类风湿性关节炎(RA) 诊断与治疗

1、江苏大学附属医院 风湿免疫科 芮金兵,类风湿性关节炎(RA*) 诊断与治疗,Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.,RA给患者和临床带来沉重负担,1. Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52. 2. British Columbia Medical Association. Rheumatoid Arthritis:Diagnosis and Management.2006. 3. National Institute f

2、or Health and Care Excellence(NICE).The management of rheumatoid arthritis in adults.2009. 4.黄嘉,黄慈波.类风湿关节炎的诊断治疗进展.临床药物治疗杂志.2010;8(1)1-5.,早期诊断、早期治疗,医疗支出增加，生产力下降，增加个人和社会负担,致残,并发心血管疾病死亡风险是普通人2倍,生存时间比普通人少3-12年,发作两年内，约1/3的患者因病停止工作,RA患者,患淋巴瘤的风险增加2倍,2011年，美国学者Wasserman AM等在Am Fam Physician杂志上发表文章，对近年来关于RA的

3、诊治及管理方法进行整理综述，以期更好地为RA患者提供诊断与治疗信息,Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.,目录,类风湿性关节炎疾病概述 类风湿性关节炎的诊断 诊断依据 分类标准 鉴别诊断 类风湿性关节炎治疗药物 类风湿性关节炎患者自我管理,RA的流行病学特点,1.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270. 2. Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.,RA是一种以侵蚀性关节炎为主要

4、表现的全身性自身免疫病 可发生于任何年龄，以3050岁为发病的高峰,患病率,1%,：,1:3,0.2-0.4%,女性多发,RA风险因素,中老年人,有RA家族病史,吸烟史,女性*,易患人群,未生育的妇女比已生育的妇女更易罹患RA 风险增加： 月经初潮早期 月经周期极无规律,Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.,注：*老年患者中性别差异略不显著,病因,病理过程,临床特点,内因：遗传 外因：吸烟等 尚无证据证明病原体为RA诱因,炎性通路：关节滑膜细胞增殖 血管翳形成：关节软骨和骨破坏 炎症细胞因子过度产生：促进

5、骨破坏,病理表现：对称性、持续性多关节炎(以手和腕关节等小关节受累为主) 最终结局：关节畸形和功能丧失,RA的病因及病理过程、临床特点,1.Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52. 2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.,目录,类风湿性关节炎疾病概述 类风湿性关节炎的诊断 诊断依据 分类标准 鉴别诊断 类风湿性关节炎治疗药物 类风湿性关节炎患者自我管理,RA的诊断流程,中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.,RA的诊断依据

6、： 临床表现 实验室检查 影像学检查,结合诊断依据： 应用分类标准 进行鉴别诊断,诊断出RA患者,RA患者的诊断需根据诊断依据，应用分类标准，并与其他疾病鉴别，才能确诊,目录,类风湿性关节炎疾病概述 类风湿性关节炎的诊断 诊断依据 分类标准 鉴别诊断 类风湿性关节炎治疗药物 类风湿性关节炎患者自我管理,多关节疼痛、僵硬、肿胀，呈对称性、持续性 常伴晨僵 受累关节以近端指间关节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见， 颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累,RA患者的临床表现(1),RA患者具有典型的关节症状,患者在临床出现关节肿胀症状前可能表现出轻微关节痛 中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及

7、“钮扣花”样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜,RA患者可能出现的关节症状,1.Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52. 2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.,RA患者的临床表现(2),RA患者除具关节症状外，还可累及心肺等系统，具有其他临床表现,Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.,RF,RA患者的实验室检查,约50-80%的RA患者会被检测出类风湿因

8、子或抗瓜氨酸蛋白抗体，或两者兼具,常出现自身抗体,注：RF: rheumatoidfactor,类风湿因子;ACF: Anti-citrullinated fibrinogen,抗瓜氨酸化纤维蛋白原;CCP: anti-cyclic cirullinated peptide,抗环瓜氨酸肽;MCV: mutated citrullinated vimentin antibodies,抗突变型瓜氨酸化波形蛋白;P68:一种新发现的RA特异性自身抗体;AKA: antikeratin antibody,抗角蛋白抗体;APF: Anti-perinuclear Facto,抗核周因子;ESR: ery

9、throcyte sedimentation rate,红细胞沉降速率;CPR: C-reactiveprotein,C反应蛋白,全血细胞计数,1.Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52. 2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.,ACF抗体,抗CCP抗体,抗MCV抗体,抗P68抗体,AKA,APF,轻至中度贫血,ESR增快,CPR升高,血清IgG升高,血清IgM升高,血清IgA升高,非RA特有，C型肝炎患者、健康老年人也有,对RA来说更具特异性,ESR与CRP的升

10、高常与RA活动期相关，是RA新分类标准中的指标 亦可用于监测疾病活动度的变化及对药物的反应情况,此项检测对早期的预后非常重要,RA患者的影像学检查,1. Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52. 2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.,影像学检查,对手和脚进行影像学检查，可评估关节周围侵蚀变化特点1 双手、腕关节以及其他受累关节的x线片对本病的诊断有重要意义 早期RA患者X线检查可表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松 随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄

11、、关节融合或脱位2,根据关节破坏程度可将x线改变分为4期：,根据影像学检查诊断不同结果可将病情分为4期,注：*各期标准的必备条件,Steinbrocker O,et al.JAMA.1949.140(8):659-662.,RA的患者的其他影像学检查手段,磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI) MRI：可显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀 有益于RA的早期诊断 超声检查 高频超声：能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等 CDFI*和CDE*：能直观地检测关节组织内血流的分布，反映滑膜增生的情况，并具有很高

12、的敏感性 还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗,中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.,其他影像学检查手段,*CDFI：color doppler flow imaging，彩色多普勒血流显像 *CDE：color Doppler energy，彩色多普雷能量图,目录,类风湿性关节炎疾病概述 类风湿性关节炎的诊断 诊断依据 分类标准 鉴别诊断 类风湿性关节炎治疗药物 类风湿性关节炎患者自我管理,如何对RA患者做出快速而全面的诊断？,张卓莉.中华风湿病学杂志.2010;14(10):717-718.,注：美国风湿病学会/欧

13、洲抗风湿联盟简称ACR/EULAR,快速诊断RA，对患者的早期治疗及患者预后有重要意义，但依据何种标准对患者做出快速而全面的诊断？,可用2010年ACR/EULAR分类标准引导诊断,1987年ACR发表RA分类标准1,2,ACR 1987版RA分类标准,1987年RA分类标准已不符合要求，需更新,1.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270 2.Arnett FC,et al.Arthritis Rheum.1988;31:315-24. 3. Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.,19

14、87年ACR发表的RA分类标准： 优点：可全球通用 缺点：对不典型及早期RA易出现误诊或漏诊3,ACR/EULAR 2010版RA分类标准的临床研究基础,Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.,为提供更全面、严谨的诊断标准，ACR/EULAR共设计了3期研究，以制定更符合现状的RA分类标准,ACR/EULAR 2010版RA分类标准及评分系统,Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.,符合以下2项强制性标准的患者: 1个关节临床确诊为滑膜炎(肿胀) 其他疾病不能

15、更好地解释滑膜炎,目标人群,ACR/EULAR 2010版RA分类标准及评分系统,Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.,将患者按关节受累情况、血清学、急性期反应物及症状持续时间进行分类和评分,如何具体应用RA分类标准，步步确诊和排除RA患者？,根据关节受累情况-对患者分类,开始分类 (符合两项强制标准患者),10个关节受累 (至少包括1个小关节),4-10个小关节受累,1-3个小关节受累,2-10个大关节受累,否,否,否,否,RA,第1类患者,是,第2类患者,是,第3类患者,是,第4类患者,是,Aletaha D,et al

16、.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.,可能为非RA,确诊为RA,第1类患者诊断方法,Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.,*APR：acute-phase response，急性期反应,RA,第2类患者诊断方法,Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.,RA,第3类患者诊断方法,Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.,RA,第4类患者诊断方法,Aleta

17、ha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.,对分类标准的思考,应用RA分类标准和评分系统，是否一定能诊断出所有患者，并彻底排除非RA患者？,分类标准=诊断标准,为研究而分类,临床诊断,未患病,患病,分类标准的补充(1),Aletaha D,et al.Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1580-8.,新近表现出症状的三类人群也应考虑RA： 具有典型RA侵蚀症状且确有RA初步诊断证据的患者 长期患病（活动期/非活动期），通过历史数据可判断先前符合RA分类标准的患者 早期已经治疗，其初始症状不符合新分类标准，但随着时间

18、推移其病情开始符合新分类标准的患者,单一的分类标准并不适用于所有患者,分类标准的补充(2),临床上可结合放射学结果诊断评分6分的患者是否为RA患者,1个关节肿胀，其他疾病无法解释,评分6/10,RA,进行放射学评估,是,是,否,否,怀疑疾病长期非活动情况?,否,否,否,是,是,符合评分标准,放射学支持相关诊断结果,是,典型RA患者 侵蚀表现,简要RA分类整体诊断流程,1个关节临床确诊为滑膜炎(肿胀),不能由其他疾病解释,用其他疾病解释更佳,放射学显示骨侵蚀,放射学显示无骨侵蚀,评分6/10,评分6/10,(无法鉴定为何种关节炎),Zhao J,et al.Joint Bone Spine. 2

19、013 Jan 22. pii: S1297-319X(12)00308-9. doi: 10.1016/j.jbspin.2012.11.006.,是否一定不是RA?,利用分类流程和评分系统引导诊断,确诊为RA,进行上述标准分类诊断流程,目录,类风湿性关节炎疾病概述 类风湿性关节炎的诊断 诊断依据 分类标准 鉴别诊断 类风湿性关节炎治疗药物 类风湿性关节炎患者自我管理,1.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270. 2. Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.,鉴别诊

20、断(1),在RA的诊断中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病、系统性红斑狼疮、干燥综合征及硬皮症等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别,1.Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52. 2.中华医学会风湿病学分会.中华风湿病学杂志.2010.14(4):265-270.,鉴别诊断(2),目录,类风湿性关节炎疾病概述 类风湿性关节炎的诊断 诊断依据 分类标准 鉴别诊断 类风湿性关节炎治疗药物 类风湿性关节炎患者自我管理,1,2,3,治疗目标,4,将关节损伤和肿胀程度降至最低,防止畸形及放射损伤,保障患者生活质量,控制关节以外的临床症状,Wasserman AM,et. al.Am Fam Physician.2011 Dec 1;84(11):1245-52.,RA-常用的治疗药