肿瘤主治中级考试总结消化系统肿瘤

食管癌一、 流行资料：不同国家和地区发病率不同，存在高发区男性发病率高于女性随年龄增加而发病率增加存在遗传因素种族差异生活环境致癌因素的重要作用。二、病因及促发因素：亚硝胺类化合物：最可能是我国食管癌的主要病因之一真菌：可能也是我国食管癌的重要病因之一不良的饮食习惯：腌制品、喜食烫食、食物粗糙、高盐饮食、热茶、热食、快食是食管癌的促发因素饮酒、吸烟营养不足：维生素和微量无素缺乏、膳食结构不合理、缺钼、缺锌可能也是食管癌的促发因素食管慢性炎症家族聚集性和遗传易感性环境因素。三、分子生物学基础：癌基因的激活与抑癌基因的丢失大量微血管的生成是恶性实体瘤生长和转移的必要条件之一；肿瘤微血管密度的标志物最常用的是 CD34 及 VEGF人乳头瘤病毒（HPV）感染：是食管癌发生的因素之一，其亚型是 HPV16、HPV18 及 HPV16/18。四、病理类型：1 食管癌的病理类型：早期癌：稳伏型、糜烂型、斑块型、乳头型中晚期癌：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型2.食管癌的组织类型：鳞状细胞癌：我国最多，占 90%以上腺癌（包括腺棘癌）：我国占 7%左右，Barrett 食管是食管腺癌的癌前病变小细胞末分化癌癌肉瘤：同时含有上皮与间叶组织来源的恶性肿瘤，癌组织多为鳞癌，肉瘤成分多为梭样细胞腺鳞癌黏液表皮样癌和腺样囊性癌。3.食管癌的扩散和转移：直接浸润扩散：穿透食管壁直接侵入邻近器官如气管、肺、心包、胸主动脉等。淋巴转移：上段食管旁、喉后、颈部、上纵隔；中段食管旁和肺门；下段食管旁、贲门、腹腔。3.血源性转移：肝和肺最常见4.食管的癌前疾病和癌前病变：癌前疾病：贲门痉挛症、食管裂孔疝、食管憩室、食管息肉和乳头状瘤。癌前病变：Barrett 食管、食管上皮增生、食管黏膜炎症。五、临床表现：（一）、早期症状：吞咽哽噎感、胸骨后或上腹部不适、异物感、食管通过缓慢并有滞留感。（二）中、晚期症状：1.进行性吞咽困难：是最常见最典型的症状，代表着食管腔的狭窄梗阻程度。2.呕吐黏液3.前胸或后背部持续性疼痛或咽下疼痛4.进食困难导致的营养不良、脱水、消瘦，甚至贫血。5.转移性症状和体征：颈部肿块声音嘶哑压迫症状：压迫颈交感神经，压迫气管、支气管，侵犯膈神经，侵犯迷走神经压迫上腔静脉，侵犯胸膜、脊柱，累及臂丛神经等转移至肝、肺、骨、脑等引起的相应症状。6.食管出血7.食管穿孔：食管支气管瘘、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿、主动脉穿孔大出血等。六、诊断：（一）细胞学检查：拉网细胞学检查是诊断早期食管癌的可靠方法，阳性率达 80%以上，目前主要用来对食管癌高危人群进行筛选和普查。（二）、食管内镜检查：1.食管内镜检查的适应证：（1）具有早期食管癌症状或有吞咽困难者（2）具有上述有关症状，食管 X 线造影检查可疑或阴性。（3）食管 X 线造影检查发现异常，需进一步明确病变性质。（4）食管脱落细胞学检查阳性，但部位不明确。（5）食管癌手术治疗后患者的定期复查，或手术治疗的患者近期出现有关临床症状，需排除复发者（6）食管癌放疗或化疗后疗效评估。（7）对伴有食管上皮不典型增生的中、重度食管炎高危人群，或有癌前疾病、癌前病变者的定期随访检查。（8）食管癌的内镜治疗：食管癌狭窄扩张、肉套管留置、激光治疗、微波治疗、局部注射抗癌药物。2.食管黏膜染色法：应用色素内镜诊断食管表浅癌。3.食管癌的超声内镜检查：主要用于判断食管癌的浸润深度和外科手术切除的可能性。同时可确诊食管黏膜下肿瘤（最常见为食管平滑肌瘤）。可检查癌周是否有肿大淋巴结，可判断肿瘤有无外侵。4.早期食管癌的内镜分型和组织学分型：（1）内镜检查浅表糜烂最常见，占 45%以上。我国以病理学为基础，内镜分型：充血型、糜烂型、斑块型、乳头型。1990 年日本食管疾病学会分为表浅型和进展型。表浅型癌（0 型）分为表浅隆起型（0型）、表浅平坦型（0型）和表浅凹陷型（0型）。表浅平坦型又分为轻度隆起型（0a 型）、平坦型（0b 型）、轻度凹陷型（0c 型）。（2）组织学型：上皮内癌（ep 癌）、黏膜内癌（mm 癌）和黏膜下癌（sm 癌）。5.内镜检查可判断食管表浅癌的浸润深度。6.Barrett 食管（BE）：是食管下段复层鳞状上皮被化生性柱状上皮取代的病理现象，有 3 种组织学类型：胃底上皮型（有主细胞和壁细胞）交界型（类似贲门黏液腺）肠化柱状上皮型（其特征为腺上皮表面有细小绒毛、勃液腺与小肠型杯状细胞）。（三）食管癌的影像学检查1.食管 X 线钡餐造影：是诊断食管癌的重要手段之一。（1）X 线征象：食管黏膜皱襞增粗、中断、紊乱以至消失龛影形成管腔充盈缺损及狭窄改变管腔僵硬、食管舒张度及蠕动度减低以至消失软组织肿块致密阴影钡剂通过减慢或排空障碍。（2）X 线表现早期癌表现为黏膜皱襞增粗、中断及迂曲，小的龛影，小的充盈缺损；分为：糜烂型、斑块型、乳头型、平坦型中晚期癌分型：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。2.CT 检查：在食管癌的 TNM 分期上成为必要的最常用的非侵入性的手段。（1）CT 表现：检查对象主要是中、晚期患者。食管癌显示为管壁的环行增厚、或偏心的不规则增厚、或呈现整个肿瘤团块。CT主要显示肿瘤的食管腔外部分，肿瘤与周围组织、邻近器官的关系。当肿瘤与周围脏器分界不清时，应高度考虑浸润发生。还可显示有无淋巴结转移。（2）CT 分期：可与 EUS 检查互补。期：肿瘤限于食管腔内，管壁不增厚，无纵隔内蔓延或转移。期：食管壁增厚超过 5mm，末向外浸润。期：直接浸润周围组织，并有局部纵隔淋巴结转移，无远处转移。期：有远处转移。（3）MRI：能清楚赤示肿瘤与周围脏器的关系，纵隔淋巴结有否转移，易于对食管分期。七、临床分期：原发肿瘤（T） 远处转移（M） 分期TX 原发肿瘤无法评估 MX 远处转移无法评估 0 期 Tis N0 M0T0 无原发肿瘤的证据 M0 没有远处转移 期 T1 N0 M0Tis 原位癌 M1 有远处转移 A 期 T2 N0 M0 T3 N0 M0T1 侵及固有层或黏膜下层 下胸段肿瘤 B 期 T1 N1 M0 T2 N1 M0T2 侵及肌层 M1a 腹腔淋巴结转移 期 T3 N1 M0 T4 任何 N M0T3 侵及外膜 M1b 其他远处转移 期 任何 T 任何 N M1T4 侵及邻近结构 中胸段肿瘤 A 期 任何 T 任何 N M1aM1a 不适用 B 期 任何 T 任何 N M1b区域淋巴结（N） M1b 非区域淋巴结和（或）其他远处转移NX 区域淋巴结转移无法评估 上胸段肿瘤N0 没有区域淋巴结转移 M1a 颈淋巴结转移N1 有区域淋巴结转移 M1b 其他远处转移八、治疗原则0 期和期首选手术或内镜下局部给药和（或）激光治疗，术后免疫治疗，除分化差者外，不需化疗。期首选手术，可术前术后化疗及生物治疗。期：术前术后化疗及生物治疗术前术后放疗术前化放疗，术后化疗及生物治疗化放疗同时或序贯应用。期不宜手术切除，多应用化疗而后放疗，或化放疗同时，也可单纯化疗或单纯放疗。针对吞咽困难、转移、出血、穿孔等进行可能和必要的姑息性治疗及肠外营养。（一）食管癌放射治疗1.放疗的适应证与禁忌证（1）适应证：可以手术食管癌，但因内科疾病如心脏病、高血压等不能手术，或不愿手术。局部晚期没有淋巴结转移，可先采取术前放疗，提高手术切除率。颈段食管癌的术前放疗。晚期食管癌，有淋巴结转移，行根治性放疗，或同步放化疗，或后程超分割/加速超分割/同步化疗超分割治疗。术后放疗：根治术后病理 T3T4，N1 患者，术后瘤床或纵隔淋巴结有显微或大体肿瘤残存，手术可能没有安全切除边界者。姑息性放疗：骨转移的放疗、淋巴结压迫症状的缓解、脑转移等。（2）禁忌证：食管穿孔食管梗阻、恶病质多处远处转移（相对禁忌证）。2.放疗方法：腔内放疗、体外放疗、体外放疗与腔内放疗结合3.腔内放疗（1）适应证：早期小而表浅的病变（T1）局部晚期病变行姑息减症治疗根治剂量外放疗后，残留病变根治剂量外放疗后，近期复发或末控。（2）禁忌证：食管病变明显侵犯周围器官或有纵隔淋巴结转移局部重度狭窄或偏心性生长有深溃疡，特别是有瘘道形成者病变位于颈段病变累及贲门和胃底4.体外放疗（1）放疗剂量：术前放疗：DT4050Gy术后放疗：DT5060Gy根治性放疗：DT6066Gy。（2）放疗靶区定义：根治性放疗：GTV 包括以影像学和内镜（食管镜和（或）腔内超声，如食管造影片、CT、MRI、PEI 等）可见的原发肿瘤和 CT 扫描和（或）触诊可确定的远离原发灶的转移淋巴结（如锁骨上、食管旁等）。CTV 在原发肿瘤左右前后方向均放 0.50.8cm（平面，局部可根据解剖屏障调整）以及上下方向各外放 35cm，并包括累及或者预防照射的淋巴引流区：上段锁骨上淋巴引流区、食管旁、2 区、4 区、5 区、7 区；中段食管旁、2 区、4 区、5 区、7 区；下段食管旁、4 区、5 区、7 区和胃左、贲门周围的淋巴引流区。PTV 在 CTV 基础上各外放 0.50.7cm。术后放疗：手术后肿瘤残存患者靶区定义按根治性放疗的定义确定。根治性术后淋巴结阴性者胸上段 CTV 上界为环甲膜水平，下界为隆突下 3cm，包括吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2 区、4 区、5 区、7 区等相应淋巴结引流区；胸中下段 CTV上界为胸 1 椎体上缘，包括锁骨头水平气管周围的淋巴结，包括相应纵隔的淋巴引流区（如食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4 区、5 区、7 区等），下界为瘤床下缘 23cm。术后淋巴结阳性者胸上段 CTV 与淋巴结阴性相同；中下段食管癌 CTV 包括原发病变的长度+病变上下各外放 5cm+相应淋巴引流区。PTV 在 CTV 基础上外放 0.5cm。放疗技术：常规放疗可采用多野等中心放疗，脊髓受量控制在 45Gy 以下。推荐进行 CT 模拟定位，在 CT 图像上勾画治疗靶区，进行三维适形精确放疗。5.放疗与手术、化疗综合应用：可耐受同期化放疗者，术前、术后、根治性放疗均可采用同期放化疗，化疗方案所括 DDP、5-FU、紫杉醇等药物的单药或多药联合。6.放疗后长期生存率：中晚期食管癌单纯放疗 5 年生存率为 8.3%14.6%，疗效不佳；颈段食管癌单纯放疗 5 年生存率为 30%左右；术后放疗可以提高局部控制和总生存率。7.放疗不良反应、并发症及其处理：全身反应：个别较重表现为全身乏力、食欲下降、恶心呕吐，可给予对症输液处理。放射性食管炎：放疗第 3 周开始，第 56 周最严重，症状重者予输液抗生素配合少量激素，严重者予止痛治疗。同步放化疗反应较重，重度时应及时暂停放疗/化疗，待缓解后继续。气管反应：表现为刺诉性干咳或痰不易咳出，可予雾化、化痰、止咳对症治疗。（三）食管癌的化学治疗。食管癌是化疗相对敏感肿瘤，顺铂（DDP）是最有效的化疗药物之一，顺铂联合 5-FU（PF、CF）是最常用的化疗方案，有效率（RR）20%50%。对于不能手术切除或有转移的晚期食管癌，目前不推荐联合化放疗，而是以化疗为主。首选方案包括 DCF（多西紫杉醇、顺铂和5-FU），ECF（表柔比星、顺铂和 5-FU）以及 ECF 改良方案如 MCF（丝裂霉素、顺铂和 5-FU），EOX（表柔比星、奥沙利铂和卡培他滨） 对于术前进行过新辅助化疗的患者，术后应继续予 ECF 或 ECF 改良化疗方案，对于远端食管癌或胃食管连接处腺癌，术后可应用 5-FU 或卡培他滨联合放疗。胃癌一、流行病学：胃癌是常见恶性肿瘤。世界范围内最常见恶性肿瘤中胃癌占第 4 位，死亡率占所有恶性肿瘤死亡率的第 2 位。地理差异：在北美和欧洲，少见，多见于近端胃小弯一侧，如贲门和胃食管结合部。日本和世界其他地区发病病率高，仍以远端胃癌为主。胃癌发病率男高于女，男女比例为 1.52.5:1。不同种族和民族、不同地区发病率和死亡率也不同。在我国，胃癌死亡率约为 25.2/10 万，约占所有恶性肿瘤死亡人数的 25%。发病率和死亡率分别占恶性肿瘤的第 1 位和第 2 位。男性死亡率是女性的 1.9 倍。农村是城市的 1.6 倍。二、病因：胃癌的危险因素：幽门螺杆菌、吸烟、高盐饮食和其他饮食因素。一小部分胃癌（1%3%）与遗传性胃癌易感综合征有关。25%的常染色体显性遗传性弥漫型胃癌易感家族存在上皮钙黏素突变，这一类胃癌被称为遗传性弥漫型胃癌。遗传咨询和对有高渗透性遗传性弥漫型胃癌家族史并携带胚系截断性 CDH1 突变的无症状年轻患者实施预防性胃切除术，可有所裨益。三、分子生物学基础：（一）基因组不稳定性：实体肿瘤发生染色体杂合性缺失而引起肿瘤抑制基因失活的现象比较常见。另外，微卫星不稳定性被认为是肿瘤发生最早期的变化之一。同时表明其与胃窦癌的位置和肠型分化有密切联系。（二）癌基因与抑癌基因：被激活的癌基因主要包括各种生长因子及生长因子受体。如癌基因 c-met 编码的肝细胞生长因子受体，其在 50%的胃癌中有过表达，并且显示出较差的预后。癌基因 C-erbB-2 属于酪氨酸激酶受体家族，在 15%的胃癌组织中过表达，已成为胃癌的预后因子。在抑癌基因中，研究表明 P53 基因突变在肠型胃癌发生早期起着关键作用，很可能是在组织化生向发育异常的过渡阶段；并且这一变化与弥漫型胃癌的进展亦有重要联系。对另一个抑癌基因 APC 的研究表明，APC 基因突变在胃腺癌及发育异常的发病机制中起着重要的作用。四、病理类型：（一）大体分型：1.早期胃癌：是指癌组织限于黏膜和黏膜下层，不论是否有淋巴结转移，也不论癌灶面积大小。（1）按肿瘤肉眼形态分为：型或隆起型型或浅表型(a 为浅表隆起型，b 为浅表平坦型，c 为浅表凹陷型)。型或凹陷型混合型。(2)早期胃癌的特殊表现：小胃癌指早期胃癌直径在 0.61.0cm微小胃癌指早期胃癌直径0.5cm一点癌指胃黏膜活检为胃癌，而手术切除标本经连续切片检查未能再发现癌组织原位癌指癌组织仅限于腺管内未突破腺管基底膜多发型早期胃癌指在胃内发生两个以上早期癌灶残胃癌指胃部分切除术后残留胃组织发生的癌变。2.进展期胃癌：癌组织浸润已达肌层或更深层者，又称中晚期胃癌。Borrmann 分型应用较广泛。根据肿瘤外观形态分为五型：Borrmann型：结节蕈伞型Borrmann型：局限溃疡型Borrmann型：浸润溃疡型Borrmann型：弥漫浸润型Borrmann型：不能分型。(二)组织学分型1.胃癌组织学 WHO 的分类方法(1979 年)目前应用较为广泛(1)腺癌(按组织分化程度分为高分化、中分化、低分化)：包括乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌。(2)腺鳞癌。(3)鳞状细胞癌。(4)类癌。(5)未分化癌。(6)不能分类的癌。2.胃癌组织学 Lauren 分型：(1)肠型。(2)弥漫型。(3)混合型。该分型可能对临床和流行病学研究有重要价值。五、临床表现：(一)主要症状：上腹胀痛、食欲减退、消瘦乏力、恶心、呕吐、腹泻、肠梗阻、呕血、黑便、贫血、发热。贲门癌可有进食不顺利感，进而发展为吞咽困难及食物反流。胃窦癌易出现幽门梗阻的症状。胃癌穿孔可出现腹膜炎症状。(二)体征：上腹部包块常见于较大的胃窦、胃体癌或转移淋巴结；脐周、下腹部、膀胱、子宫直肠窝包块或结节提示肿瘤腹、盆腔种植转移和卵巢转移；锁骨上淋巴结转移；腹水提示腹膜转移等。六、主要诊断方法：(一)纤维胃镜检查：可做组织活检及细胞学检查，是能够确定肿瘤性质和应用最广泛的检查方法。(二)X 线检查：气钡双重对比造影检查可确定病变大小、范围，为确定手术方案提供依据。(三)CT 检查：了解胃癌的部位、浆膜受侵情况，与周围邻近器官的关系以及淋巴结的转移情况，对胃癌的诊断、分期和治疗起重要作用。(四)内镜超声检查：了解肿瘤浸润深度、周围淋巴结转移情况。(五)实验室检查：CEA、CA199、CA724 和 AFP，但缺乏特异性。(六)其他检查：MRI、PET-CT、腹腔镜、腹腔细胞学检查。七、分期：美国肿瘤联合会 AJCC(第 6 版)胃癌 TNM 分期原发肿瘤（T） 区域淋巴结（N） 远处转移（M）Tx：原发肿瘤无法评估 NX：区域淋巴结无法评估 MX 远处转移无法评估T0：无原发肿瘤证据 N0：区域淋巴结无转移 M0 没有远处转移Tis：原位癌-上皮内肿瘤，未侵及固有层 N1：有区域淋巴结转移 M1 有远处转移T1：肿瘤侵犯固有层或黏膜下层 N2：16 个淋巴结转移T2：肿瘤侵犯固有肌层或浆膜下层 N3：715 个淋巴结转移T2a：肿瘤侵犯固有肌层； N4：15 个以上淋巴结转移T2b：肿瘤侵犯浆膜下层；T3：肿瘤穿透浆膜(脏腹膜)而尚未侵及邻近结构；T4：肿瘤侵及邻近结构。(注：不论切除及检查的淋巴结总数，若所有的淋巴结都没有转移，定为 PN0)分期 5 年生存率0 期 Tis N0 M0 89%IA 期： T1 N0 M0 78%IB 期： T1 N1 M0, T2a/b N0 M0 58%II 期： T1 N2 M0, T2a/b N1 M0, T3 N0 M0 34%IIIA 期： T2a/b N0 M0, T3 N1 M0, T4 N0 M0 20%IIIB 期： T3 N2 M0 8%IV 期： T4 N13 M0；T13 N3 M0；任何 T 任何 N M1 7%(注：肿瘤穿透肌层，进入胃结肠或肝胃韧带，或进入大网膜、小网膜，但未穿透覆盖这些结构的脏腹膜，属 T2；如穿透了覆盖这些结构的脏腹膜，属 T3。胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾、小肠和后腹膜。肿瘤由胃壁延伸到十二指肠或食管，包括同胃在内的浸润最严重处的深度决定 T 分期。)八、治疗原则：(一)可手术的局限性胃癌：经分期性检查未发现远处转移者，如身体状况良好，临床评估可手术切除者，可考虑进一步腹腔镜探查后再分期，未发现腹腔转移，临床分期为 T1 或 T1 以下的，首选手术；T2 或 T2 以上者，或淋巴结阳性者，可首选手术、或术前化疗或术前同步化放疗后手术。获得 R0 切除者，T1N0 的，术后单纯观察；T2N0 的，术后单纯观察或含 5-FU 方案的同步化放疗或 ECF（表柔比星、顺铂和 5-FU）方案化疗(接受术前化疗者)；T3/4 或任何 T/N(+)的，含 5-FU 方案的同步化放疗+5-FU亚叶酸钙或 ECF 方案化疗(接受术前化疗者)。仅获得 R1 切除者，术后推荐含 5-FU 方案的同步化放疗+5-FU亚叶酸钙。仅获得 R2 切除的，含 5-FU 方案的同步化放疗、或单纯化疗、或最佳支持治疗(一般状况差者)。(二)身体状况良好、肿瘤无法切除的或身体状况差、不能耐受手术的局限性胃癌：予含 5-FU 方案的同步化放疗，身体状况好的可单纯化疗。行同步化放疗后的患者，重新检查后再分期，完全或部分缓解的，可定期复查，身体状况允许的，可手术。化放疗后肿瘤残存或出现远处转移的患者，考虑姑息化疗。(三)分期性检查发现有远处转移的或术后复发转移的：考虑全身化疗为主，或参加临床试验。不能耐受化疗的，予最佳支持治疗。九、外科治疗原则：手术仍是主要治疗方法。十、放射治疗：(一)可手术切除胃癌的围手术期放疗：1.胃癌根治术后的放疗：(1)适应证：B期（无远处转移），即 T34 或任何 T 分期，N 阳性，M0 患者；R0 切除术后。（2）腹腔内复发是胃癌根治术后最主要的失败原因。局部区域复发最常见（瘤床和区域淋巴结），占 22%94%，腹腔种植转移占 17%50%，而远处转移相对少见，为 17%54%，腹腔以外的远处转移更少见。胃癌根治术后局部和区域淋巴结的高复发率，可通过根治术后同步放化疗降低复发率，提高生存率。B期胃癌 R0 术后 5-FU 同步放化疗是标准的辅助治疗手段。2.局部晚期胃癌术前放疗：术前放疗可提高手术切除率，降低局部复发率。术前单纯放疗或术前同步放化疗，都可提高根治性切除率、局部控制率和长期生存率。其中如果通过术前放化疗达到病理完全缓解的，可取得更好疗效。（二）局部晚期不可手术切除胃癌的姑息放疗：50%75%胃出血、梗阻或疼痛的晚期胃肿瘤可由放疗减轻，症状的中位缓解时间为 418 个月。如患者一般情况良好、肿瘤术后镜下残存而不是肉眼残存，可通过放疗同步化疗而得到良好的治疗疗效。局部复发、既往未接受放疗者也可通过放化疗得到姑息治疗。（三）各期胃癌的放疗适应证：1.局部晚期胃癌根治术后（R0 切除术后）进行 5-FU 同步放化疗（T34N0M0 或任何 T 分期，N 阳性，M0 患者）。2.局部晚期胃癌的术前 5-FU 同步放化疗（同上）。3.姑息术后（切缘阳性、原发肿瘤残存或淋巴结残存）。4.局部复发后的放疗。5.肿瘤转移的放疗：如远处淋巴结转移、孤立肝转移的姑息放疗、肺转移姑息放疗、脑或骨转移。（四）胃癌放疗技术和剂量：1.采用高能 X 线，多野照射技术，避免周围重要器官的过量照射（脊髓、肾脏、肝脏和小肠等）。2.根治术后照射范围：原发瘤床、吻合口和区域淋巴结。3.术前照射范围：原发瘤床和区域淋巴结。4.姑息放疗：仅照射复发或转移区域。5.照射技术：24 野常规照射或 CT 定位下的适形或适形调强放疗。6.照射剂量：术前或术后放疗 DT50Gy，1.82.0Gy/次，5 周左右完成。十一、内科治疗：化疗、靶向治疗以及生物治疗、中药治疗等多种药物综合治疗。化疗在术前、术后辅助以及晚期的姑息治疗起重要作用。（一）晚期胃癌的姑息化疗：化疗目的是缓解症状，改善生活质量，尽量延长化生存。20 世纪 80 年代：FAM（氟脲嘧啶+阿霉素+丝裂霉素即 5-FU+ADM+MMC）方案曾经是晚期胃癌的标准化疗方案。目前没有标准方案，常用有：FAMTX（氟脲嘧啶+阿霉素+甲氨蝶呤即 5-FU+ADM+MTX）、ECF（EPI+DDP+5-FU）、ELF（依托泊苷+亚叶酸钙+氟脲嘧啶即 VP-16+CF+5-FU）、MCF（丝裂霉素+顺铂+氟脲嘧啶即 MMC+DDP+5-FU）、DCF（多西紫杉醇+DDP+5-FU）-美国治疗晚期胃癌的一线化疗方案之一，但血液学毒性发生率高，耐受性差。含新的口服氟尿嘧啶衍生物卡培他滨：EOX（草酸铂+EPI+卡培他滨）、XP（DDP+卡培他滨）。另一新的口服氟尿嘧啶衍生物 TS-1 单药或联合 DDP 均显示出较好疗效。分子靶向治疗：贝伐单抗、厄洛替尼、舒尼替尼，显示出好的疗效，但不良反应也是比较突出。（二）可切除胃癌的化疗：1.围手术期化疗：术前化疗的目的是消灭亚临床转移灶，降低分期，增加手术切除率，抑制癌细胞活性，减少术中转移。术前 3 个周期化疗，术后继续进行 3 个周期辅助化疗或不化疗，与单纯手术相比，可提高根治性切除率、延长无病生存和总生存。目前采用 ECF 或 FP 方案。2.术后化疗：术后化疗的目的是消灭亚临床转移灶，减少复发和转移，提高治愈率。存在争议。目前对 T2 以上以及有淋巴结转移的患者建议术后辅助化疗。3.术中化疗：如胃癌术中发现肿瘤已侵出浆膜面，或有淋巴结或腹膜转移，可于术中腹腔内注入化疗药物直接杀伤肿瘤细胞。还可采用腹腔内热化疗法：在腹腔内注入化疗药物的同时提高腹腔内的温度直至 4142，以加强化疗药物对肿瘤的杀伤作用。腹腔内给药的药物：DDP、5-FU、MMC、VP-16 等。腹腔内化疗或热灌注化疗可降低腹膜和网膜的转移，有助于提高生存率。手术结果分：R0-切缘阴性；R1-切缘病理阳性；R2-切缘肉眼阳性根据手术清除淋巴结的范围不同，胃癌根治术分为 D0、D1、D2、D3、D4。D0：第一站淋巴结未全部清扫的治愈性胃切除术，称为根治性零级切除术，简称 D0 术或根 0 术。D1：第一站淋巴结全部清除称为 D1 胃癌根治切除术，简称 D1 术或根 1 术。D2：第二站淋巴结全部清除称为 D2 胃癌根治切除术，简称 D2 术或根 2 术。D3：第三站淋巴结全部清除称为 D3 胃癌根治切除术，简称 D3 术或根 3 术医学教育网搜集整理。D4：腹主动脉旁淋巴结也一并被清除者称之为 D4 胃癌根治切除术，简称 D4 术或根 4 术。在 D4 术基础上，同时予以结扎、切断腹腔动脉干，并切除胃、胰尾及脾脏者称为 Appleby 手术大肠癌一、流行病学：结直肠癌的发病率和死亡率很高，在西方发达国家中尤为突出。约 1%5%的结直肠肿瘤属于常染色体显性遗传性疾病，如遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）、家族性腺瘤性息肉病（FAP）。许多环境因素，如饮食、生活习惯、体重以及激素等。大部分结直肠癌都是从良性的癌前病变（如腺瘤）发展而来，彻底切除这些癌前病变能阻止癌的发生。二、 病因：（一）环境因素和结直肠癌：增加结直肠癌发病危险性的环境因素 预防结直肠癌发病的环境因素饮食 肉类 水果、蔬菜动物脂肪 纤维素高温烹调 微量元素生活习惯 体力活动少 体力活动多肥伴、吸烟、饮酒疾病 溃疡性结肠炎克罗恩病结直肠癌病历学预防措施：减少脂肪摄入量，限制肉类多食水果、蔬菜以及含纤维素多的食物多从事体力活动戒烟、控制饮酒避免肥胖保持理想体重。（二）结直肠癌的主要致病因素：大多数结直肠癌是由预先存在的腺瘤发展而来。这些腺瘤是增生的上皮组织。可发生在大肠的各个位置，且随年龄增加其发生频率也渐增加。大多数腺瘤样息肉直径小于 1cm，大的病变组织学上呈绒毛状改变，则与恶性改变关系密切。腺瘤样息肉是结直肠癌的癌前病变，但并非所有的腺瘤都将发展成癌，也不除外正常黏膜直接癌变的可能（如来自与扁平黏膜上皮）。大肠的恶性肿瘤根据部位分成：右半结肠癌、左半结肠癌和直肠癌；原因基于以下三点：三者不同地区发病率不同，故可能存在不同的致病因素发病的年龄和性别上存在差别，如右半结肠癌好发于女性，而直肠癌好发于男性时间趋势显示近端结肠肿瘤较远端结肠肿瘤的发病率有增加的趋势，提示两者存在不同的致病病因和危险因子。环境因素如上述。家族性和遗传性因素与结直肠癌的发病风险密切相关。有 10%20%存在受累的一级亲属，其发生结直肠癌的危险性是一般人的 3 倍。遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）或 Lynch 综合征是一种常染色体显性遗传病，其特征是肿瘤发病年龄早（常发生于右半结肠），结肠内存在多处病变，其他器官也常见肿瘤发生（尤其是子宫内膜、泌尿道、卵巢和小肠）。家族性腺瘤样息肉病（FAP）也是一种常染色体显性遗传病，其特征是在大肠内散布着数以千百的各种大小的息肉，常伴有结肠外的表现，包括胃和小肠的腺瘤、硬纤维瘤、视网膜斑点、骨瘤、多余牙以及一些少见的肝母细胞瘤和甲状腺癌等。这些疾病是由 APC 基因突变所致。（三）结直肠癌的发病机制：大肠最基本的组织结构是腺体（隐窝），其是有柱状细胞和黏液细胞构成的，厚度约 4060 个细胞。正常情况下，增殖区位于隐窝的底层，细胞可向上层迁移，然后突出于黏膜的表面，整个过程需要 46 天。当细胞复制和分化失常时，结直肠癌变过程也将开始，随即出现一些形态学上的改变（异常隐窝病灶、小腺瘤、大腺瘤乃至癌）。遗传学改变主要包括抑癌基因的失活、癌基因的活化（由于突变、过表达、扩增或其他机制所致）、参与 DNA 错配修复基因的功能失活或突变以及异常的 DNA 甲基化等。结直肠癌可能存在不同的生物学本质和临床表现。1.散发性结直肠癌的分子生物学（杂合性缺失途径）：大多数结直肠癌是散发性的。染色体 5q、17p 和 18q 在散发性结直肠癌中常发生数量和结构的改变。散发性结直肠癌癌变过程最有可能的起始事件是 APC 基因由于丢失或突变所致的体细胞性失活，引起黏膜细胞的增殖、黏附和迁徙等行为发生异常，进而诱发隐窝异常和息肉形成。其演变过程中伴随着一些遗传学改变，如 DNA 甲基化降低、染色体某一部位等位基因的丢失（5q，17p，18q）、ras 基因突变、DCC 基因低表达、APC 和 MCC 基因重排以及 P53 基因突变等。2.结直肠息肉和腺瘤：腺瘤样息肉是结直肠癌的癌前病变。腺瘤是一种块状且有明确界限的上皮发育异常性病变，组织学上有三种类型：管状、绒毛状和混合型。结直肠腺瘤可发生在大肠的任何部位，但主要发生在易患癌的部位，约 70%的腺瘤发生在左半结肠和直肠。大多数腺瘤直径小于 1cm，较大的腺瘤组织学上呈绒毛状，易于恶变。大肠腺瘤可演变为癌，其演变过程中伴随着一些遗传学改变，如 DNA 甲基化降低、染色体某一部位等位基因的丢失（5q，17p，18q）、ras 基因突变、DCC 基因低表达、APC 和 MCC 基因重排以及 P53 基因突变等。从正常黏膜到浸润性癌的发展过程中，有两个非常关键的事件发生，一是染色体 5q的杂合性丢失、APC 基因的失活等，这些改变导致了从正常黏膜发展到小的腺瘤，启动了癌变过程；二是染色体等位基因 17q 丢失引起的 p53 基因改变，使腺瘤演变为癌。（四）家族性和遗传性因素1.遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）：HNPCC 是一种常染色体显性遗传性疾病，该病发生早，常累及右半结肠，病变呈同步或不同步发生的多灶性。该病最突出的特点是往往伴发其他器官的肿瘤，最常见的是发生在子宫、尿道、卵巢、胃、小肠等。HNPCC的遗传特点是从亲代到子代的“垂直传播”，并且完全符合单基因遗传性疾病的规律，具有很高的外显率，4550 岁以前发病者较多，在老年人群中也可发病。HNPCC 最起码的诊断要求是：直系亲戚中至少有 3 人发病除外大肠腺瘤病连续两代发病最少有一例在 50 岁以前确诊。微卫星不稳定是 HNPCC 的特征性基因改变。hMSH2 和 hMLH1 在 HNPCC 患者中是最常见的两种 DNA 修复基因突变。HNPCC 的诊断应包括微卫星不稳定和主要的 DNA 修复基因的突变。2.家族性腺瘤性息肉病（FAP）：FAP 是一种少见的常染色体显性遗传性疾病，病因是 APC 基因的突变，该病的主要特点是大肠内发生成百上千的腺瘤，一般而言，大肠内腺瘤数超过 100 枚即可诊断。FAP 理想的治疗方法是全结肠切除、回肠直肠吻合术，或者结直肠切除、回肠肛管吻合术。FAP 患者的肠外表现有：胃腺瘤性息肉，十二指肠、空肠以及回肠腺瘤，颅及下颚骨骨瘤，先天性视网膜色素上皮肥大，多种软组织肿瘤等。FAP 的变异型有 Turcot 综合征，其特征是结直肠腺瘤伴成神经纤维瘤以及其他神经系统肿瘤。APC 基因定位于染色体 5q21，其功能是影响细胞黏附和信号传导。约 70%90%的 FAP 患者可检测到 APC 基因的突变，这种突变常导致基因的缺失进而引起蛋白质性状的改变。三、发病部位与病理类型：70%的结直肠癌发生在左半结肠与直肠。最近有资料显示近端结肠癌的发病率呈上升趋势。（一）结直肠癌的大体分型：1.早期结直肠癌：癌肿限于大肠黏膜层及黏膜下层者称早期结直肠癌，一般无淋巴结转移，但其中癌肿浸润至黏膜下层者，有5%10%出现局部淋巴结转移，根据肉眼观察早期结直肠癌分为 3 型。（1）息肉隆起型：外观可见有局部隆起的黏膜，有蒂或亚蒂或呈现广基 3 种情况，此型多为黏膜内癌。（2）扁平隆起型：黏膜略厚，近乎正常，表面不突起，或轻微隆起，拟硬币样。（3）扁平隆起伴溃疡：如小盘状，边缘隆起而中心凹陷。仅见于黏膜下层癌。2.进展期结直肠癌：系指癌组织侵犯在黏膜层以下，直至浆膜层者。肉眼观察分为 3 型。（1）肿块型：主要向腔内生长，呈球状或半球状，表现有多数小溃疡，易出血。此型浸润性小，淋巴转移发生较迟，预后较好。（2）溃疡型：初起为扁平状肿块，以后中央部坏死，形成大溃疡，边缘外翻呈蝶形，表面易出血、感染。（3）浸润型：癌组织主要沿肠壁浸润生长，有明显纤维组织反应，引起肠管狭窄和肠梗阻，淋巴转移较早，预后较差。(二)结直肠癌的组织学分型：1.腺癌：大多数结直肠恶性肿瘤（95%）为腺癌。根据其分化程度，按 Broder 法分为级，即低度恶性（高分化）、中等恶性（中分化）、高度恶性（低分化）和未分化癌。2.黏液癌：细胞内黏液多者预后差。3.未分化癌：浸润明显，易侵入小血管及淋巴管，预后差。（三）扩散与转移：1.直接浸润：结直肠癌的直接蔓延系循肠壁内淋巴管纵轴的垂直方向发展，即沿着肠管周径及向深层浸润，平行肠管长轴方向的扩散较少，故很少超越肿瘤上、下缘 23cm 以外。2.种植播散：常见以下 3 种。（1）腹腔种植：好发部位有大网膜、肠系膜、膀胱直肠凹、子宫直肠凹等，以盆腔道格拉斯窝（直肠子癌陷凹）附近较为常见；可以在阴道触诊时触及硬结，也可以广泛种植于腹腔内，形成癌性腹膜炎。（2）肠腔种植：结直肠癌灶附近的肠腔内常有脱落的癌细胞附着，在黏膜完整时，癌细胞不会种植生长，但若肠黏膜有损伤，则可在破损处发生种植，这也可能是结直肠癌常有多发病灶的原因之一。（3）医源种植：多在术中种植于吻合口和腹壁切口。3.淋巴结转移：大肠黏膜内无淋巴管存在。故大肠的黏膜内癌无淋巴结转移的可能，但如病变浸润到黏膜肌层以下，则有淋巴结转移的可能。其转移途径是一般先转移到沿边缘动脉与肠管平行方向走行，再沿供应病变肠段的肠系膜血管到血管蒂起始部的淋巴结。此种先沿肠管平行方向走行，再沿系膜血管走向中枢的淋巴结转移途径，是结肠癌的特征。少数可不依次序而呈跳跃式转移；尤其引流区的淋巴结有转移而阻塞后，也可发生逆行性转移入病灶的近侧或远侧淋巴结。右半结肠的肿瘤常先转移至回盲部，右半结肠和中结肠淋巴结，随后转移至肠系膜上淋巴结。左半结肠的肿瘤引流入左半结肠、乙状结肠和肠系膜下淋巴结。主动脉旁淋巴结也是结直肠癌经常转移的部位。直肠肿瘤常转移至直肠上、髂内和髂总淋巴结，晚期可累及腹股沟淋巴结。肝是血道转移常见的部位，有 10%30%就诊时就发现有肝转移，肝转移后，肿瘤细胞还可种植于肺，更为罕见的情况有脑和骨转移。4.血行转移：肝转移最常见，多在侵犯小静脉后沿门静脉转移至肝内。也可经 Baston 椎旁静脉丛而首先出现肺转移，其他脏器如骨、胸、肾、卵巢、皮肤均可发生转移。（四）结直肠癌的多中心生长：结直肠癌绝大部分为单个，少数同时或先后有 1 个以上的癌肿发生，其多发倾向仅次于皮肤和乳腺。癌数目可达 25 个之多，多中心癌的绝大多数（82%）为 2 个癌灶。多中心癌的诊断标准是：癌灶分散，有正常肠壁间隔相距较近的癌必须是除外黏膜下播散转移及手术复发者。异时性多发癌，相距时间多在 26 年之间，但亦有发生在 20 年以后，须与前次手术复发相区别。四、临床表现：（一）早期结直肠癌：多无症状。（二）进展期结直肠癌：1.大便性状和习惯改变：（1）便血：低位大肠癌便血常见。（2）脓血便和黏液便：粪便中混有脓细胞和黏液是肛肠