改善精神卫生质量

改善精神卫生质量“注重质量有助于保证高效高质地使用贫乏的资源。没有质量，则整个系统的有效性将无法取信于民。”目录前言本模块是世界卫生组织精神卫生政策与服务指南的一部分，它为许多国家提供实用的信息资料，以帮助改善其国民的精神健康状况。指南的目的是什么？ 指南的目的是为了帮助政策制定者和计划者： 为改善国民的精神健康状况而制定政策和全面的策略； 利用现有的资源尽可能获得最大的收益； 为需要帮助者提供有效的服务； 帮助精神障碍患者重返社区生活的各个方面，从而全面改善其生活质量。指南有哪些内容？ 指南由一系列相互关联的易于掌握和使用的模块组成，在设计这些模块时强调了在政策制定和服务计划中要满足多种需求及优先领域。每一个模块的主题代表了精神卫生的一个核心方面。开始的内容是名为精神卫生背景的模块，它概述了精神卫生的全球背景，并总结了所有模块的内容。该模块应该能使读者了解精神卫生的全球背景，同时可依据不同情况选择对自己有用的具体模块。精神卫生政策、计划和项目是一个核心模块，提供了关于政策制定，以及通过计划与步骤来贯彻政策的过程的详细信息。在阅读这个模块之后，各国可集中关注在其它模块中所介绍的精神卫生的具体内容。指南共包括以下模块，需分批撰写和印刷： 精神卫生背景 精神卫生政策，计划和项目 精神卫生财政管理 精神卫生立法与人权 精神卫生宣传 组织精神卫生服务 改善精神卫生质量 计划和预算精神卫生服务 改善对精神药物的获取及使用 精神卫生信息系统 精神卫生人力资源与培训 儿童青少年精神卫生政策和计划 对精神卫生政策和服务的研究与评估 职场的精神卫生政策和项目 指南针对哪些人？ 这些模块将有益于： 政策制定者和卫生计划者； 国家、省市和地区政府部门； 精神卫生专业人员； 代表精神障碍患者的团体； 精神障碍患者家属及照顾者的代表或协会； 代表精神障碍患者及其亲属和家庭利益的宣传组织； 涉及或致力于提供精神卫生服务的非政府组织。模块的使用方法 模块可以单独使用或作为一套方案使用。模块之间是前后对应的，便于灵活应用。各国可以全面、系统地使用每一个模块；也可以为了精神卫生的某个特殊领域使用相关的模块。例如：某些国家希望处理精神卫生立法的问题，就可以通过使用名为精神卫生立法与人权的模块而达到目的。 模块可作为一种培训指南，用以培训精神卫生政策制定者、计划者以及其它涉及组织、提供或资助精神卫生服务的相关人员。模块也可用作大学或学院教学课程中的教材。专业组织可以选择这个指南对从事精神卫生的人员进行辅助培训。 可作为技术顾问来使用模块。通过广泛的国际和国家组织提供的技术指导，对那些希望改革本国精神卫生政策和/或服务的国家提供支持。 也可作为患者、家庭和宣传组织的宣传工具来使用模块。这些模块包含了对公共教育有用的信息，以及可用于增强从政者、决议者、其它卫生专业人员和公众关于精神障碍和精神卫生服务意识的信息。模块的格式 每一个模块都清楚地概述了其目的和对象。为了帮助各国使用和实施本指南，这些模块都以按部就班的格式布局，不以生硬的方式来加以说明和解释。相反，鼓励各国根据自身的需要和环境来修订本指南。模块中贯穿了许多实例。由于在这些模块之间存在着广泛的相互关联，如果有读者希望得到进一步的指导，就需要参考另一个模块（正如文中所指出的）。应该根据世界卫生组织关于通过大卫生服务和社区机构来提供绝大多数精神卫生医疗的政策，来阅读所有的模块。精神卫生必定会成为许多领域的问题，这些领域包括了教育、职业、住房、社会服务和司法部门。向患者和家庭组织认真征求意见，对于制定政策与提供服务是很重要的。概要每个人只要需要就应该可以得到基本的精神卫生服务。这一由世界卫生组织确定的基本原则要求：精神卫生服务必须是能负担得起，机会均等，交通方便，在自愿的基础上提供，且保证质量。何谓质量? 在精神卫生服务领域，质量用于衡量该服务是否增加了所需的精神卫生结果，是否与现有的循证医学实践相一致。这一定义包含了两个成分。对于精神障碍患者、家属以及整个人群，它强调的是该服务应产生积极的效果。对于医务人员、服务计划者及政策制定者，它强调的是最佳地应用现有的知识和技术。质量改善意味着精神卫生服务应该： 保护精神障碍患者的尊严； 提供公认且有意义的临床及非临床服务，旨在减少该疾病带来的影响，提高精神障碍患者的生活质量； 运用干预手段帮助精神障碍患者适应自身的精神残疾； 提高对有限的精神卫生资源的使用效率及效果； 确保服务质量在各个领域均得到改善，包括在初级保健、门诊、住院部以及社区康复机构中的精神健康促进、精神疾病预防、治疗及康复等。在许多国家，为精神障碍患者提供的服务仍十分有限，未能达到上述标准。在37%的国家里，还没有基于社区的服务。在大约20%的国家中，初级保健机构还不能提供某些基本的精神药物，且国家之间、地区之间的差异相当显著。约70%的人中，每10万人拥有的精神科医生不到1人。在精神卫生资源不足而精神卫生成为新的工作重点的背景下，关注质量问题即便不算奢侈，也似乎为时太早。考虑质量问题，似乎更适用于已经充分建立且资源完备的系统，而不是处在自身建设之中的系统。为什么质量对于精神卫生服务是重要的？ 从各个角度看，质量对于所有的精神卫生系统都是重要的。从精神障碍患者的角度看，质量可以保证他们得到所需要的医疗服务，改善自己的症状和生活质量。从家庭成员的角度看，质量为其提供支持，有助于维持家庭的完整。从提供服务者或项目管理者的角度看，质量可以保证服务的有效性和高效性。从政策制定者的角度看，质量是提高人群精神卫生水平的关键，可以保证投入的资金物有所值，并保证尽职尽责。这些是对所有精神卫生服务的基本要求，不管它是尚处于初期阶段、资源匮乏，还是体制健全、资源充足。医疗质量的重要性不仅在于改革过去的疏漏，如历史上在精神病院里对人权的践踏，还在于要保证将来发展高效、有效的服务。精神卫生服务的质量建设，即便在仅能提供最低限度服务的情况下，都能为其将来的服务发展奠定坚实的基础。本模块的目的 本模块的目的在于： （1）确保将质量稳固地列入精神卫生服务政策的议事日程中； （2）为运行国家及地区精神卫生服务质量改善机制提供实用的指导。绪论部分对精神卫生服务质量的重要性和价值做了说明，也对质量改善问题 做了一些概念上的介绍，列出了一些已有的用于质量改善的方法。接着给出了一个环环相扣式的程序，应该有助于各国改善精神卫生服务的质量。步骤1：调整政策以改进质量步骤2：设计标准文件步骤3：制定认证程序步骤4：使用质量机制监督精神卫生服务步骤5：将质量改善整合到当前的服务管理和服务提供中步骤6：为改善服务进行系统改革步骤7：审核质量机制以上这些质量改善的步骤是循环式的。一旦制定了政策、标准及认证程序，如果要不断改善服务质量，就要求对服务进行实时监督，并将质量改善策略整合到服务管理和服务改善中去。必需对政策、标准和认证程序进行审核，但频率要低一些。这样做可以根据质量改善过程中的经验，调整政策、标准及认证程序。步骤1：调整政策以改进质量 政策制定者在追求质量方面起关键性作用。他们能够通过咨询磋商、合作、立法、财政以及计划等方法，制定范围广泛的质量参数。 咨询磋商。对所有精神卫生权益关联者来说，在政策制定及接下来的所有质量改善步骤中，协商都是必要的。协商有三个重要功能：获得各权益关联者的信息，在权益关联者之间分享信息，以及达成共识。达成共识是政策制定者的任务中最根本的部分，它为把所有的精神卫生权益关联者拉到一起、为对精神卫生服务做出展望提供了独一无二的机会。 合作。政策制定者应积极致力于发展合作伙伴关系，包括与专业团体、学术机构、宣传组织以及其它卫生与社会服务部门建立合作关系。这些伙伴关系是质量改善过程的支柱，使长期稳定的质量改善成为可能。他们在与质量需求相关的信息方面达成共识和一致，同时还能动员资源及其它必要的支持。 立法。政策制定者应促进在立法中反映对质量的关注和重视。WHO提供的模式将有助于这一目的。 投资。应该调整针对精神卫生服务的财政系统，以便最大限度地改进质量，而不是成为质量改善的阻碍。提高效率是与质量改善和压缩成本同时相关的基本目标。 计划。质量改善过程能够通过为循证实践提供信息依据来指导计划过程。在整个计划过程中，与资源分配和优先配给相关的几个问题对质量有影响。步骤2：设计标准文件 一旦为改进质量进行了政策调整，下一个必备步骤就是制定一套标准，据此对服务质量进行评估。为此， 计划者和管理者应成立一个委员会或工作组，与权益关联者进行磋商，起草一套标准文件。 该标准文件应覆盖精神卫生服务各个领域的所有方面。 应说明对每个标准的衡量条目。 这些标准条目应为评定现有的服务提供方法，使用WHO文件会对这个过程有所帮助。 对精神卫生服务各方面质量的观察可作为服务评定的补充。 步骤3：制定认证程序 通过认证，可以评估某一服务机构提供的服务质量，并为其提供适当的合法承认。认证是必要的，因为它使质量成为了精神卫生服务机构或设施得到官方许可的基石。以下是制定认证程序的基本目标： 服务计划者应首先明确，是否已有的认证程序可用于评估现有的服务。对于过时的程序，应该按照临床效果最佳且最富于人性化的精神卫生服务模式加以改良。 如果没有现成的认证程序，则应该制定一套。步骤2中制定的标准文件可以作为一个构架加以使用，为评估服务机构并授予恰当的法律地位提供标准和评分系统。步骤4：使用质量机制监督精神卫生服务 应对精神卫生服务进行监督，以评估其服务质量。监督应以以下形式进行： 可以采用标准对服务机构进行年度评估； 可以采用认证程序来评估和认证新开发的服务项目，以及对运行中的服务机构的职能进行审核； 可通过现有的信息系统收集日常信息，如这种系统所采用的各种绩效指标； 咨询独立精神障碍患者、照料者组织及宣传团体，以得到他们对服务机构的评价。步骤5：将质量改善整合到当前的服务管理和服务提供中 必须不断地努力达到最佳质量，从而使服务机构能够始终保持在治疗上的进步。通过以下方法可以做到这一点： 搞好年度服务质量审核； 在服务计划目标中纳入质量检查； 通过循证的方法、临床实践指南、团队工作以及持续的专业发展，将质量改善融入临床实践中； 改善承包服务的质量； 审计。步骤6：为改善服务进行系统改革 对精神卫生服务的质量评估可能突出了对系统改革的需求。这一步要求不同部门的联合计划和协调。在大规模改革的情况下，如从住院式服务向社区式服务的转型中，使用系统方法是最有益的。步骤7：审核质量机制 一旦质量机制就位，务必对其进行审核，频率较对服务一年一次的审核要低一些。对质量机制的审核可以和对地区水平服务指标的审核同时进行，即大约每5-8年一次。为了根据最有效的质量改善方法更新质量机制，对质量机制进行审核是必要的。由此，精神卫生服务管理者或质量改善官员须使自己及时掌握有关质量保障、质量改善和质量管理方面的信息。应该把服务提供和管理的质量改善过程中得出的经验教训，纳入以后的政策、标准和认证程序的修订之中。只要有可能，就要跟上信息系统改善的步伐，这样才能保证质量评估使用了所有可用的信息，保证信息系统收集到保障满意的服务质量的恰当数据。为保持住早期质量改善措施的动力，对管理者和精神卫生工作者进行优质服务培训是非常重要的。质量改善是持续的过程，在这个过程中精神卫生服务将为加强效益和效率不懈努力。结论 本模块给出了针对以下几方面的操作指导：（1）政策与质量改善目标的配套；（2）几种质量改善机制的发展。这些机制包括标准、认证程序、服务监督、持续的质量改善、系统的服务改革及对质量机制的审核。各国应根据具体国情和需求，修订此模块。针对很少或没有质量改善机制或政策的国家，本模块为如何建立这些机制提供了指导。针对政策与质量改善目标相配套、且已有一套标准的国家，本模块为下一步制定标准及认证程序、监督和持续改善机制等步骤提供了实用的指导。针对已经存在政策和标准的国家，本模块提供的指导可以帮助找出如何通过不断改进质量，进一步提高精神卫生服务质量的方法。通过改善服务质量，各国更可能使服务符合被服务群体的愿望。质量改善的终极目标是尊重精神障碍患者的权利，保证他们得到可能的最好循证服务，增加其自立能力，改善其生活质量。 目的和对象如何使用本模块 本模块的目的在于： （1）确保将质量稳固地列入精神卫生服务政策的议事日程中； （2）为运行国家及地区精神卫生服务质量改善机制提供实用的指导。绪论部分对精神卫生服务质量的重要性和价值做了说明，也对质量改善问题做了一些概念上的介绍，列出了一些已有的用于质量改善的方法。接着给出了一个环环相扣式的程序，应该有助于各国改善精神卫生服务的质量。本模块提供了一个环环相扣式的程序，应该有助于各国改善精神卫生服务的质量。步骤1：调整政策以改进质量步骤2：设计标准文件步骤3：制定认证程序步骤4：使用质量机制监督精神卫生服务步骤5：将质量改善整合到当前的服务管理和服务提供中步骤6：为改善服务进行系统改革步骤7：审核质量机制以上这些质量改善的步骤是循环式的（图1）。一旦制定了政策、标准及认证程序，如果要不断改善服务质量，就要求对服务进行实时监督，并将质量改善策略整合到服务管理和服务改善中去。必需对政策、标准和认证程序（步骤7）进行审核，如图1虚箭头所示，但频率要低一些。这样做可以根据质量改善过程中的经验，调整政策、标准及认证程序。不必刻板地照搬以上步骤。例如，有可能将制定某个标准文件作为政策调整过程的一部分。也可能在制定认证程序的过程中，为精神卫生工作者提供质量改善的在职培训。但是，这些步骤都是必要的，政策制定者和计划者可以据此为质量改善提供框架和支持。 图一：精神卫生服务中的质量改善图一：精神卫生服务中的质量改善 1为改善质量调整政策咨询磋商伙伴关系经费 立法计划2制定标准3制定认证程序4监督服务5将质量改善整合入管理6改善服务7审核与修订 7 对象本模块是为那些想改善本国精神卫生服务质量的政策制定者和计划者们准备的。针对政策制定者，解释了在精神卫生政策中质量的重要性，并为制定有关质量改善的政策提供了指导。对于计划者、管理者及精神卫生工作者，为在国家和地区精神卫生服务中运行质量改善机制提供了实用的指导。 本模块也希望能为精神障碍患者、家属及其代表组织所用，作为其积极参与改善精神卫生服务质量的基础。这种质量的改善需要精神卫生领域的所有权益关联者结成合作伙伴关系。在此意义上，本模块还有重要的宣传作用，应与本套指南中题为精神卫生宣传的模块合并阅读。各国在评估其改善精神卫生服务质量的能力时，会发现各种不同的方案。 方案A：对于在政策上很少或没有质量改善机制的国家，本模块提供了建立这些机制的指导。在一开始，介绍了与质量改善目标相对应的政策改革的重要性，接下来逐步详细介绍了如何设计标准文件、制定认证程序、对服务进行监督和改善服务质量。方案B：对于政策与质量改善目标相一致的国家，可能不需要制定政策的步骤。本模块可为后面制定标准和认证程序、监督服务、不断改善质量等步骤提供实用的指导。方案C：对于政策和标准都已到位的国家，本模块可以实际指导其通过持续的质量改善方法，进一步改善精神卫生服务质量。最后，对于本模块的内容，各国应该根据具体情况加以修订。因此，指南里并没有给出医疗服务的全球标准。为了保证精神卫生服务的质量与遇到的具体情况相称，各国应建立属于自己的评估及改善精神卫生服务质量的机制。本模块的目的在于协助这一过程。1绪论每个人只要需要就应该可以得到基本的精神卫生服务。这一由世界卫生组织确定的基本原则要求：精神卫生服务必须是能负担得起，机会均等，交通方便，在自愿的基础上提供，且保证质量。何谓质量? 在精神卫生服务领域，质量用于衡量服务是否增加了所需要的精神卫生结果，以及是否与现有的循证医学实践相一致（医学研究所，2001a）。这一定义包含两个成分。对于精神障碍患者、家属以及整个人群，它强调的是服务应产生积极的效果。对于医务人员、服务计划者及政策制定者，它强调的是充分利用现有的知识和技术。改善质量意味着精神卫生服务应该： 保护精神障碍患者的尊严； 提供公认且有意义的临床及非临床服务，旨在减少该疾病带来的影响，提高精神障碍患者的生活质量； 运用干预手段帮助精神障碍患者适应自身的精神残疾； 提高对有限的精神卫生资源的使用效率及效果； 确保服务质量在各个领域均得到改善，包括在初级保健、门诊、住院部以及社区康复机构中的精神健康促进、精神疾病预防、治疗及康复等。在许多国家，为精神障碍患者提供的服务仍十分有限，未能达到上述标准。在37%的国家里，还没有基于社区的服务。在大约20%的国家中，初级保健机构还不能提供某些基本的精神药物，且国家之间、地区之间的差异相当显著。约70%的人中，每10万人拥有的精神科医生不到1人。在精神卫生资源不足而精神卫生成为新的工作重点的背景下，关注质量问题即便不算奢侈，也似乎为时太早。考虑质量问题，似乎更适用于已经充分建立且资源完备的系统，而不是处在自身建设之中的系统。为什么质量对于精神卫生服务是重要的？ 从各个角度看，质量对于所有的精神卫生系统都是重要的。从精神障碍患者的角度看，质量可以保证他们得到所需要的医疗服务，改善自己的症状和生活质量。从家庭成员的角度看，质量为其提供支持，有助于维持家庭的完整。从提供服务者或项目管理者的角度看，质量可以保证服务的有效性和高效性。从政策制定者的角度看，质量是提高人群精神卫生水平的关键，可以保证投入的资金物有所值，并保证尽职尽责。这些是对所有精神卫生服务的基本要求，不管它是尚处于初期阶段、资源匮乏，还是体制健全、资源充足。医疗质量的重要性不仅在于改革过去的疏漏，如历史上在精神病院里对人权的践踏，还在于要保证将来发展高效、有效的服务。精神卫生服务的质量建设，即便在仅能提供最低限度服务的情况下，都能为其将来的服务发展奠定坚实的基础。质量改善的更多好处见框1。框1：改善精神卫生质量的好处 1重视质量问题有助于保证资源的合理利用。在大多数系统中，资源都没能得到最佳利用。一些系统对很多服务使用过度，即服务未能带来改善，甚至造成了伤害。其他系统对服务使用不足，即没能提供人们需要的服务。在这两种情况下，都忽视了质量问题，造成了资源浪费。质量改善为资源的高效利用提供了机会。 2注重质量有助于将最新科学知识和新技术应用于治疗。过去十年里，精神障碍的治疗药物及其他治疗发生了重大的科学突破。世界卫生报告（WHO，2001a）中对有效的治疗方法给出了评述，同时也指出在理论知识与实践之间还有一道鸿沟。即便是最严重的精神障碍，各种以社区为基础的服务都有着确证的价值。对质量的重视有助于改变旧有的操作模式，甚至可以利用已经出现的新治疗、新技术，推动系统向前发展。3注重质量有助于保障精神障碍患者得到所需要的医疗服务。对于精神障碍患者来说，优质至关重要。全部伤残年的28%是由精神和神经疾病造成的。从统计学上讲，这代表了精神疾病患者的总体负担。在个体水平上，这表明精神疾病患者承受的负担不成比例。在世界许多地方，这个负担因加在精神疾病上的耻辱、歧视和对精神疾病患者人权的侵犯而加重了。关于精神疾病的起因和疗法的传统信念仍然占据着统治地位，导致患者不愿求医或拖延了求医时间。例如在美国，大多数需要治疗的人并不主动求治（美国健康与人类服务部，2000）。4注重质量有助于建立对系统有效性的信任。令人满意的质量构建了社会对精神卫生治疗的信誉。它是证明对精神障碍的治疗收益大于精神障碍造成的社会支出的基础。没有满意的质量，就不会有预期的结果。投资人、公众、甚至精神疾病患者及其家人的希望就会破灭。质量的低下，会巩固对有关精神疾病的错误信念及对精神障碍患者的负性态度。5注重质量有助于在不同层次上克服提供恰当医疗服务的阻碍。对质量及效果的认识，会促使一些精神障碍患者去求治，以及减少其他人群的负性态度。质量成为一种机制，它保证在现有知识基础上，提供的治疗是适当的。进而，医疗服务的恰当性，即医疗服务的供求水平相应，没有对不适当服务的过度使用，也没有对必需服务的使用不足，保证了有限的资源被可靠、有效地使用。6注重质量是一个系统的问题。质量改善为系统地改良精神卫生服务提供了机会。因此，政策制定者的角色至关重要。地方系统通过监督临床治疗是否充分来保障满意的质量，而政策制定者必须提供国家级的框架和支持，以使这样的医疗服务成为可能。政策制定者（或精神卫生计划者）应做领导工作，为促进这一系统的改良而倡导优质服务。改善质量的方法 为了改善精神卫生服务的质量，已经建立了不同的方法。 1质量监督 传统的质量监督方法（常常被称为“质量保证”）包括制定一套服务标准，并将目前的服务与建立的标准进行比较。如果达到标准，则认为服务的质量是合格的。如果发现有差距，则制定整改计划来解决这个问题（WHO，1994；WHO，1997）。运用这种方法，服务的质量可以从组织结构、过程及结局三方面来评价（Donabedian，1980）。结构质量评价的是整个系统的能力（如，职员的资格、职员的构成比、财政来源、内部构架）。过程质量评价的是服务提供系统与精神障碍患者之间的相互作用（如，服务的种类与数量、药物的种类与数量、住院情况）；结局质量评价的是服务对象体验到的变化（如，功能的改善、症状的减少、生活质量的改变）。任何质量监督系统都应涵盖这三方面。很多国家过去强调的都是结构和过程。直到最近才对结局日益重视。2全面质量管理/持续质量改善 近些时候，以制造业和工业引进的提高生产力、降低成本的技术为原型，全面质量管理和持续质量改善的概念被引进了精神卫生系统（Juran，1988；Juran， 1992）。这些新技术不是以外界的评论为依据，而是与精神卫生机构的管理融为一体，因此它有识别和解决问题的内在机制。也就是说，质量管理和改善试图预测和预防问题；管理者和监督者都是主动的；机构文化的特点是使职工做出反应和取得授权，参与并承担识别和解决问题的责任。例如，在澳大利亚，全面质量管理技术已经被用来实施精神卫生系统的结构改革，以便强调早期干预和预防（Tobin，Yeo和Chen，2000），并在一个儿童精神卫生项目里引入文化变迁的概念（Birleson，1998）。持续质量改善的意思是，机构重组是必要的，需要国家及地区的政策支持，以及精神障碍患者和精神卫生工作者的参与。3平衡记分卡 第三种方法叫做“平衡记分卡”，包括了前面几种方法中的部分因素。人们越来越认识到，精神卫生服务的计划者和管理者在改善服务质量的时候，需要权衡一系列的问题。需要考虑各种过程指标，以评定精神障碍患者是否得到了经过证明的治疗。结果指标则被用于评估患者的情况是否好转。同时还需要控制成本，以便在规定的预算内提供服务（Hermann，Regner，Erickson和Yang，2000）。如此，管理者必须对多个领域里行监督：“平衡记分卡”是一种模式，有利于同时在几个领域内进行绩效管理（Kaplan和Norton，1996）。本模块中的方法 本模块将通过一种综合的方法，使用前面提到的所有方法的各个方面。质量监督法的优点是，它提供了一套标准和认证程序，它们得到大家的许可，构成了公认的常模，与之相比较就可以对服务加以衡量。这对于所有精神卫生服务来说都是必要的。质量改善法的优点是，它不允许一项服务在达标后就安于现状。质量改善是一个持续的过程，要求权益关联者积极参与服务质量的不断改善中去。质量改善还鼓励对服务机构进行适当的调整。平衡记分卡的优点是，它提醒政策制定和计划者，在改善服务质量的过程中，有一系列的问题需要权衡，包括对成本、结构、过程和结局的考虑。在保持平衡记分卡的同时，需要持续地改善质量，这是必需的。在本模块中，将通过下述方法，对上述方法进行整合。 将指导如何把质量改善纳入精神卫生政策议程，并与立法和财政机制联系起来； 针对制定服务标准、认证程序及对目前服务进行评估的方法，本模块将列出实用的步骤； 将为持续改善服务质量提供指导，把一系列问题及权益关联者的需求考虑进去。本模块接下来将列出政策制定者和计划者需要采取的行动，以为质量改善提供系统持久的保证。 2质量改善：从政策调整到机制审核步骤1：调整政策以改进质量一个国家如果想要改善其精神卫生服务质量，就必须对其政策加以调整，以便支持而不是阻碍这一进程。步骤1并未提供制定精神卫生政策的细节（想了解有关这些问题的详情，参见精神卫生政策、计划和项目。）取而代之的是，概述了为改善质量可以进行政策调整的途径，包括通过咨询磋商、建立合作伙伴关系、立法、财政和计划等。为了进行政策调整，政策中必须含有与质量改善的价值观、原则及策略有关的具体陈述。这个要求包括健康促进、疾病预防、治疗和康复等各个方面。除了特别提到质量改善问题之外，政策制定者还应明确有利于质量改善系统实施的政策、法规和财务制度的要素。为了促进这个调整过程，政策制定者应建立以下关键属性： 质量意识。为了抵制对精神障碍及精神障碍患者的歧视和误解，政策制定者应积极鼓励有关的宣传，使一般群众、其他立法者和基金组织了解循证治疗的可能性，以及对质量的需求。 提倡质量。政策制定者应该在各种论坛中宣传质量。在宣传质量的时候，他们应该了解证据的基础、成功的范例、有效的模式、失败的原因及潜在的阻碍等。作为宣传者，他们应该利用现有的经验，还应像监护人那样监督精神卫生系统的状况。这种动态的角色使政策制定者有可能给系统带来有意义的变化。 质量的战略性发展。在一个有竞争需求的环境里，有关精神卫生质量的动议可能必须贴靠在其它领域的这类动议上。在南非已经证明，选择自然的合作伙伴，将精神卫生项目与其联结在一起，而不是试图把资源吸引到精神卫生项目本身，这种作法有时是必要的，而且在战略上是有利的。例如，与改善教育、社会福利或司法系统有关的动议，可会为改善精神卫生服务的质量提供机会（Freeman，2000）。任务1：咨询磋商 为了改善质量而调整政策的第一个任务，就是与所有权益关联者进行咨询磋商，以达成针对质量的共识。这个咨询是必需的，因为服务质量来源于许多权益关联者的相互作用和合作伙伴关系，包括政策制定者、基金组织、计划者、精神卫生工作者、精神障碍患者及其家属。这些权益关联者有着不同的需求（图2） 精神障碍患者要求得到负担得起的高质量的医疗服务，这种服务适合其需求和重点，培养其自主性，并导致功能的改善。 患者家属要求得到高质量的服务，这种服务为其提供支持、教育以及处理家人及自己的精神卫生问题的实用策略。 精神卫生工作者或临床工作者必须保证提供稳定、持续、有效的医疗服务。为此他们需要有适当的培训和技能。 精神卫生服务需要有充足的资源（如药物、工作人员、床位），以保证正常运作。 普通人群要求能够得到相关服务，以及提高整体精神卫生水平。 基金组织和政策制定者希望提供经济有效的服务，减少症状，改善精神障碍患者和普通人群的生活质量。政策制定者的角色是进行领导和指导，通过颁布法律、法规和标准，在所有这些水平上达到满意的质量。PWMD 图2：质量金字塔 质量水平 精神障碍患者的资料、选择、期望和体验 家人的要求 临床技能、培训 恰当的服务 充足的资源支持、内部架构 资源 途径 精神卫生状况 国家精神卫生政策 法律、法规、标准可能被纳入质量改善咨询磋商之中的权益关联者包括： 精神卫生工作者； 精神障碍患者； 精神障碍患者的照料者和家人； 服务管理者； 学术顾问或外界顾问； 专业组织； 非政府组织及志愿者机构； 社区领袖； 社会机构或福利机构； 房产部门。什么时候需要咨询磋商？咨询磋商不仅在制定政策之初是必需的，而且贯穿于本模块列出的所有步骤当中。咨询磋商可以发生在与任何权益关联者建立合作伙伴关系时（步骤1，任务2），审核立法时（步骤1，任务3），与基金组织谈判时（步骤1，任务4），建立精神卫生服务的国家标准时（步骤2），建立认证程序时（步骤3），监督服务机构时（步骤4），或者讨论质量管理和服务改进的特定方面时（步骤5和步骤6）。这种咨询磋商是质量改善过程中极其重要的部分。很多计划者没有注意到，这一做法实质上具有政治性质。质量应该通过谈判和咨询过程来发展。 在某些国家中，质量的发展可能对员工和机构造成威胁，所以应小心行事。个别情况下，一些人认为评估服务质量会侵犯其利益，因而反对质量改善的整个进程。任何权益关联者的抵制、不合作或不承担义务，都会造成质量的退步。与质量相关的具体策略会带给每一方特定的成本与收益。如果没有一定程度的共识和相互理解，所提出的有关质量的动议就可能遇到阻碍。质量改善的进程，常常有赖于精神卫生工作者和管理者（即必须实施变革的人员）对它的接受和支持。这就要求动员全部权益关联者的政治意愿。在某些情况下，要保证权益关联者的平等可能比较困难。某些团体可能会比别的团体掌握更多的权力，因而尽力保证他们自身的利益放在首位。例如，精神卫生工作者可能比精神障碍患者更有权威性，因而他们的观点就会占支配地位。精神障碍患者的贡献非常重要，因为他们是主要的服务对象。在很多国家，精神障碍患者存在一种“习得性无助”，他们不习惯说出自己的观点，因为害怕遭到他们所求助的人的谴责。在这种情况下，应该采取积极措施，促进精神障碍患者的自主自立精神，使他们的观点能够被纳入质量改善机制之中。最后，出台的质量机制是精神卫生权益关联者利益与需求的折衷（框2）。框2：最佳作法实例：权益关联者参与精神卫生服务标准的制定 在南非的常模与标准项目中，与国家卫生部签约的研究者们咨询了约300名精神卫生服务相关人士，包括服务提供者、管理者、精神障碍患者、照料者及学术界人士。他们发放了有关服务资源的问卷，造访了9个省，进行了咨询，并为了制定服务标准组建了一些中心小组。整个过程花了8个月的时间完成。历史上不公正、零散的服务机构要求制定国家标准，以纠正过去的不公正。这些标准为省级及地方服务机构的修订提供了指南（Flisher等，1998）。任务2：与专业团体、学术机构、宣传组织以及其它卫生与社会服务部门建立合作伙伴关系政策制定者需要采取几项积极措施，以咨询磋商的方式与有关方面发展合作伙伴关系。这些伙伴关系是质量改善过程的支柱，使长期稳定的质量改善成为可能。与专业团体的合作伙伴关系 专业团体在确定临床医疗及其它服务质量方面占据着独特的位置。它们提供专家意见，批准可被其成员作为指南的医疗行为。专业团体能够保证服务的科学性和临床相关性。制定适当的医疗行为指标，需要综合广泛的大量的信息，包括来自科学研究、调查结果、临床的经验以及专家的意见。为了促进为技能的发展，专业团体可以在教育与培训、继续教育等方面提出最低要求。某个专业或学科的证书有助于界定所需能力的下限。专业团体在保证质量方面的角色有三重： 确定和保持团体成员的能力； 确定、标准化和促进循证实践及其他医疗实践指标； 通过继续教育及其他提高技能的活动来促进质量改善。很多国家缺乏公认的专业团体。因此，这些国家的质量改善应该包括支持这类组织的发展，并且把它们在精神卫生政策和服务提供系统中的角色做出明确的定位。与学术机构的合作伙伴关系 与学术机构建立合作伙伴关系的目的，在于通过教育、培训、研究和评估来改善精神卫生服务的质量和业绩。教育和培训娴熟的精神卫生工作队伍是最基本的。在很多国家里，专科人员十分匮乏：53%的国家中每10万人只有一名精神科医生，46%的国家中每10万人只有一名精神科护士（WHO，2001b）；工作在精神卫生领域的心理医生和社会工作者同样匮乏，在所有国家的中，每10万人拥有这两种专科人员的平均数分别是0.4和0.3。学术机构在发展理论知识和技能方面占据着独特的位置，这是建设一支有效的精神卫生工作队伍所必需的。政策制定者应帮助开发明确致力于教育和培训活动的资源，并且持之以恒。除了为建设称职的工作队伍做出贡献之外，学术机构还可以在培训项目、实施循证式服务、医疗实践创新、精神卫生组织模式及财务制度中起关键的作用。通过政策制定者和服务提供者之间在各个层面上的咨询磋商，这种努力能够很好地发挥作用。其目的在于把科研和评估所得结果与政策制定、服务的实施与提供联系起来。通过这一途径，对服务的评估会促进政策的改变，改善服务质量。与宣传组织、人权组织、精神障碍患者和家属组织之间的合作伙伴关系这些组织要求质量和卓越，并监督医疗行为是否属于高标准，是否反映了当前的科学知识水平。因此，它们在引进质量革新、实施质量改善机制和监督整个系统中扮演合伙人的角色，确保医疗服务融入与质量有关的特征。政策制定者和投资者都是重视质量的，但是常常受到有限的资源和优先权竞争的限制。从政治和法律两个角度来看，代表着精神障碍患者的需求与权利的权益关联者组织，更适合去争取和倡议高质量的医疗服务，以及提供这种服务的资源。与权益关联者组织的合作伙伴关系在质量动议的设计、实施和评估方面都是关键性的。系统是为消费者及其家属而设的：通过纳入和参与标准的制定、参与听证和监督活动，系统的所有权就发生了转移。其结果不仅在于使各方齐心协力促进质量改善，还使得精神障碍患者、家属和倡议者们对系统运行的实际情况和限制加深理解。“没有我们一事无成”已经成了一些精神卫生消费者组织的战斗口号。除了利用循证科学之外，精神障碍患者及其家属还能为定义什么东西有效和精神卫生系统如何才能改进做出关键性的贡献。政策制定者应通过立法、法规调控或其他机制，支持这些组织各自角色功能的发展，从而促进质量改善。这些相关组织与政策制定者之间的关系有些时候是对立的。不过，这种紧张也可以是健康的（见精神卫生宣传）。政策制定者经常会受到预算和各方竞争性需求的限制。精神障碍患者及家属将是服务途径和质量改善的最大受益者，但是现实中的官僚作风和政治上的限制拖延了必要服务的实施，这令他们的希望和耐心大打折扣。我们的目标是建立一个提供高质量服务的迅速反应的系统。与初级保健和社会服务机构的合作伙伴关系 一段时间以来，把精神卫生服务整合到初级保健中去，已经成为高收入和低收入国家的一项重大政策。这一整合使精神疾病患者在不需要或无法看专科医师的时候，能够得到良好的医疗服务；使卫生工作者能够全面考虑患者的躯体和精神问题；它还打破了对精神卫生服务的歧视，降低了耻感（见组织精神卫生服务）。与社会服务机构的合作伙伴关系，是质量改善中不可或缺的部分。居住方案、 就业机会和家庭支持的发展，是提高精神疾病患者生活质量的关键环节。应该采取国家级的跨部门的政策，支持和推动地区水平上的合作伙伴关系。这就意味着，这些合作伙伴关系应在政策和个人两个水平上运作。当地机构和服务提供者应有现成的机制，协调为精神障碍患者提供的服务和支持。在国家和地区水平上，应该对不同政策加以协调，以便要求和支持在地区水平上进行机构之间的合作和互动（见精神卫生政策、计划和项目）。任务3：调整以质量改善为目的的法律、法规国家和地方的法律能带来精神卫生服务质量的改善。它可以作为一种制约手段，用来保障就医途径和服务质量的最低标准，维护个人权益，保障公正，确定优先次序，保证操作的可说明性，以及建立评估业绩的系统。因此，法律法规成为一个工具，用于塑造和定义一个精神卫生系统、该系统与其他部门的关系以及向其分配的资源（见精神卫生立法与人权）。政府通常是精神卫生服务的投资方：法律法规为资源的配给制定了广泛的指标，为资助什么制定了标准和限制。法律法规虽然不是不可变的，但是它为就医途径和服务质量的期望确定了一个稳定的框架，该框架在一个国家或一个地区范围内是统一的。立法可以通过以下方式促进质量： 支持就医途径和服务质量的最低标准； 为服务水平偏低的人群配给资源； 推动现有工作队伍的培训、研究和评估，以及未来队伍的技能发展； 保证为服务提供者和组织而设的认证系统到位； 发展让权益关联者参与计划和评估的机制； 要求报告一般人群的精神卫生状况，以及特殊人群的就医途径、质量、成本和治疗的影响； 分配科研资源。WHO出台的一本关于精神卫生服务法的小册子（WHO，1996）是以45个国家精神卫生法的比较分析为基础写的。里面给出了立法的关键性参考原则和指南。建议把这些原则融入法律体系（框3）。还有一份更复杂的文件（保护精神疾病患者、改善精神卫生服务的原则。UNGA决议46/119，1991年12月）也应作为发展精神卫生立法的指南。框3：精神卫生服务法：10项基本原则 1促进精神健康，预防精神障碍每个人都应该获益于最佳的可能的方法，促进其精神健康，预防精神障碍。 2可享受基本的精神卫生服务每个存在需求的人，都应该有享受基本精神卫生服务的机会。 3与国际公认准则一致的精神卫生评估精神卫生评估应依照国际通用的医疗原则进行。 4提供限制最少的精神卫生服务应该为精神障碍患者提供限制最少的医疗服务。 5自主决定在对一个人采取任何形式的干预之前，必须获得知情同意。 6在做出自主决定的过程中有得到协助的权利如果患者在理解一个决定的含义时觉得有困难，但不是没有能力做出决定，应该由患者选择一个有理解能力的第三方协助患者。7有审查程序对官方（法官）、代理人（如监护人）及保健人员做出的任何决定，都应该有审查程序。8自动的定期复审机制如果一项决定影响到一个人的无损状态（治疗）或自由（住院），且有长期影响时，应该有一个自动的定期复审机制。9决策人的资格以官方（如法官）或代理（签知情同意）身份（如亲属、朋友、监护人）作为决策人时，需要有资格认定。10尊重法律条款做出的决定应该遵守相关的现行法律，而不应以别的或武断的东西为依据。任务4：调整财政体制 应该调整针对精神卫生服务的财政系统，以便最大限度地改进质量，而不是成为质量改善的阻碍。如“精神卫生财政”所建议的，财政体制能够并且应该按照计划的优先次序进行调整，其途径是资源分配策略、业绩合约、支付安排及财务激励制度。然而，政策制定者常常不得不面对竞争性的需求，即使是已经分配给精神卫生系统的资源也是如此。当出现这种情况时，质量在政策范畴内的作用变得与临床机构内一样。投资方通常都重视控制成本。支付方法并非总是能确保满意的服务质量，也不能促进质量改善。然而，质量改善对投资方有利，因为质量改善通常与效率的提高相关，而质量的低劣又会在很多方面造成昂贵的支出。首先，质量低劣会造成浪费，比如出错时，或是必须重复一些过程（过度使用）时。其次，没有质量标准作为导向会造成效能低下，比如在可以产生同样结果的两个过程中，选择了相对昂贵的那一个（误用）。第三，当采用了低于临床治疗量的药物治疗时，会发生浪费，因为所用的治疗不大可能产生期望的结果（使用不足）。一些研究提示，与质量低下相关的浪费占全部医院支出的25-40%（Anderson和Daigh，1991）。因此，投资方应把成本和质量做一权衡。在这样做的时候，应该既保证质量，又保证效能。投资方可通过以下方法为创造优秀的质量做出贡献。 制定标准和报告与质量相关的要求。例如，如果制定了要求系统在规定时间内做出反应的标准（如提供急诊和日常医疗服务），投资方就可以要求汇报在规定时间内得到服务的患者比例。类似地，如果把推动社区服务系统作为目的，则获得的数据会有助于追踪和奖励，在这一领域造成影响。例如，投资方可以要求报告在社区机构接受服务的患者数量、社区服务的总支出、从医院出院回到社区的患者数量、在医院接受服务的患者数量以及医院的支出。 建立支付系统和财政激励机制，对高质量进行奖励，对质量改善加以支持。调整有系统目标的支付系统和财政激励机制非常重要（见精神卫生财政管理）。例如，如果把促进抗精神病药更合理的使用作为系统的目标，就可以专为这些药物设立一笔专用资金，分发到所涉及的不同地区，用于实现这一目标。达到标准或与示范性质量改善行动相一致，就可以受到奖励，预留一小笔资金用于提供奖励。 付费给报告、监督和改善质量的经营、管理及信息系统。报告质量监督结果，往往是一项没有财政支持但又必须做的工作。明确承认监督和汇报工作需要一定的资金，对这类工作产生将推动作用。例如，如果为汇报业绩测评提供一笔资金，会确保这种汇报工作的落实。另外，还可以为得到完整和高质量的数据给予财政支持和奖励。 保证临床工作者和其他服务人员得到适当的报酬。从根本上讲，服务质量取决于工作队伍的质量。合理的报酬和薪水对吸引高质量的工作人员是必要的。例如，在美国的乡村地区，就是通过增加薪酬来鼓励精神科医生到农村地区工作的。 调整激励机制，开展循证及其他最佳的医疗实践。例如，为了推广某些循证的医疗行为，得克萨斯精神卫生系统在该州每个地区制定了这类医疗行为的最低要求。这个做法的目的，是保证整个州内都有循证服务。如果哪个地区没能达到最低要求，其财政经费就会被削减。 减低医疗服务的片断性。医疗服务的片断性通常是由多重资金渠道，或权限和职责不同造成的。投资方可以要求把资金汇总，或与其他部委、机构协调管理。 这种协调的一个要点，是保证投资方将其行动与其他投资方的行动相互协调。另外，职责和权限来自多个渠道，也可能造成标准和条件的不一致（即便不是对立）。所以，如果想要把标准和条件作为推动质量的动力，而不是官僚式的障碍，必需将其进行协调和统一。解决这些有关质量的问题，对服务的提供者来说，有着显著不同的意义。比如说，在有偿服务系统中，减少“过度使用”和“误用”，会造成服务人员的收入降低；而解决“使用不足”的问题，会导致收入增加。任务5：计划的调整 制订计划的主要作用，是确认需求所在和定出优先次序，为完成既定目标合理分配可利用的资源（见精神卫生政策、计划和项目和计划和预算精神卫生服务）。计划过程把资源导向需求所在，并使其产生最佳效果。在制定计划的过程中，可能会遇到下列问题。它们都与医疗服务的质量有一定的关系。所以，在处理这些问题的时候，始终都要考虑到质量改善的问题。 服务途径与质量之间的平衡。面对有限的资源，服务提供者必须决定，是为眼前的服务对象提供更好的服务，还是把资源用来服务于更多人群。在这些机构里，精神卫生服务的背景会对质量造成影响。例如，在资源极其有限而对服务的需求又非常大的情况下，就很难按标准要求。 质量为谁而定？政策制定者必须根据优先次序决定，是将资源分备给严重的精神障碍患者，还是分备给普通人群；是给儿童、成人，还是给老年人；或者分配给特定的地区。 哪个层面上的质量？政策制定者必须为直接服务的质量做出规定，同时也要为质量管理系统、信息系统和其他行政过程中的间接支出做出规定。 哪种服务的质量？对于不同类型的服务，可以制定可以接受的质量水准。例如，可以把资源配给医院来提高医院的质量；也可以将同样的资源配给社区，来改善和扩展优质的服务。在这个意义上，质量取决于对服务的组织水平（见组织精神卫生服务）。 质量是为现在，还是为将来？可以将资源用于开展面向未来保健队伍的精神卫生培训项目，也可以用于实施提高现有队伍技能的专门项目。因此，通过为循证实践提供知识基础，质量可以使计划过程有据可依。结果，根据可接受的质量水平（可能产生所期待结果的水平）的药物数量、职工数目及基础设施，可以确定现有资源可能满足的需求水平。于是，计划就成了为质量服务的计划，因为它有一部分是建立在现有的有效服务和项目资助的证据上。举例来说，为质量