医院获得性肺炎.ppt

1、医院获得性肺炎,北京协和医院 加强医疗科 杜斌,HAP - 概况,定义 住院48小时后发生的肺炎 接受机械通气患者的7%至40% 收治ICU的患者较普通病房患者明显增高 气管插管进行机械通气的患者发生肺炎危险性增加数倍,HAP - 概况,常见医院获得性感染的第一位 罹患率及病死率最高 40% to 80% 住院死亡患者中约15%直接与医院获得性肺炎有关 1/3 to 1/2 = 归因死亡率,ICU中HAP的患病率,3,668名MICU 117: 1434-1442.,HAP - 流行病学,患病率 NNIS - 所有住院患者医院获得性下呼吸道感染 0.6 例 / 100 住院患者 ICU患者8%

2、至20% EPIC - 医院获得性肺炎 10038名ICU患者中967名= 9.6% 欧洲医院获得性肺炎协作组 肺炎粗患病率8.9%,HAP - 流行病学,接受机械通气的ICU患者发生肺炎的危险明显增加 作者比数比 Cross10 SENIC21 Celis 7 EPIC ? Chevret 3,HAP - 流行病学,HAP - 流行病学,23个意大利ICU进行的前瞻性研究 长期接受机械通气治疗( 72 hrs)的724名患者 VAP平均患病率 = 23%,HAP - 流行病学,肺炎患病危险每日增加1%,HAP - 流行病学,气管插管时间 = 发生HAP非常重要的危险因素,HAP - 病死率,

3、HAP - 病死率,致病菌也是影响病死率的危险因素 革兰氏阴性杆菌肺炎较革兰氏阳性球菌病死率更高 56% vs 24% (Graybill) 50% vs 5% (Stevens) 绿脓杆菌Pseudomonas aeruginosa 70% to 80%,HAP - 病死率,细菌耐药性-死亡的危险因素 迟发性肺炎(Kollef) 高危致病菌(P. aeruginosa, Acinetobacter spp., and S. maltophilia) 65% vs 31% MRSA vs MSSA (Rello) 85.7% vs 11.9% (RR = 20.72),HAP - 死亡的危险因

4、素,多因素回归分析 呼吸功能衰竭的恶化 存在最终致命性基础疾病 存在迅速致命性基础疾病 出现休克 不适当的抗生素治疗 ICU的种类 - by Torres et al,HAP - 死亡的危险因素,死亡的独立危险因素-多因素分析的结果,HAP - 死亡的危险因素,医院获得性肺炎的粗病死率与归因死亡率 -5项对照队列研究的结果,HAP - 预后,VAP - 预后,医院获得性肺炎 -额外的医疗费用 Pinner1982$ 1,255 Beyt1985$ 2,863 Baker$40,000,VAP - 致病菌,医院获得性肺炎的主要7种致病菌 NNIS, 1985-1988 Staphylococcu

5、s aureus Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriaceae Klebsiella spp. Escherichia coli Serratia marcescens Proteus spp.,金黄色葡萄球菌引起的VAP,Rello, AJRCCM 1994,HAP - 致病菌,HAP - 危险因素,长期机械通气 (24 h) 再次气管插管 既往应用抗生素? 可证实的误吸 应用肌松剂 气管插管套囊压力过低 仰卧位,HAP - 危险因素,HAP的独立危险因素 逻辑回归分析结果 既往应用抗生素 器官功能衰竭 年龄超过60岁 平卧位 - by Kollef,H

6、AP - 危险因素,应激性溃疡的预防 -荟粹分析的结果 sucralfate vs H2 blockers9 studies sucralfate vs antacids 10 studies 应激性溃疡的预防 sucralfate = antacids H2 blockers 医院获得性肺炎发生率 sucralfate antacids / H2 blockers,HAP - 危险因素,应激性溃疡预防的效果 消化道出血 粗危险性1.5%(95%CI 1.0%-2.1%) 呼吸功能衰竭和(或)凝血功能障碍患者 3.7% 无特异性危险因素患者 0.1%(95%CI 0.02%-0.5%) 医院获

7、得性肺炎 sucralfate vs 改变胃液pH的药物 比数比 0.55(95%CI 0.28-1.06) - by Cook et al.,HAP - 危险因素,气管插管 电子显微镜研究(n = 25) 细菌部分定植 96% 生物膜内存在细菌84% 误吸的发生率 低容量高压气囊56% 高容量低压气囊20%,HAP - 危险因素,胃肠道营养 早期实施 对危重病患者有益 增加下列危险 胃内细菌定植 胃食道返流 误吸 (28-38% at 40% dislodgment) 肺炎,HAP - 危险因素,半卧位 减少胃内容物进入下呼吸道的简单有效方法 值得推荐的廉价预防措施,HAP - 危险因素,呼

8、吸机的其他装置 冷凝水 产生量20 - 40ml/hr 培养2.0 x 105cfu/ml 从患者痰液中培养的52株GNB有73%随后也可从冷凝水中培养出来,HAP - 危险因素,呼吸机管路更换时间间隔的影响,HAP - 发病机制,HAP - 发病机制,HAP - 诊断,临床表现 发热 脓性气管分泌物 肺部侵润影 肺炎本身，而非上述临床表现与患者预后不良相关,气管支气管炎的提示,HAP - 诊断,正确抗生素治疗的重要性 不适当的抗生素治疗 (OR 5.8) 适当的抗生素治疗 改善VAP患者生存率 无感染患者应用广谱抗生素进行经验性治疗 有害 有利于多重耐药微生物的定植及二重感染,HAP - 诊

9、断,过度应用广谱抗生素 绿脓杆菌 对亚胺培南耐药的呼吸道分离株从1986年至1990年增加25% - CDC 1984年美国/欧洲/日本分离株100%对环丙沙星敏感 目前25%的分离株对所有氟喹诺酮类耐药,HAP - 诊断,ICU患者无选择地应用抗生素 即刻及长期后果 对大量患者过度应用抗生素，可导致 多重耐药致病菌的迅速出现,HAP - 诊断,诊断与治疗策略 鉴别需要抗生素治疗的细菌性肺炎患者 不能延误 不能遗漏 对患有感染的患者选择适当的抗微生物药物 i.e., 鉴别致病微生物 避免对未患肺炎的患者应用抗生素,HAP - 诊断,CXR出现新的浸润影 临床表现提示上述侵润影为感染源，包括：

10、发热 脓痰 白细胞增加 气管吸取物的革兰氏染色,HAP - 诊断,咳出的痰 合格的标本 = 每低倍视野PMN超过25个，鳞状上皮细胞少于10个 临界值 = 105 cfu/ml 敏感性 = 57 - 88% 特异性 = 0 - 33% 对诊断VAP无价值,医院获得性肺炎诊断,气管内吸取物, ETA 定性分析 革兰氏染色及非定量培养 敏感性82% 特异性27% 有助于除外某些致病菌，尤其是革兰氏阴性杆菌及葡萄球菌 有助于调整最初的经验性抗生素治疗,统计学基本知识,检查结果患病人群无病人群总计 +aba+b -cdc+d 总计a+cb+da+b+c+d 敏感性 = a / (a+c)阳性预期值 =

11、 a / (a+b) 特异性 = d / (b+d)阴性预期值 = d / (c+d) 似然比= 敏感性 / (1-特异性) = a x (b+d) / b x (a+c),医院获得性肺炎诊断,敏 感 性 = 肺炎患者中的阳性率 特 异 性 = 无肺炎患者中的阴性率 阳性预期值 = 检查阳性者肺炎患病率 阴性预期值 = 检查阴性者无肺炎比例 假 阴 性 率 = 检查阴性中肺炎比例 假 阳 性 率 = 检查阳性者无肺炎比例 似 然 比 = 肺炎患者检查阳性比例/非肺炎患者检查阳性比例,医院获得性肺炎诊断,痰培养 = 表皮葡萄球菌 表皮葡萄球菌 = 致病菌？ 若临床判断患者为HAP的可能性50%

12、表皮葡萄球菌 = 致病菌 = 肺炎阳性= 1.12 / (1 + 1.12)= 53% 表皮葡萄球菌 = 污染菌 = 无肺炎阳性= 1 / (1 + 1.12)= 47%,医院获得性肺炎诊断,痰培养 = 表皮葡萄球菌 致病菌 = 其他菌？（如绿脓杆菌） 致病菌 = 绿脓杆菌 = 1 - 敏感性 = 100% - 82% = 18% 连续三次未培养出致病菌的概率 = 18% x 18% x 18% = 0.6%,HAP - 诊断,气管内吸取物, ETA 定性分析 革兰氏染色及非定量培养 敏感性 = 82% 特异性 = 27% 有助于除外某些致病菌，尤其是革兰氏阴性杆菌及葡萄球菌 有助于调整最初的

13、经验性抗生素治疗,HAP - 诊断,气管吸取物, ETA 定量培养 临界值 = 106 cfu/ml (controversial) 敏感性 = 38 - 91% 特异性 = 59 - 92% 较肺部出现新的侵润影提前4至5天 缺乏标准操作程序,HAP - 诊断,保护性毛刷, PSB 临界值 = 103 cfu/ml 敏感性 = 82% (64 - 100%) 特异性 = 92% (69 - 100%) 待解决的问题 污染既往应用抗生素 细支气管炎临界结果 重复性需要24-48小时,HAP - 诊断,肺泡支气管灌洗, BAL 合格的标本 = 鳞状上皮细胞少于1% 临界值 = 104 or 10

14、5 cfu/ml 敏感性 = 72 - 100% 特异性 = 69 - 100% 采样范围大,HAP - 诊断,肺泡支气管灌洗, BAL 待解决的问题: 采样缺乏标准操作程序 对临界值缺乏共识 与PSB结果相关性差 污染,HAP - 诊断的原则,定植,感染,Low innoculum,High inocculum,临界值,与VAP的临床可能性相结合可以提高诊断的敏感性与特异性,HAP - 诊断的原则,推荐意见 将不同的检查相结合 敏感性较高的检查如临床诊断或BAL用于筛选HAP的高危患者 特异性较高的检查如PSB用于除外假阳性结果 考虑时间因素,严重HAP的诊断,不正确的经验性抗生素治疗,目的

15、: 评价机械通气过程中医院获得性肺炎的发生率，危险和预后因素 背景 1,000张床位的教学医院 1987年4月至1988年5月 患者人群 322名连续收治的机械通气患者中78 (24%) 例医院获得性肺炎,不适当的经验性抗生素治疗,From: Torres et al. Incidence, risk, and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1990 Sep;142(3):523-8,不适当的经验性抗生素治疗,不适当的经验性抗生素治

16、疗,HAP - 经验性治疗,抗生素治疗的正确性对VAP患者病死率的影响,经验性抗生素治疗,与正确的经验性抗生素治疗相比较，不适当的抗生素治疗可导致： 病死率增加 (p=0.0385) 并发症增加 (p0.001) 休克发生率增加 (p0.005) 消化道出血增加 (p=0.003),From: Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Stu

17、dy Group. Intensive Care Med 1996 May;22(5):387-94,经验性抗生素治疗,目的 明确BAL的资料对VAP患者抗生素选择及预后的影响 设计 前瞻性观察及支气管镜下BAL 诊断新发生VAP后或原有VAP进展后24小时内进行 背景 15张床位的内科与外科ICU,经验性抗生素治疗,患者 132名住院超过72小时的患者 机械通气 新出现或进展的肺侵润影，同时满足下列3项VAP临床表现中2项： 体温异常 ( 38 C or 10,000 or 3,000) 脓性气管分泌物 干预措施 在临床诊断VAP后或原有VAP侵润影进展后24小时内进行纤维支气管镜下BAL

18、所有患者均应用抗生素，其中107在纤维支气管镜见检查前，25名在纤维支气管镜检查后立即应用抗生素,经验性抗生素治疗,HAP - 经验性治疗,* Excludes patients with immunosuppression.,Patients with mild-to-moderate HAP, no unusual risk factors, onset any time or patients with severe hospital-acquired pneumonia with early onset*,HAP - 经验性治疗,* Excludes patients with imm

19、unosuppression. * Rifampin may be added if Legionella species is documented.,Patients with mild-to-moderate hospital-acquired pneumonia with risk factors, onset any time*,HAP - 经验性治疗,* Excludes patients with immunosuppression. * Aztreonam efficacy is limited to enteric gram-negative bacilli and shou

20、ld not be used in combination with an aminoglycoside if gram-positive or Hemophilus influenzae infection is of concern.,Patients with severe hospital-acquired pneumonia with risk factors, early onset or patients with severe HAP, late onset*,HAP - 经验性治疗,HAP - 经验性治疗,HAP - 预防,HAP - 预防,传统的感染控制措施 Univers

21、ity of Washington, Seattle 6张床位的开放式ICU，仅有2个洗手池 14张床位，独立隔离房间，有单独的洗手池 对细菌定植或感染总体发生率无影响,HAP - 预防,传统的感染控制措施 24%的医务人员接触患者后洗手 单纯改善环境不能有效降低感染率 医务人员的态度和行为更为重要,HAP - 预防,Wash Hands Use Gloves,From: Khatib M, et al. Hand washing and use of gloves while managing patients receiving mechanical ventilation in the

22、ICU. Chest 1999;116:172-5,HAP - 预防,结论 简单的标志可以有效提醒医务人员进行洗手 降低医院获得性肺炎的发病率？,HAP - 预防,教育课程的效果 肺炎发病率 4.0%1.6% by Britt et al PICU中使用简单的隔离措施 (disposable, nonwoven polypropylene gowns, nonsterile latex gloves) 每日感染率减半 首次感染发生延迟 8 20天 by Klein et al,HAP - 预防,Medical Devices Agency one report of MRSA being detected on the internal components of an ICU ventilator staff unaware that air filters inside the equipment need to be cleaned or replaced on a regular basis UK hospitals alerted to MRSA contamination,Sept. 27, 2001,HAP -