置 诊断不明患者对重要脏器功能摸底普查 血气分析 生化全项 ECG及 UCG 影像学资料 不明危重患者 “普查永不为过 ”，只是想不到 评估判断中尤其注意 “三大系统 ”的状态及疾 病对其影响 移动检查风险及必要性的熟悉及沟通 患方知情同意 危重症的识别与处置 “早 ”的意义：早发现、早诊断、早救治 “没有突然发生的病情变化，只有突然发现的病情 变化 ” 多学科会诊与团队支撑的启动 合格的上级永远是靠山 指挥体系的自动生成 -平战结合才能从容不迫 专门急症的应对路径与预案的充分准备与演练 指挥官的培养与及时就位 危重症的识别与处置 救治及护理措施充分支持到位，包括药械 等 救治团队协调有序，避免 “短板效应 ” 现代医学辅助手段的重要性 POCT的重要意义 血气分析的地位 医技科室的支撑 基本素养 -掌握初级急救能力 初级救治能力 -简洁生命支持手段 心肺复苏术 气道建立与管理 机械通气 药物与电复律技术 急性脏器功能衰竭的药物治疗 创伤的初级救治 - 危重患者通用急救手段 成熟脏器功能支持能力 气道管理 呼吸机使用 肾脏替代治疗 - 护理水平 优先建立人工气道有效机械通气 抢救有了 “抓手 ” 医护举止与救治氛围的营造 中国目前的医患关系及文化与西方国家的差异 当着患者及家属查看文献 窃窃私语都是禁忌 举止自信与令人信服 有条不紊与庄严肃静 家属的回避与沟通 沟通的时机与内容 何种情况回避 救治 -“放手 ” 与 “收手 ” 现代医学强大的脏器支持能力出现 想活不可能 说死不容易 当今的医疗成本呈几何增长 一生 90%医药费花在最后 3个月？ 艰难选择 无意义的救治该 “收手 ” 时要收手 有时 “放弃 ”更彰显人道 救治与死亡观的变化 救治与死亡观的变化 人民日报 3月 24日发表题为 善终也是一种权 利 的文章指出：过度抢救无异于对亲人的 “ 凌迟 ”。 正确看待死亡 在家中平静离世 美国前总统里根 苹果前总裁乔布斯 危重症的救治与职业素养 紧急评估，尽快明确诊断 对症处理为主 团队协作，竭力抢救，体现真诚 有效沟通，避免纠纷 适可而止，该放手时要放手 注重提高，素养形成 沟通 -当今医院生存之道 l救治言行要体现 “真诚 ” 接诊 吸氧 安慰 建液路 l“医生不仅要有真诚的态度，最重要的是能 让患者和家属感受到这份真诚。 ” 不忘初心 方得始终 急诊医学科未来展望 中华医学信息导报， 2016,31（ 2） :12 固化的职业研 判与对策 什么疾病不能搬动或者是搬动禁忌症？ 危重征象都有哪些（病史及体征）？ 危重症如何 准确识别？ 什么样的证症必须立即处理？ 什么样的证症必须留观？ 什么样的人群比较危险？ 医师职业素养之心理素质 淡定与敏捷： 从容不迫与有条不紊： 急诊医师之 “心狠手黑 ” 泰山崩于前而面不改色：心狠。 处置果断敢下手：手黑。 如何练就 “火眼金睛 ”-职业眼光 功源于练：知识累积与理论提高 职业素养：沉淀 见多识广与预判能力 病情评估：近期预判与远程预测 面对危重症的职业修养 素养需要修炼，无法复制的领先文化是保持行 业领先的基础 我院急诊医师的 “三不 ”原则 基层 科室 同道 大大夫、好医生要具备 “三有 ”：有担当、有胸 怀、有境界。 大大夫、好医生是磨练出来的 有担当、有胸怀、有境界 急诊医师经常面对复杂疑难急症、边缘急症 紧张的医患关系导致了医生普遍患 “神经衰弱症 候群 ” 高风险手术不做 危重病人不收 预后不好的病人不接 目前形势更需 上级医院 多担当。 博大胸怀与敢于担当的基础是综合技术实力支撑 医学发展 医学发展艰辛与坎坷！ 先有疾病后有医生 目前医学规律 -疾病在前，认识在后。 魔高还是道高？ 没有漏诊误诊经历的医生绝对不是医生！ 合作共赢： 急诊科 vs专科；综合 vs专科医院 优势 -综合 弱势 -不够专 发展方向 合作与协作共赢 力争做 “君子 ” 从王妃死因探讨见人性之恶劣 ,洋人国人无异 ! 医师的能力是有限的 “to cure sometimes； to relieve often； to comfor