高血压小讲课

1、.,高血压的诊断及治疗,.,目录,高血压的定义与分类 高血压与心血管疾病 诊所血压与动态血压的区别 高血压的治疗,.,高血压定义,高血压是指以动脉收缩压和/或舒张压增高,常伴有心,脑,肾和视网膜等器官功能性或器质性改变为特定意义的全身性疾病.,.,血压水平的定义和分类（2004年）,类 别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 120 80 正常高值 120-139 80-89 高血压 140 90 1级高血压(轻度) 140-159 90-99 2级高血压(中度) 160-179 100-109 3级高血压(重度) 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,注:当收缩压与舒

2、张压属不同级别时,应该取较高的级别分类 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为3级 将120-139/80-89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。 血压处在此范围内者，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血 压。,.,目录,高血压的定义与分类 高血压与心血管疾病 诊所血压与动态血压的区别 高血压的治疗,.,血压与心血管病危险,高血压的危险分层 一、血压水平 二、还要考虑： （1）有无其它危险因素 （2）有无靶器官损害 （3）有无并存的临床情况如心、脑、肾脏病变及糖 尿病 三、根据我国高血压人群的危险度分层标准进行危 险分层和确定治疗方案,.,用于危险性分层的危险因素,

3、心血管病的危险因素 收缩压和舒张压水平(1-3级) 男性55岁 女性65岁 吸烟 血脂异常 TC 5.7mmol/l(220mg/dl)或LDL-C3.3mmol/l(130mg/dl) 或HDL-C 1.0mmol/l(40mg/dl) 早发心血管病家族史 一级亲属，发病年龄50岁 腹型肥胖：WC男性85cm；女性80cm 或肥胖：BMI 28kg/m2 C反应蛋白1mg/dl TC:总胆固醇 LDL-C:低密度脂蛋白 HDL-C:高密度脂蛋白 BMI:体重指数 WC:腰围,.,用于危险性分层的危险因素,靶器官损害（TOD） 左心室肥厚（心电图sokolow-Lyons 38mm,corme

4、ll 2440mmmms)、超声心动图：LVMI或X线） 超声显示有动脉壁增厚 （颈动脉超声IMT 0.9mm）或动脉粥样硬化性斑块 血清肌酐轻度升高 男性115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl) 女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dl) 微量白蛋白尿 30-300mg/24h;白蛋白/肌酐比：男性22mg/g(2.5mg/mol)女性31mg/g(3.5mg/mmol) LVMI：左室质量指数；IMT：内膜中层厚度,.,并存的临床情况（ACC）,脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 史 短暂性脑缺血发作（TIA）史 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心

5、力衰竭 外周血管疾病 主动脉夹层 症状性动脉疾病,肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能受损（血清肌酐） 男性133 mol/L（1.5mg/dl);女性 124 mol/L(1.4mg/dl) 蛋白尿（300mg/24h) 肾功能衰竭（血肌酐）177mol/L或2.0mg/dL） 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 糖尿病 空腹血糖7.0mmol/l(126mg/dl) 餐后血糖11.1mmol/l(200mg/dl),.,危险水平分层,血压（mmHg） 其它危险因素 1级 2级 3级 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-

6、109 DBP110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 III 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 或糖尿病 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危 注：此表仍用1999年指南，量化后估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，若按低危病人30%，作为中国人的标准，将估计我国人群的危险，尚待对上述标准进行评议，以最终确定适合我国的低、中、高危标准,.,高血压病的危害,.,心脏疾病,心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭,.,脑血管疾病,缺血性脑卒中脑出血 短暂性脑缺血发（TIA),.,外周血管疾病,主动脉夹层动脉瘤

7、 症状性动脉疾病 间歇性跛行,.,诊断性评估,评估包括三方面： 1）确定血压值及其它心血管危险因素 2）高血压的原因（明确有无继发性高血压） 3）靶器官损害以及相关临床的情况,.,诊断性评估依据,家族史和临床病史 重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中及肾病历史，可能存在的继发性高血压、危险因素、靶器官损伤的症状和既往药物治疗 体格检查 正确测量双上肢血压、体重指数、腰围；检查眼底，观察有无柯姓面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部主动脉及股动脉有无杂音；甲状腺触诊；全面地心肺检查；检查腹部有无肾脏扩大、肿块；检查四肢动脉搏动；神经系统检

8、查,.,诊断性评估依据,实验室检查 常规尿常规：比重、尿蛋白、糖和尿沉淀镜检 血生化（空腹血糖、血胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固 醇、低密度脂蛋白胆固醇、血钾、尿酸和血肌酐 血红蛋白和血细胞压积 心电图 需要时进一步检查：超声心电图、颈动脉和股动脉超声、餐后 血糖、C反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、眼底检查和胸片 选择 血浆肾素活性、醛固酮 尿儿茶酚胺 心脏超声、血管超声、肾脏超声 动脉壁弹性指标,.,目录,高血压的定义与分类 高血压与心血管疾病 诊所血压与动态血压的区别 高血压的治疗,.,诊所血压测量规范,至少安静休息5分钟 取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；怀疑外周血管病，首次

9、就诊时应测量四肢血压；必要时加测立位血压 使用标准的水银柱式血压计或符合国际标准（BHS和AAMI）的电子血压计和大小合适的袖带,.,诊所血压测量规范,测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg /秒） 收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相（消失音） 血压单位用毫米汞柱（mmHg） 相隔1-2分钟重复测量，取2次血压读数的平均值记录,.,动态血压,使用符合国际标准（BHS和AAMI）的监测仪； 测量:重复测量时应使用同一记录器 要求: 1).昼间(6:0022:00)至少每15分钟、夜间 (22:006:00)每30分钟记录一次. 2).24小时记录读数必须达到应得读数的

10、80%以 上,即64次以上(昼间52次,夜间12次). 3).有时也可采用昼间每小时记录二次,夜间每 小时记录一次.,.,动态血压,国内正常值参考标准： 24小时平均值130/80mmHg 白昼平均值 135/85mmHg 夜间平均值 125/75mmHg 注：正常情况下，夜间血压值比白昼血压均值低10%-20%,.,控制动态血压的意义,.,当前抗高血压治疗策略基于对诊所血压的控制,MacMahon, Rodgers, J Hypertens 1994;12 (Suppl 10):S5; Rodgers, Macmahon. BMJ 1996;313:147.,.,平均血压变化,(mmHg),

11、药物 A,药物 B,诊所血压 常规测量时间,动态血压,给药,血压的“点” 与 “全景” ：诊所血压与动态血压,Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.,.,PIUMA研究与控制动态血压 的意义,Risk of Cardiovascular Disease in Relation to Achieved Office and Ambulatory Blood Pressure Control in Treated Hypertensive Subjects.,Verdecchia P, et al. Journal of Americ

12、an College of Cardiology 2002; 39: 878.,The PIUMA Study,Progetto I pertensione U mbria M onitoraggio A mbulatoriale,在经治疗的高血压患者中 控制诊所血压和动态血压 与心血管疾病危险的关系,.,PIUMA研究设计及其试图回答的两大问题,动态血压标准,诊所血压标准,37.3% 有效控制 （140/90mmHg）,62.7%未控制,26.6% 有效控制 （135/85mmHg）,73.4%未控制,心血管事件发生率,心血管事件发生率,3.7年,790例原发性高血压患者以动态血压值作为诊断

13、标准,.,Verdecchia P, et al. Journal of American College of Cardiology 2002; 39: 878.,PIUMA研究结果提示：控制动态血压 意义重大,p=0.12,p=0.0026,n=790,每100患者年,（140/90mmHg）,（135/85mmHg),回 答,24小时动态血压比诊所血压更有效地预测心血管事件的预后 在控制诊所血压之外，控制24小时动态血压可降低患者的心血管事件,.,Mancia et al, 1997.,SAMPLE 研究,血压变化与LVMI的 关 联 系 数,诊所血压(n=158),24 h平均压(n=

14、158),（1年治疗后）,动态血压的变化与LVMI （左心室肥厚指数）有更好的相关性,动态血压可更好地预测靶器官损害,p0.01,PNS,.,目录,高血压的定义与分类 高血压与心血管疾病 诊所血压与动态血压的区别 高血压的治疗,.,血压每升高20/10mmHg 心血管死亡风险加倍*,*个体年龄 40-69 岁, 最低血压 BP 115/75 mm Hg. Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.,心血管死亡 风险,收缩压/舒张压 (mm Hg),0,1,2,3,4,5,6,7,8,115/75,135/85,155/95,175/105,.,

15、高血压的治疗 降压治疗的目的 降低血压 预防并发症(致死和致残的心脑血管 并发症) 提高生活质量,Kannel WB. Eur Heart J. 1992;13(suppl G):3442.,.,高血压的治疗,远期治疗目标： 最大限度地降低心血管病的死亡和病 残的总危险 血压目标： 收缩压、舒张压140/90mmHg; 老年患者的收缩压150mmHg； 糖尿病或肾病血压130/80mmHg,.,降压治疗的策略,对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危） 所有患者都应采用非药物治疗措施 制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值 很高危、高危患者：开始药物治疗 中危：

16、观察数周，如果血压仍然升高开始药物治疗 低危：观察数月，如果血压仍然升高开始药物治疗 治疗随访，调整治疗方案,.,非药物治疗措施,减轻体重，BMI24 采用合理膳食 限制钠盐 每人每日6克 减少脂肪 占总热量的30%以下 增加蔬菜、水果和鲜奶 控制饮酒 每日酒精量20克 增加体力活动和运动 保持心理平衡 戒烟,.,高血压的药物治疗,治疗目标: 通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平，以期降低心血管病、脑卒中和肾脏死亡和患病率,.,降压药物治疗原则,从低剂量开始治疗，逐步递增剂量 为了有效防止靶器官损害，最好使用长效降压药，每日给药1-2次 可以采用两种或两种以上合理的联合治疗方案。2级以上

17、高血压为达到目标血压常需要降压药联合治疗,.,降压药物的种类,1.利尿剂 2.钙拮抗剂 3.- 阻滞剂 4.ACE抑制剂 5.血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 6.- 阻滞剂,.,降压药物的种类,利尿剂 适应症：轻中度高血压老年人高血压，收缩期高血压，心力衰竭 禁用：痛风 限制：血脂异常，糖尿病，妊娠 小剂量可避免低血钾,糖耐量降低和心律失常等不良反应。,.,降压药物的种类,阻滞剂 适应症：轻中度高血压劳力性心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常，心力衰竭 禁用：哮喘，慢阻肺，周围血管病II-III度心脏传导障碍 限制：型糖尿病，重体力劳动者,.,降压药物的种类,钙拮抗剂 (CCB) 适应症：各种

18、程度的高血压，老年高血压，收缩期高血压，稳定型心绞痛，周围血管病， 禁用：妊娠 限制：非二氢吡啶类心脏传导阻滞，心力衰竭短效二氢吡啶类不稳定心绞痛，AMI (以上不适用于长效二氢吡啶类）,.,降压药物的种类,a阻滞剂 适应症：各种程度的高血压，前列腺肥大， 限制：体位性低血压,.,降压药物的种类,血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 适应症：心力衰竭，心肌梗死后，糖尿病微量白蛋白尿，LVH 禁用：妊娠, 双侧肾动脉狭窄血肌酐 3mg/dl,高血钾,.,降压药物的种类,血管紧张素 II 受体拮抗剂 (ARB) 适应及禁忌与ACEI相同，尤其可用于ACEI治疗后发生干咳的患者。,.,抗高血压药物的联合治疗,ARB (或ACE