常见症状与疾病(第六讲头痛眩晕)

第六讲 头痛 眩晕 第一节 头痛 一、头痛概述 头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛。 头痛是临床上常见的症状之一，有的头痛可以不药自愈，有的头痛可能是疾病的危险信号，若不及时诊治甚至危及生命。 头痛的发生与头颅内外及全身某些急慢性疾病、精神状态和机体功能状况关系密切。 对于反复发作或持续的头痛，应认真检查，明确诊断，及时治疗。 、 二、头痛的发生机理 头痛是由于 头颅内、外的疼痛敏感结构 ， 如头颅内的颅底硬膜、脑底动脉、静脉窦及其回流静脉，头颅外的血管、神经、皮肤、肌肉、颅骨、五官等， 受到某些因素的刺激 ， 如感染、外伤、血管病变、神经炎症、肌肉紧张、肿瘤压迫等 ， 产生异常的神经冲动传达到脑部所致。 在头痛过程中有致痛的神经介质参与，如 5羟色胺（5-HT）、 P物质、神经激肽 A、前列腺素（ PGE）降钙素基因相关肽（ CGRP）和血管活性肠肽（ VIP）等。 产生头痛的机理主要有下列几种： 1、血管性头痛：各种原因引起的 颅内外血管的收缩、扩张 ； 2、神经、炎症性头痛：第 5、 9、 10三对颅神经和颈 神经直接受损或发生炎症 ；脑膜、血管、五官等 痛觉敏感组织发生炎症 ； 3、紧张性（ 或称 肌收缩性）头痛：如受寒、疲劳引起 头、颈部肌肉的紧张收缩痉挛 ； 4、牵引性头痛：颅内痛觉敏感组织被牵引、伸展、挤压或移位 ，如颅内占位性病变时脑膜、血管受刺激或牵拉等； 5、牵涉性头痛：五官和颈椎病变引起疼痛的扩散 ； 6、其它：生化因素、内分泌紊乱及精神因素 也可引起头痛。 三、头痛病因及表现特点： （一）颅脑病变l 1、感染 ： 如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿特点：急性起病并有发热，多为全头部痛。l 2、血管病变：l 特点：头痛急剧，持续不减，不同程度的意识障碍而无发热。l 因脑血管畸形、脑动脉硬化、脑脉管炎等l 如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足等。3、 占位性病变 ：特点： 全头部胀痛、炸裂痛，并有呕吐、缓脉、视神经乳头水肿等 颅内压增高 的表现。因颅内压增高引起局部及邻近部位的 牵引性头痛 。如颅内肿瘤、血肿、囊肿、寄生虫等。脑肿瘤的头痛可有长短不等的缓解期 。头痛可因平卧一夜脑静脉郁血于清晨加剧，逐渐发展为持续性痛，在咳嗽、用力后头痛加重，还可有视网膜出血、精神症状、癫痫等 。 4、 颅脑外伤： 与软组织损伤、脑水肿、颅内出血、血肿等有关。 如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症。 5、 其他： 如偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫、腰椎穿刺后头痛。 （二） 颅外病变 1、 血管性头痛： 特点： 呈现与脉搏一致的搏动性痛或胀痛。 长期反复发作的头痛或搏动性头痛，多为血管性头痛或神经症。 常见的血管性头痛有偏头痛、丛集性头痛和全身性疾患使颅内外血管扩张引起的头痛。 检查可见颞动脉隆起，搏动增强，压迫后头部痛可减轻。 （ 1） 偏头痛： 特点： 一侧或双侧剧烈的搏动性或刀割样痛或胀痛。 与颅内血管痉挛 ， 继以颅外血管扩张有关 。 头痛发作前 有眼部先兆 ，如闪辉、黑朦、雾视、偏盲等，也 可有面、舌、肢体麻木 等，而且常伴恶心、呕吐、怕光、怕声、面色灰白、冷汗淋漓，可有情绪和行为等改变。 多为 女性 ，多在 青春期发病 ，部分患者 有家族史 发作 持续数小时至一天恢复 ，发作频率不等。 （ 2） 丛集性头痛： 特点： 疼痛剧烈，搏动性强，以一侧为主，多局限在眼眶上、眶周或眼球后部 ， 伴有流泪和鼻塞、结膜和颜面的充血等 。 患者多为 男性 。发作时 颅内外血管均有扩张 ，持续约半小时至 2小时缓解，常在每天同一时间以同一形式多次发作，夜间也可发生。 头痛在数周或 2-3个月内 一次次成串发作，故得名“ 丛集性头痛 ” ， 而后发作逐渐减少、减轻而停止，进入较长的缓解期。但间隔数周或数年后再次出现类似的丛集样发作。这种头痛容易误诊。 （ 3） 非偏头痛类： 特点： 呈现与脉搏一致的搏动性痛或胀痛。但无明显的发作性和特异的伴发症状。 多为全身性疾患使颅内外血管扩张引起，常有原发病征象可资诊断。 如感染、中毒、高热、高血压、各种缺氧状态（脑供血不足、心肺功能不全、贫血、高原反应）以及低血糖等。 2、 头部神经病变： 头部神经 如三叉神经、舌咽神经、枕大神经痛、眶上神经和耳颞神经等 ， 均可因 受寒、感染或外伤等 引起神经痛 。 如三叉神经炎或称症状性三叉神经痛是三叉神经第一支因感染、受寒等，引起前头部持续性或伴发短暂加剧的发作痛。3、 各种原发继发的肌收缩性头痛： 特点： 多为前头、枕颈或全头部 持续性钝痛，表现为重压感、紧箍感或钳夹样痛。 大多为精神紧张或焦虑所致，也可继发于血管性头痛或五官病变的头痛，有时为头颈部肌炎、颈肌劳损或颈椎病所致。 颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧；颈肌痉挛所致的头痛可因活动按摩颈肌而逐渐缓解。 4、 五官、头皮、颅骨病变的牵涉性头痛： 有明显的原发病征象。 当征象不显时，如轻度屈光不正、慢性青光眼等，则易漏诊。 眼源性头痛 为眼眶、前额或颞部浅在性 疼痛 。 青光眼 疼痛以患眼为主扩及病侧前额，急性者常伴有呕吐、视力减退、角膜水肿、混浊等，慢性者有视乳头生理凹陷扩大等。 鼻源性或牙源性 也多为浅表性疼痛 。 鼻咽癌 典型者除头痛外， 有鼻衄、脓涕、多发性颅神经麻痹和颈部淋巴结转移。 （三） 全身性疾病 1、 急性感染发热： 头痛往往带搏动性。 如流感、肺炎等发热性疾病。 2、 心血管疾病： 因血管功能失调 呈现与脉搏一致的搏动性痛或胀痛 的特点。 高血压病、心力衰竭，因颅内静脉郁血，引起轻度脑肿胀所致。高血压头痛多在额部或整个头部。 3、 神经精神疾病： 具有肌收缩性头痛的特点， 表现为重压感、紧箍感持续性钝痛 。 如神经衰弱及癔症性头痛。 4、 中毒： 如尿毒症、铅、酒精、一氧化碳、有机磷、药物等中毒。 5、 其他： 贫血、低血糖、月经期及绝经期头痛、中暑、肺性脑病、系统性红斑狼疮等。 慢性感染（结核、肝炎、小儿肠寄生虫病等）和内分泌代谢疾患（甲亢、更年期等）。 四、头痛的诊断和鉴别 1、头痛性质 颜面部发作性、短暂的电击样疼痛 为 三叉神经痛 表现。 咽后部发作性疼痛向耳及枕部放射 常是 舌咽神经痛 的特点。 搏动跳动样头痛 多为 血管性头痛 。 颈枕部、额顶部等处的紧缩痛、困痛 则系 肌收缩性头痛。 2、头痛部位 对于疾病部位诊断有重要意义 。 三叉神经痛 与 三叉神经的分布区相一致 ； 眼源性、鼻源性和齿源性疾病， 头痛部位常在病灶附近。 青光眼 头痛位于眼的周围或眼上部， 剧烈胀痛伴有恶心呕吐、视力减退，视灯光周围有彩色光晕。 头颅深部病变或颅内病变 ， 头痛部位与病变部位不一定完全符合。 如脑膜炎或颅内出血引起全头痛，说不出具体的部位，且疼痛也剧烈。 3、头痛时间 对诊断头痛病因有重要参考价值 眶上神经炎 头痛多发生于感冒后几天，或发生于感冒后期，而且疼痛上午较重，下午较轻，一旦遇风寒则加重。 额窦炎 头痛 上午重下午轻，但鼻塞不通时加重。 屈光不正、眼疲劳 头痛于用眼过多时开始，尤其是近距离费眼的细致工作时头痛加重。 晨起或夜间头痛发作 ： 可因 高血压 久卧后脑部血管扩张、 早期颅内压增高、心机能不全 久卧后静脉回流欠佳、 额窦炎 平卧后引流不佳等。 受寒或受伤后短暂的锐痛发作， 多为 神经痛。 4、伴随症状 对鉴别诊断有重要意义 伴植物神经症状：面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐、心跳加快等 。 可见于血管性头痛 。 又伴有 高血压 ， 应警惕 肾上腺嗜铬细胞瘤 。 头痛剧烈，又有 突然发作突然停止 特点的 ， 在儿童应考虑为癫痫。 伴有颅神经麻痹及体神经损害体征 ： 进行性加剧的 头痛、呕吐，视力模糊、复视、瞳孔不等大，半身麻木 、 口角歪斜或偏瘫 等 应考虑颅内占位病变，如脑肿瘤及各种脑血管病。 伴有精神症状： 头痛伴 淡漠或欣快 等可能为 早期额叶肿瘤 。 头部受伤后 短暂的神志丧失 ，清醒后剧烈头痛伴呕吐 、 烦躁不安 ， 再度神志逐渐不清 ，应考虑颅内严重损害 。 伴有明显的眩晕： 多见于后颅凹病变，如小脑肿瘤、脑桥小脑角瘤、椎 -基动脉缺血、小脑脓肿等。 伴有视力障碍及其他眼部症状 ： 短暂的视力减退或视力模糊 如青光眼 、 某些部位的脑瘤或椎 -基底动脉缺血； 视觉先兆，如闪烁性暗点、偏盲等 可见于血管性头痛发作前。 伴癫痫发作者 可见于 脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤 。 伴有剧烈恶心、呕吐 常为颅内压增高 ， 多见于 肿瘤或脑膜炎 。 吐后头痛缓解者 可见于 血管性头痛 。 伴发热 常见于感染性疾病，包括颅内或全身性感染。 剧烈头痛波及颈项，伴有高烧，近期内有过软组织感染或肺部感染病史者，有可能颅内感染或细菌性脑膜炎 。 伴脑膜刺激征： 剧烈头痛，频繁的喷射性呕吐，脖子发硬，角弓反张。 提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血。 如在冬春季节，出现高热、寒战、 脑膜刺激症状、 精神恍惚或昏迷不醒，身上呈现出血点（斑）者，应考虑流行性脑膜炎的可能。 青壮年骤然发生剧烈头痛，伴有 脑膜刺激症状、有时有短暂意识障碍者，应想到脑基底部动脉瘤破裂入蛛网膜下腔的可能，此病十分凶险，死亡率较高，万万不可大意。 其它 ： 伴神经功能紊乱症状 可能是 神经功能性头痛 。 儿童 伴 高血压、浮肿 应想到 急性肾炎 。 孕妇妊娠后期（ 20周以后）剧烈头痛， 伴 高血压、水肿和蛋白尿 者，应考虑 妊娠高血压综合征。第二节 眩晕 一、眩晕概述 字面解释眩是眼花、视物不清、眼前昏暗发黑；晕是感觉视物旋转或自身旋转，头重脚轻，站立不稳。 眩晕是一种旋转运动的感觉 ， 有自身或周围环境物体旋转、倾斜或摇动的主观感觉障碍，可伴有步态不稳，行走时持续偏向一侧及眼球震颤等。 眩晕是由于平衡器官 (内耳、听神经、脑干及小脑内前庭核及其联系通路、眼 )病变或功能紊乱所导致，常伴有平衡功能的丧失。 前庭系统疾病引起的眩晕多数症状较重， 常伴随耳鸣、耳聋、恶心、呕吐、眼球震颤、出冷汗、手抖面白等。 严格说 头晕与眩晕并不相同，头晕是指轻微的头昏，有沉重感、压迫感、头脑发涨、不清醒的感觉，但没有明确的 外物旋转或自身旋转、晃动的感觉。 其他系统或全身性疾病，几乎都有轻重不等的头晕症状， 多系假性眩晕 。 如心脑血管疾病、贫血、尿毒症、药物中毒、内分泌疾病及神经官能症等。 晕厥与眩晕完全不同，晕厥有短暂意识丧失，而眩晕病人的意识一直是清楚的。 二、病因与临床表现 1周围性眩晕 （又称耳性眩晕 ） 是内耳前庭至前庭神经颅外段之间的病变所引起的眩晕，可有听力减退的表现。（ 1）梅尼埃病 ： 特点： 发作性眩晕伴耳鸣、听力减退及眼球震颤。 严重时可伴有恶心、呕吐、面色苍白和出汗。 发作短暂，很少超过二周，具有复发性特点。 可能