病例讨论餐后低血糖晕厥病因不简单

-餐后低血糖晕厥，病因不简单,病例讨论,1,餐后低血糖晕厥，病因不简单,2,病例介绍,主诉,3,病例介绍,现病史：患者女性，28岁；患者于2010年01月04日,10时，病人家属发现其倒卧家中，呈昏迷状态，无抽搐、大小便失禁等。急诊入当地医院，当时查指尖血糖不可测出，立即给予静脉注射葡萄糖，病人出现牙关紧闭，刺痛双上肢过屈，四肢肌张力增高等症状，予口咽通开放气道、药物控制症状，但病人昏迷状态仍未改善，即于当日12时转入珠江医院重症医学科住院。,4,病例介绍,既往史：患者1年前曾无明显诱因出现胸闷不适，发作时心率约100120次/min，自服“倍他乐克”可缓解，但剂量逐渐增大（开始时25mg，每日两次；发病前75mg，每日两次）。10d前，病人曾诉胸闷症状加重，伴明显疲乏感，于当地医院输液治疗，出现意识障碍，查血糖低至1.9mmol/L，静脉注射葡萄糖后苏醒，住院期间完善颅脑磁共振检查无异常后出院。病人既往无糖尿病病史，无口服降糖药物、外源性胰岛素治疗史，无病毒性肝炎及肝硬化病史。,5,病例介绍,查体：体温38.2，血压120/68mmHg，脉搏89次/分，呼吸21次/分，重度昏迷状态，GCS评分6分，查体不能合作。双侧瞳孔等大、等圆，直径3.5mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，以右肺明显。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体未见异常。四肢肌张力低，双侧腹壁反射、跖反射消失，腱反射存在，病理征未引出。,6,初步印象,低血糖昏迷： 药物性低血糖昏迷？ 内分泌性低血糖昏迷？,7,入院后实验室检查： 血糖:3.2mmol/L；(7.7811.1mmolL) C-肽:1.30 nmol/L ;（0.25-0.6 nmol/L ） 胰岛素:89.6 mU/L；（2.5-25 mU/L ） 血胰岛素/血糖比值（IRI/G）为 1.56,辅助检查,8,辅助检查,胰岛抗体谱:胰岛细胞抗体(0-1):0.10S/CO谷氨酸脱羧酶抗体(0-1):0.46S/CO胰岛素抗体(0-1):0.22S/CO,9,胸部CT提示：两肺感染，以右下肺为主，右侧胸腔少量积液。头颅CT未见异常。行腹部64层螺旋CT增强扫描、MRI、PET-CT、腹腔动脉DSA均未发现胰腺及胰腺外占位性病变。脑电图见基本节律解体，波形不规整，调节、 调幅不良等，提示重度异常脑电图。,辅助检查,10,心电图正常；腹部彩超未见异常；血常规、血凝、甲功3项、肿瘤6项、生长激素、肝肾功能、电解质、血脂、大小便常规正常。,辅助检查,11,一 般 处 理,入院后24h持续静脉泵入50%葡萄糖（1030mL/h）， 血糖波动于58 mmol/L。给予醒脑静注射液、依达拉奉注射液、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠等药物治疗，同时辅以高压氧及对症支持治疗。经过1周治疗后，GCS评分由6分好转至9分，但病人仍呈昏迷状态。,12,讨 论,13,讨 论,1,该患者低血糖的原因?,低血糖症：一种某些病理性、生理性或医源性因素，致血浆葡萄糖浓度低于3.0mmol/L而引起的以交感神经兴奋和中枢神经、精神异常为主要表现的临床症候群。,14,该患者低血糖的原因?,为低血糖常见病因，常反复发生低血糖，低血糖时查胰岛素水平较高。可在低血糖时查胰岛素水平，计算胰岛素敏感指数以明确。,药源性低血糖,低血糖症状在餐后几小时才出现，在除外胰岛素瘤或是人为低血糖时，经临床所有可利用的诊断方法加以排除，并可选择动脉给钙刺激试验证实，如胰腺不仅是一个区域发生胰岛素反应，可考虑。,注射胰岛素等,15,该患者低血糖的原因?,16,病 例 特 征,1、成年女性；2、餐后突发昏迷；3、既往曾因“胸闷”自服“倍他乐克”治疗，10天前有低血糖症发作病史；4、查体：体温38.2，重度昏迷状态，GCS评分6分，查体不能合作。双侧瞳孔对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音，以右肺明显。5、典型的Whipple三联征，胰岛素及C-肽均异常升高，IRI/G0.4。6、行腹部64层螺旋CT增强扫描、MRI、PET-CT、腹腔动脉DSA均未发现胰腺及胰腺外占位性病变。综上：符合高胰岛素性低血糖症的诊断，考虑为胰岛细胞增生症，不排除微腺瘤及异位胰岛细胞瘤可能，但因病情危重，不适宜行ASVS检查，具备剖腹探查手术指征。经家属同意后在昏迷第16天行剖腹探查术。,17,手术方法,1、术中所见：见胰腺大小约19 cm 5 cm 3cm，质地粗糙，包膜轻度增厚，部分增生腺叶凸出。全胰腺未扪及肿大结节。2、术中超声探查经胰腺表面自胰头至胰尾均未见胰腺实质内有肿大结节；经胰头后方再次超声探查，仍未见胰头及钩突占位性病变。3、仔细探查上腹腔脏器及血管周围未见异常肿大淋巴结样组织。完全游离胰腺后仍未发现异常占位性病变。,18,手术方法,脾静脉插管分段采血测定血胰岛素和血糖水平指导手术切除范围,19,手术方法,胰体尾部胰岛素水平增高最为明显，遂决定行胰体尾联合脾脏切除术。,20,手术方法,术中血糖变化,术后50%GS注射速度、血糖、胰岛素、C肽及IRI/G变化,21,病理诊断,切除胰腺标本行病理检查：连续切片见胰腺小叶结构清晰，胰岛增多、增大，胰岛细胞核肥大，轻度异型性，部分细胞核仁明显，诊断为成人胰岛细胞增生症。,22,康复,1、术后第 5天停止静注50%葡萄糖，术后第7、14、21天晨间血糖分别为6.2、 5.3、 6.2mmol/L。2、术后未发生胰腺炎、胰瘘、糖尿病等并发症。3、给予营养神经，保护大脑细胞，促醒等神经系统康复治疗，患者术后2个月仍然呈大脑去皮层状态，脑电图提示重度异常脑电图。4、2010-04-10，15时（术后3个月），其父发现病人突然苏醒，自行坐于床边，可进行简单言语交流，此后，运动及语言功能逐渐恢复 。5、随访8个月，病人血糖正常，已能生活自理。,23,胰岛细胞增生症,胰岛细胞增生症是引起持续器质性高胰岛素性低血糖症（PHH）的一种比较少见的病因，发病率约 0.5%0.7%。至今成人胰岛细胞增生症中英文报道约130例左右。,胰岛细胞增生症的临床表现及有关检查结果均与术前无法定位的胰岛素瘤无明显差异，且本病发病率低、诊断困难、手术方式尚无统一标准。,有证据表明严重肥胖者行胃旁路手术后可增加胰岛细胞增生症的发生率，归因于胃肠激素平衡紊乱。,Rumilla KM, Erickson LA, Service FJ, et al. Hyperinsulinemic hypoglycemia with nesidioblastosis: histologic features and growth factor expressionJ. Mod Pathol ,2009,22(2):239-245.,24,胰岛细胞增生症的诊断：（1）临床表现：反复发作低血糖，血糖最低可达2.8mmol/L，静脉或口服葡萄糖后低血糖症状可以缓解，典型的Whipple三联征。该病轻者表现为交感神经兴奋、肾上腺素增多症状，出汗、心悸、 乏力等；重者因中枢神经低血糖导致抽搐、精神失常、昏迷等精神系统异常症状，甚至不可逆性脑损伤。（2）实验室检查：血清胰岛素水平25 mU/L（正常值24 mU/L），IRI/ G0.4（正常值0.3）；C-肽异常升高；葡萄糖耐量试验呈低平曲线。（3）定位诊断：通过 B 超、CT、MR、DSA、 PET-CT、经动脉钙剂刺激肝静脉取血测定胰岛素（ASVS） 等可进行术前定位诊断。,胰岛细胞增生症,25,胰岛细胞增生症的治疗主要是手术切除，但是切除胰腺的范围仍未有定论：Clancy 等研究认为即使扩大手术范围切除胰腺，仍然不能完全避免术中残留或是术后复发，必要时可再次手术切除。钟守先通过自己的经验总结发现分段切除胰腺的90%以上可解除低血糖症状。沈魁手术切除患者85%90%的胰腺后患者症状缓解。王海涛则认为胰远端95%次全切除治疗方法安全可行。Raffel报道了2例行保留脾脏的胰腺远端切除术，术后反应良好，患者症状未复发。,胰岛细胞增生症,26,Ronald 对37例英文报道的病例进行分析，认为如需控制患者低血糖症状，必须扩大手术范围，但随之而来的是并发胰岛素依赖型糖尿病的风险上升。,胰岛细胞增生症,此例患者采用脾静脉插管分段采血测定血胰岛素和血糖水平指导手术