健康评估重点

1、最新资料推荐健康评估重点1、 症状 ：指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。属主观资料，是健康评估的重要内容。2、 体征 ：经评估者体格检查发现的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改变。3、 健康评估病历采集的基本方法：问诊，体格检查（视触叩听嗅），查阅病历等。4、 主观资料 ：经问诊所得有关病人健康状况的资料，是健康史的重要组成部分。客观资料 ：评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。5、 病历采集中的注意事项：（ 1）问诊： a、评估者与评估对象之间的关系b、问诊技巧：从主诉开始c、环境：安静、舒适、具有私密性d、年龄：与老年患者沟通时应降低语速提高

2、音量e、健康状况：尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。（ 2）体格检查： a、环境安静，私密b、注意检查者检查位置，患者卧位，检查者在右侧c、按顺序进行，自上而下d、手脑并用，边检查边思考e、动态性：根据病情变化，随时复查，发现新问题及时补充。f 、动作轻，准确，规范，内容完整而有重点。h、态度和蔼6、 护理诊断 ：是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。7、 护理诊断概念的提出：最早于 20 世纪 50 年代由美国的夏克马纳斯（mcmanus）提出。1973 年，美国护士协会（ana）出版的护理实践标准一书将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中

3、使用。8、 各症状定义、主要病因、代表性护理诊断（临床表现选择题）（一）发热一、定义机体在致热源的作用下， 或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱， 使得产热增多、 散热减少、体温升高超出正常范围（ 36 37）二、病因（ 1）感染性发热：主要原因，各种病原体引起的发热（ 2）非感染性发热：1、无菌坏死物质吸收：内出血、手术2、免疫性疾病：风湿热、药物热3、内分泌与代谢性疾病：甲亢4、皮肤散热障碍：广泛性皮炎5、体温调节中枢功能障碍：中暑、脑出血6、自主神经功能紊乱：功能性低热，包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热等三、 发热的临床分级1、低热： 37.3 382、中等度热：38.1 39

4、3、高热： 39.1 414、超高热： 41以上四、临床表现（ 1）发热的临床过程与特点1、体温上升期：产热散热，皮肤血管收缩，皮肤苍白、畏寒1最新资料推荐2、高热期：产热散热，皮肤血管扩张，皮肤潮红、灼热3、体温下降期：产热散热，皮肤血管扩张，出汗、皮肤潮红（ 2）发热对机体的影响（ 3）热型及其临床意义热型：发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。各种热型：1、稽留热：（ 1）特点： 39 40以上，持续数日或数周，24h 波动 2 , 但在正常水平以上。（ 2）临床意义：败血症、化脓性感染。3、间歇热：（ 1）特点：体温骤然升高，持续数小时，又迅速降到正常水平。高热与无热交替反复发生。（ 2

5、）临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎。4、回归热：（ 1）特点：骤升达 39以上，持续数日，骤降至正常水平。（ 2）临床意义：回归热、霍奇金病。5、波状热：（ 1）特点：渐升达 39以上，持续数日，渐降至正常水平，数日后又渐升，反复发生。（ 2）临床意义：布鲁杆菌病。6、不规则热（irregular fever）：（ 1）特点：无规律（ 2）临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎图示见书 p16，17四、相关护理诊断1、体温过高2、体液不足3、营养失调：低于机体需要量4、口腔粘膜改变5、潜在并发症：惊厥6、潜在并发症：意识障碍（二）疼痛一、定义由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应，常伴有不愉快的情绪

6、反应。二、病因1、头痛：额、顶、颞及枕部的疼痛。（ 1）颅内病变：感染：脑膜炎、脑炎，脑血管病变：脑出血、蛛网膜下腔出血，颅内占位性病变：脑肿瘤，颅脑外伤：脑挫伤，脑震荡，其他：偏头痛。（ 2）颅外病变：颅骨疾病，颈椎病及其他颈部疾病，神经痛：三叉神经、舌咽神经、枕神经，眼、耳、齿、鼻等疾病引起牵涉性头痛。（ 3）全身性疾病：感冒、高血压、贫血等（ 4）神经官能症2、胸痛：缺血、炎症、肌张力改变等因素胸部感受神经痛觉冲动痛觉中枢胸痛2最新资料推荐（ 1）胸部疾病：带状疱疹、肋骨骨折（ 2）呼吸系统疾病波及壁层胸膜：胸膜炎、肺癌（ 3）循环系统疾病：心绞痛、急性心肌梗死（ 4）食管疾病：食管炎、

7、食管癌（ 5）纵膈疾病：纵隔炎、纵膈肿瘤3、腹痛（ 1）急性腹痛（急腹症） ：胃肠道穿孔，腹腔脏器急性炎症：急性胰腺炎、急性腹膜炎，腹内空腔脏器梗阻或扩张：肠梗阻、胆结石，腹内脏器扭转或破裂：肠扭转、肝或脾破裂，腹内血管阻塞：肠系膜动脉血栓形成，腹壁疾病：腹壁挫伤，胸部疾病引起的牵涉痛：心绞痛、心肌梗死，全身性疾病：尿毒症（ 2）慢性腹痛：腹腔脏器慢性炎症： 慢性胃炎、慢性胆囊炎，消化性溃疡，腹内脏器包膜张力增加：肝脓肿、肝炎，腹内肿瘤压迫或浸润，胃肠神经功能紊乱，中毒与代谢障碍：尿毒症三、临床表现部位：皮肤痛：定位明确，躯体痛、内脏痛：定位模糊，伴牵涉痛性质：刺痛、绞痛、胀痛、搏动性痛程度：

8、隐痛、剧痛、钝痛经过：间歇性、阵发性、周期性、持续性持续时间：急性疼痛，慢性疼痛1、头痛（ 1）部位：整个头部：全身性或颅内感染性疾病；局部：高血压性；眼、耳、鼻、齿源性头痛（ 2）性质：搏动性痛：高血压性、血管性、发热性疾病；重压感、紧缩感、钳夹样痛：肌肉收缩性头痛；面部阵发性电击样剧痛：三叉神经痛；剧烈头痛：急性脑膜炎；慢性进行性加重性头痛：颅内肿瘤；头痛因咳嗽、打喷嚏、转头等加重：血管性或颅内压增高所致2、胸痛（ 1）胸壁炎症：胸痛伴局部红、肿、热等表现，于呼吸、咳嗽或运动时加重；（ 2）自发性气胸：剧烈咳嗽或过度用力时发生一侧胸部尖锐刺痛，并向同侧肩部放射；（ 3）肺梗死：突发性胸痛、

9、呼吸困难和发绀，疼痛多位于胸骨后，向颈、肩部放射，呈刺痛、绞痛、随呼吸运动加重；（ 4）急性胸膜炎：单侧胸痛，呼吸或咳嗽时加重；（ 5）心绞痛、心肌梗死：胸痛位于心前区、胸骨后或剑突下；心绞痛呈压榨性并有窒息感， 可因劳累、 情绪紧张等诱发， 休息或含服硝酸甘油后缓解； 心肌梗死呈剧烈胸痛，向左肩及左臂内侧放射（ 6）纵隔肿瘤、食管癌：进行性胸痛，吞咽时加重。3、腹痛（ 1）部位：提示病变所在，鉴别诊断重要因素上腹部：胃、十二指肠病变；脐周：空肠、回肠病变；右下腹：回盲部病变；下腹部：结肠及盆腔病变（ 2）性质：胃、十二指肠溃疡：周期性、节律性隐痛3最新资料推荐幽门梗阻：胀痛，于呕吐后缓解胃癌

10、：无规律性腹痛胆道、胰腺疾病：因进食而诱发或加重，伴有放射痛小肠及结肠病变：间歇性、痉挛性绞痛结肠病变所致腹痛于排便后减轻四、相关护理诊断1、急性 / 慢性疼痛2、焦虑：与疼痛迁延不愈有关3、恐惧（三）水肿一、定义液体在组织间隙过多积聚使组织肿胀称为水肿。二、分类1、 隐性水肿：组织间液积聚较少，体重增加在10%以下，指压凹陷不明显2、 显性水肿：体重增加在10%以上，指压凹陷明显以手指加压被检查部位皮肤，若加压部位组织发生凹陷，称为凹陷性水肿。指压后无组织凹陷，为黏液性水肿（非凹陷性水肿）。水肿分级 ：轻度：水肿仅见于眼睑，胫骨前及踝部皮下组织，指压后组织轻度凹陷；中度：全身组织均可见明显水

11、肿，指压后出现较深的组织凹陷，平复缓慢；重度：全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸腔腹腔可见积液。三、病因与临床表现1、全身性水肿（ 1）心源性水肿：病因：右心衰竭特点：首见于下垂部位，重者见全身性水肿合并胸水和腹水（ 2）肾源性水肿病因特点时间晨起肾炎部位眼睑、颜面，全身肾病程度显著，指压凹陷明显，伴胸水、腹水（ 3）肝源性水肿病因：肝硬化失代偿期特点：首见于踝部向上蔓延，多见腹水（ 4）营养不良性水肿病因：营养不良进出特点：自足部全身，伴消瘦、体重减轻（ 5）其他：粘液性水肿：非凹陷性水肿，下肢胫前明显经前期紧张综合症：经前 7 14 天出现眼睑、踝部及手部轻度水

12、肿，经后消退特发性水肿：周围性水肿，主见于下垂部位，直立或劳累后出现，休息后减轻或消失，4最新资料推荐体重昼夜变化大药物性水肿：与水钠潴留有关。2、局部性水肿（ 1）炎症性：局部静脉炎（ 2）静脉阻塞性：肢体血栓（ 3）淋巴水肿：丝虫病四、相关护理诊断1、体液过多2、皮肤完整性受损3、活动无耐力4、潜在并发症（四）失水一、定义：体液丢失所致的体液容量不足。二、病因：1、摄水不足2、排水超过机体调节能力3、水钠调节机制失调三、分类1、高渗性失水（ 1）水摄入不足：危重病人补液不足，各种原因引起的吞咽困难（ 2）水丢失过多：呼吸道和皮肤失水过多：大量出汗、气管切开；肾失水过多：尿崩症、糖尿病酮症酸

13、中毒、大量渗透性利尿2、低渗性失水（ 1）肾失水失钠过多：急性肾功能不全多尿期、排钠利尿剂使用过量（ 2）胃肠道失水失钠过多：反复呕吐、腹泻、胃肠减压（ 3）其他：高渗或等渗失水治疗过程中补充水份过多3、等渗性失水（ 1）胃肠道失水过多：急性腹泻、胃肠减压、剧烈呕吐（ 2）其他：大面积烧伤、反复大量放胸水、腹水三、临床表现分类体重下降表现轻度失水2 4疲乏、口渴、尿量减少、体位性低血压皮肤弹性下降、眼窝凹陷、静脉下陷、心悸、血压中度失水5 9下降循环衰竭：少尿、脉搏细弱、收缩压显著下降重度失水 10中枢神经系统功能障碍：谵妄、烦躁、嗜睡甚至昏迷（ 1）高渗性失水：1、口渴明显，尿比重升高；2、

14、重度失水：出现脱水热、嗜睡、抽搐和昏迷（ 2）低渗性失水：1、低钠血症：手足麻木、肌肉痉挛、恶心、呕吐5最新资料推荐2、口渴不明显，尿比重下降，3、血容量不足出现早而明显，4、重度低钠血症可致脑细胞水肿而出现意识障碍（ 3）等渗性失水：较早出现血容量不足的表现。（五）呼吸困难一、定义主观：患者感到空气不足，呼吸费力。客观：表现为呼吸用力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常，或很明显感觉到不舒服的不正常呼吸。二、病因（ 1）呼吸系统疾病1、气道阻塞痉挛、水肿渗出2、肺部疾病炎症、脓肿、不张3、胸廓疾病：畸形、积液4、神经肌肉疾病：神经炎、麻痹、重症肌无力，5、膈肌运动障碍：腹水、胃肠胀气（ 2）循环

15、系统疾病：心力衰竭（ 3）中毒：吗啡、巴比妥、一氧化碳（ 4）神经精神因素：外伤、脑出血、脑炎（ 5）血液系统疾病：重度贫血三、临床分类及特征（一）肺源性呼吸困难1、吸气性呼吸困难（ 1）发生机制：大气道狭窄、梗阻。（ 2）特点：吸气费力、吸气时间延长、三凹征、哮鸣音。（ 3）病因：炎症、水肿、肿瘤或异物等。（ 4）三凹征：吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙可出现明显凹陷。2、呼气性呼吸困难（ 1）发生机制：小支气管狭窄，肺组织弹性减弱。（ 2）特点：呼气费力，吸气时间延长伴哮鸣音。（ 3）病因：哮喘、肺气肿。3、混合性呼吸困难（ 1）发生机制：肺呼吸面积减少。（ 2）特点：呼吸浅快，吸气、呼气

16、均感费力。（ 3）病因：肺纤维化、大面积肺不张、重症肺炎、大量胸腔积液和气胸。（二）心源性呼吸困难1、左心功能不全（ 1）原因：肺淤血、肺泡弹性降低。（ 2）特点：呼吸困难于活动时出现或加重，休息后减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻。病情较重者常被迫取半坐位或端坐呼吸。（ 3）急性左心衰：夜间阵发性呼吸困难。2、右心功能不全（ 1）体循环淤血，肝肿大和胸、腹水使呼吸运动受限，右心房与上腔静脉压增高，及酸性代谢产物增多兴奋呼吸中枢所致。6最新资料推荐（ 2）患者常取半坐位以缓解呼吸困难。（三）中毒性呼吸困难1、酸中毒深大呼吸2、急性感染呼吸快速3、镇静类药物中毒呼吸抑制呼吸浅表呼吸节律异常（四）神经

17、精神性呼吸困难1、神经性：深而慢呼吸，呼吸节律改变2、精神性（癔症） ：呼吸频速浅表，伴手足搐溺症（五）血液源性呼吸困难重度贫血、 高铁血红蛋白血症， 红细胞携氧量减少， 血氧含量下降， 呼吸急促， 心率加快。四、相关护理诊断1、低效性呼吸形态2、活动无耐力3、气体交换受损4、自立缺陷5、语言沟通障碍（六）咳嗽与咳痰一、定义咳嗽是一种保护性反射动作， 呼吸道内分泌物或是进入气道内的异物可借助咳嗽有效的排出。咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的动作。二、病因（一）呼吸系统疾病：呼吸道受到气体、异物、炎症、肿瘤、出血等刺激。（二）胸膜疾病：各种胸膜炎、气胸等刺激。（三）心血管系统疾

18、病：心力衰竭、肺水肿、肺栓塞等的刺激。（四）中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎。三、临床表现（一）咳嗽的性质1、干咳：咳嗽无痰或是少痰。常见咽炎、胸膜炎、急性支气管炎早期。2、湿咳：咳嗽伴有痰液。常见慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张等。（二）痰液的性质：1、痰的性质分为：黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性、血性等。（ 1）正常为白色粘痰：（ 2）粘液性慢性炎症（ 3）浆液性渗出（ 4）脓性感染；粘液脓性、浆液脓性（ 5）血性支扩、肺结核、肺癌等2、按成分的不同分为：白色、铁锈色、黄色、粉红色、浅绿色。（ 1）黄色或黄绿色大量脓细胞或绿脓杆菌（ 2）红色或红棕色血液或血红素（ 3）粉红色急性肺水肿（ 4）

19、铁锈色含铁血黄素（大叶性肺炎）7最新资料推荐（ 5）果酱样肺组织坏死分解物（阿米巴肺脓疡）（ 6）黑色大量灰尘（三）全身症状长期的剧烈、 频繁的咳嗽可导致呼吸肌疼痛、 患者不敢有效的咳嗽和咳痰， 导致失眠、头痛、食欲减退。咳嗽导致自发性气胸、手术伤口的开裂。不能有效的咳痰诱发或是加重肺部感染并影响换气功能。四、相关护理诊断1、清理呼吸道无效2、活动无耐力3、睡眠形态紊乱（七）咯血一、定义喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，自口腔咯出。包括大量出血、血痰、痰中带血。必须与口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（呕血）相鉴别二、病因（一）呼吸系统疾病1、支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性

20、支气管炎2、肺部疾病：肺结核、肺炎、肺梗塞、肺脓肿等。（二）循环系统疾病1、二尖瓣狭窄（风心病）：少量咯血或血痰。2、急性肺水肿（急性左心衰）：浆液性粉红色泡沫痰3、肺梗塞（剧烈胸痛、咯血、休克）：粘稠暗红色血痰4、先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等）（三）其它系统疾病1、血液病：血小板减少性紫癜、白血病、再障、血友病等2、急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等3、自身免疫性疾病：风湿病、结节性动脉周围炎等4、其它：子宫内膜异位症（气管、支气管）、替代性月经等三、临床表现（一）咯血量1、少量：痰中带血 100ml/ 日 ；2、中等量：每日 100-500ml ，伴有喉痒、胸闷、

21、咳嗽等症状；3、大量：咯血量500ml / 日或一次咯血量300 500ml 。咯出满口血液，伴有呛咳、脉速、出冷汗、面色苍白、恐惧等。主要见于：肺结核空洞性病变、支气管扩张症、慢性肺脓肿等。（二）咯血的颜色和性状1、鲜红色肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病、二尖瓣狭窄等。2、铁锈色大叶性肺炎、肺吸虫病等。3、砖红色胶冻样克雷伯杆菌肺炎4、浆液粉红色急性左心衰、肺水肿5、粘稠暗红色肺梗塞等（三）并发症1、窒息：常见于急性大量咯血、极度衰竭无力咳嗽、应用镇静剂；表现气促、胸闷、紧张、惊恐、大汗淋漓、面色青紫。8最新资料推荐2、肺不张：胸闷、气促、发绀等。3、继发感染：发热、肺部啰音

22、。4、失血性休克：血压下降、烦躁不安、少尿、脉搏增快。四、相关护理诊断1、有窒息的危险2、有感染的危险3、焦虑4、体液不足（八）发绀一、定义血液中脱氧血红蛋白（还原血红蛋白）增多或含有异常血红蛋白衍生物所致皮肤、黏膜青紫色的现象。以口、唇、舌、口腔粘膜、鼻尖、颊部、耳垂与指（趾）末端等处最为明显。注意严重贫血时氧和血红蛋白都处于还原状态也不足以引起发绀。二、病因与临床表现（一）血液中脱氧血红蛋白增多1、中心性发绀肺性发绀： 通气、换气障碍， 使氧不能进入或不能进行气体交换。如慢支、 肺气肿、 肺炎。心性发绀：右到左的分流未经肺部氧合的静脉血体循环。分流量心排出量的1/3时发绀，如先天性心脏病。

23、特点：全身性发绀，粘膜发绀，发绀部位皮肤温暖，伴有杵状指及红细胞增多。2、周围性发绀淤血性周围性发绀：血流缓慢，单位时间内耗氧增加。如右心功能不全缺血性周围性发绀：循环血量不足，肢体动脉闭塞。如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。周围毛细血管收缩：寒冷特点：肢体末梢和下垂部位发绀，发绀部位皮肤温度低，按摩或加温后发绀可消失。3、混合性发绀：中心性与周围性发绀同时并存，常见于左右心衰和全心衰竭，或心肺合并周围循环衰竭者。（二）血液中存在异常血红蛋白衍生物1、高铁血红蛋白血症血红蛋白中的二价铁被三价铁取代，失去与氧结合的能力，形成高铁血红蛋白增高。先天性：特发性高铁血红蛋白血症继发性：药物或化学中毒，亚

24、硝酸盐特点：急、重、暂时性、氧疗无效2、硫化血红蛋白血症有致高铁血红蛋白血症的药物或化学物质存在；同时有便秘；或服用硫化物。特点：一旦形成不能恢复三、相关护理诊断1、活动无耐力2、气体交换受限3、低效性呼吸形态4、焦虑 / 恐惧（九）心悸一、定义是一种 （在静态或是休息状态下）自觉心脏跳动的不适感或心慌感。心悸时心脏搏动可增9最新资料推荐强，心率可快可慢、心律可规则亦可不规则。二、病因与临床表现1、心脏搏动增强生理性；剧烈活动、精神过度紧张、大量吸烟饮酒、咖啡浓茶；药物：麻黄素、肾上腺素症状表现为胸闷等不适一般不影响正常活动。病理性：高血压、风心、先心、甲亢、贫血。症状表现为持续时间长，反复发

25、作，伴有胸闷、气急、心前区疼痛、昏厥等。2、心率失常：心动过速、过缓、心率不齐等。症状特点是严重程度与心脏病变程度不一致。3、心脏神经症：心脏本身无病症，自主神经功能调节紊乱，常多见于青年女性、发病常与焦虑、紧张情绪激动有关。三、相关护理诊断1、活动无耐力2、焦虑3、潜在并发症（十）恶心与呕吐一、定义恶心为上腹部不适，紧迫欲吐的感觉。呕吐是指胃或部分小肠内容物通过食道逆流经口腔排出体外的现象。二、病因1、反射性呕吐：消化系统疾病，其他系统疾病2、中枢性呕吐：颅内病变，药物，其他3、前庭功能障碍性呕吐4、神经性呕吐三、临床表现1、前驱期表现面色苍白、出汗、流涎、呕吐等2、各种呕吐的特点：（ 1）

26、反射性呕吐：呕吐前多有恶心，吐后可感轻松或仍干呕不止（ 2）中枢性呕吐：呕吐前无明显的恶心，呕吐呈喷射性（ 3）前庭性呕吐：与头部位置有关，呕吐前多有恶心伴眩晕（ 4）神经性呕吐：与精神因素有关，餐后即刻发生的多次少量呕吐，不伴有恶心3、对全身的影响（ 1）剧烈频繁呕吐：失水、代谢性碱中毒、低钾血症等水电解质紊乱（ 2）长期严重呕吐：营养不良（ 3）婴幼儿、老人、病情危重和意识障碍者：误吸致肺部感染或窒息。四、相关护理诊断1、舒适的改变2、体液不足 / 体液不足的危险3、营养失调4、有误吸的危险（十一）呕血与黑便一、定义1、呕血：上消化疾病（屈氏韧带以器官，包括食道、胃、十二指肠、肝胆、胰）或

27、是全身疾病引起急性上消化道出血，血液经口腔呕出的现象。10最新资料推荐2、黑便：上消化道出血时部分血液经肠道排出，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，色黑而称之，又名柏油便。二、病因1、消化系统疾病：食道疾病、胃及十二指肠疾病、肝胆疾病、胰腺疾病2、血液疾病3、急性传染病4、其他：最常见消化性溃疡；第二食管或胃底静脉曲张破裂；第三急性胃粘膜病变三、临床表现（一）呕血与黑便1、过程：上腹不适呕血性胃内容物黑便2、呕血的颜色：（ 1）鲜红或暗红色出血量大或在胃内停留时间短（ 2）咖啡色出血量小或在胃内停留时间长3、黑便颜色：（ 1）紫红色量大或肠内停留时间短（ 2）黑便量少或肠内停留时间长4

28、、出血量（ 1）出血量 10%-15%：可有头昏、乏力（ 2）出血量 20%：可出现心悸、 脉搏增快（ 3）出血量 30%：可发生休克5、出血程度（ 1）隐血试验（ +）：出血量 5ml 以上（ 2）黑便：出血量 50 70ml 以上（ 3）呕血：胃内积血量 250 300ml 以上四、相关护理诊断1、组织灌注量改变2、活动无耐力3、恐惧4、潜在并发症5、有误吸的危险（十二）便血一、定义消化道出血，血液自肛门排出。二、病因（一）上消化道疾病（二）下消化道疾病：1、小肠疾病2、结肠3、直肠肛管疾病（三）全身性疾病三、临床表现1、出血速度、出血量、与出血部位和病因有关11最新资料推荐肠道停留时间短

29、、速度快、量大鲜红色肠道停留时间长、速度慢、量少暗红色急性出血性坏死性肠炎洗肉水样血性便急性细菌性疾病黏液血便或脓血便上消化道出血血与粪混合结肠 /直肠出血血粪部分混合，血粘附于粪表面、便后有鲜血滴出2、全身表现：短时间大量出血可以休克；长期大量出血造成贫血。四、相关护理诊断1、活动无耐力2、有体液不足的危险3、有皮肤完整性受损的危险4、焦虑（十三）腹泻一、定义排便次数增多，粪质稀薄、水分增加或略带有未消化的食物、黏液脓血。二、病因（一）急性腹泻1、肠道疾病2、急性中毒3、全身性感染4、其他（二）慢性腹泻1、消化系统疾病2、全身性疾病3、药物副作用三、临床表现1、病症特点急性腹泻：起病急、病程

30、短、每日排便次数可达10 次以上，粪便量多而稀薄。慢性腹泻：起病缓慢、病程将长，每日排便数次。2、病症后果急性腹泻：失水、电解质紊乱、代谢性酸中毒慢性腹泻：营养不良、体重下降。局部问题：肛周糜烂及破损。四、相关护理诊断1、腹泻2、体液不足3、营养失调4、有皮肤完整性受损的危险（十四）便秘一、定义排便次数7 天内少于2-3 次，粪便干结并排便困难。二、病因（ 1）功能性便秘1、缺少对肠道的有效刺激。12最新资料推荐2、排便习惯受到干扰或是抑制3、结肠运动功能障碍老人活动少4、腹肌和盆肌张力不足5、结肠冗长，水分吸收过度6、药物影响缓泻药的依赖、使用麻醉药等（ 2）器质性便秘1、结肠痉挛：肿瘤、梗

31、阻、肠粘连2、腹腔或是盆腔内肿瘤压迫子宫肌瘤3、直肠或是肛门病变引起疼痛4、全身性疾病所致肠肌松弛，甲低、糖尿病铅中毒三、临床表现1、排便障碍的表现：次数少、便量少、粪便干硬、排泄困难2、局部和全身表现：腹胀或下腹部胀痛；直肠肛门处坠胀感；排便时肛门疼痛，肛裂或痔疮出血；紧张、焦虑；便秘时间过长，可有头昏不适、食欲不振。四、相关护理诊断1、便秘2、疼痛3、知识缺乏（十五）黄疸一、定义由于血清中胆红素增高，导致皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。1、正常血清胆红素：1.717.1 mol/l2、隐性黄疸：17.1 34.2 mol/l3、黄疸：超过34.2 mol/l二、病因1、溶血性黄疸：红细胞

32、破坏过多2、肝细胞性黄疸：肝细胞受损3、胆汁淤积性黄疸：胆汁排出受阻三、临床表现（ 1）溶血性黄疸：症状较轻，皮肤呈浅柠檬黄，急性溶血时有高热、寒战、贫血、急性肾衰竭。（ 2）肝细胞性黄疸：皮肤和黏膜呈深金黄色、乏力、食欲减退、身体不适疼痛等。（ 3）胆汁淤积性黄疸：黄疸多较严重，皮肤暗黄色，完全梗阻，尿液如茶色，大便呈白陶土色。胆汁淤积皮肤瘙痒，维生素k 吸收障碍出血。四、相关护理诊断1、舒适的改变2、有皮肤完整性受损的危险3、自我形象紊乱4、焦虑（十六）尿失禁一、定义膀胱逼尿肌异常或神经功能障碍导致自主排尿能力丧失,尿液不自主得流出。二、病因、临床表现1、压力性尿失禁13最新资料推荐临床特

33、点：腹压骤然增高时（咳嗽、打喷嚏、大笑），少量尿液不自主地由尿道口流出。见于：老年女性、盆腔或尿路手术者。2、反射性尿失禁临床特点：患者未感到尿意，突然不自主间歇性排尿，排尿前可出现出汗、颜面潮红等交感反应。见于：脊髓受损3、急迫性尿失禁临床特点：尿意紧急，来不及如厕即有尿液不自主流出，常伴尿频和尿急。见于：中枢神经系统疾病，膀胱局部炎症或激惹所致膀胱功能失调4、功能性尿失禁临床特点：能感到膀胱充盈，但由于精神障碍、运动障碍、环境因素或药物作用，不能及时排尿而引起的暂时性症状，每次尿量较大。见于：严重关节炎、脑血管病变、痴呆等5、完全性尿失禁临床特点：真性尿失禁，在无尿意的情况下尿液持续流出，

34、膀胱中无尿液存留。见于：中枢神经系统所致的神经性膀胱炎，前列腺术后尿道括约肌损害。三、相关护理诊断1、压力性尿失禁2、反射性尿失禁3、急迫性尿失禁4、功能性尿失禁5、完全性尿失禁（十七）抽搐与惊厥一、定义抽搐与惊厥均属于不随意运动。抽搐是指全身或局部骨骼肌非自主的抽动或是强烈收缩，产生关节运动和强直。当肌肉收缩表现为强直性和阵挛性时称惊厥。二、病因（ 1）脑部疾病1、感染 2 、外伤 3 、肿瘤 4、血管疾病5、寄生虫病6、其他（ 2）全身性疾病1、感染 2 、心血管疾病3、中毒 4、代谢障碍5、风湿性疾病（ 3）神经官能症癔症性抽搐与惊厥三、临床表现（ 1）全身性抽搐：以全身性骨骼肌痉挛为主

35、要表现，典型者为癫痫大发作，表现为意识模糊或丧失，全身肌肉强直，呼吸暂停、继而四肢阵挛性抽搐、呼吸不规则、二便失禁。（ 2）局限性抽搐：以身体某一局部肌肉收缩为主要表现，多见手足、四肢、眼睑等。惊厥发作可导致跌伤、舌咬伤、排便排尿失禁、意识障碍，可因呼吸道分泌物误吸引起窒息。四、相关护理诊断1、完全性尿失禁2、排便失禁3、有受伤的危险4、有窒息的危险14最新资料推荐（十九）意识障碍一、定义人体对周围环境和自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态，严重者表现为昏迷。二、病因1、感染性因素（ 1）颅内感染（ 2）全身严重感染2、非感染性因素（ 1）颅脑疾病（ 2）内分泌与代谢障碍（ 3）心血管疾

36、病（ 4）中毒（ 5）物理性和缺氧性损害三、 昏迷的临床分级1、轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可作出痛苦的表情，或是肢体退缩等防御反应。2、中度昏迷：对周围的事物及各种刺激均无反应，对剧烈的刺激可有防御反应，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。3、深度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失。四、临床表现（ 1）嗜睡：程度轻微的意识障碍。患者持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝。（ 2）意识模糊：程度深于嗜睡。患者能保持简单的精神活动，但是时间、人物、地点等定向能力发生障碍。（ 3）昏睡：接近

37、不省人事。患者处于熟睡状态，不易唤醒，在强烈的刺激下可被唤醒，但很快又入睡。（ 4）昏迷：最为严重的意识障碍（ 5）谵妄：为一种兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态，表现为意识模糊，定向力丧失、幻觉、错觉、躁动不安，语言杂乱。（ 6）意识障碍对机体的影响：1、感知能力、环境识别能力改变易受伤害、生活处理能力改变2、无自主运动肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡3、咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食：口腔炎、营养不良肺部炎症4、不能控制排便、排尿压疮、尿路感染5、家庭压力五、相关护理诊断1、急性意识模糊2、清理呼吸道无效3、口腔黏膜受损4、完全性尿失禁5、排便失禁6、有外伤

38、的危险7、营养失调8、有皮肤完整性受损的危险15最新资料推荐9、有感染的危险10、照顾者角色困难9、 肥胖与消瘦 ：理想体重 （kg）=身高（ cm）-105 或 = 身高（ cm）-100*0.95（女性 *0.90 ）。一般认为，体重在理想体重10%范围内为正常；超过正常体重20%以上为肥胖；低于正常的 10%-20%为消瘦。10、常见体位 ：自动体位、被动体位和强迫体位。自动体位： 身体活动自如，不受阻滞。见于疾病早期或轻症患者。被动体位：患者不能自己随意调整或变换躯干和肢体的位置。见于极度衰弱或意识丧失者。强迫体位：患者为减轻疾病痛苦而被迫采取的体位。包括：强迫仰卧位、强迫俯卧位、强迫

39、侧卧位、强迫坐位、强迫蹲位、强迫停立位、辗转体位、角弓反张位11、皮下出血的分类：直径小于2mm为瘀点；直径35mm为紫癜；直径5mm以上为瘀斑；片状出血伴皮肤显著隆起为血肿。12、甲状腺肿大的临床意义：甲状腺肿大见于甲亢、单纯性甲状腺肿或甲状腺肿瘤等。13、甲状腺的一般检查：视诊：患者取坐位，头稍后仰，嘱其做吞咽动作的同时，观察甲状腺的大小和对称性。正常人甲状腺外观不突出。触诊：检查者立于受检者后面，一手食、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，食、中指在其前缘触诊甲状腺，配合吞咽动作，重复检查。用同法检查另一侧甲状腺。听诊：略14、颈部血管

40、：颈动脉：静息状态下出现明显的颈动脉搏动，见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢；颈动脉搏动消失，见于心跳停止。颈静脉：正常人 30 45半卧位时，静脉充盈度超过正常水平（在锁骨上缘至下颌角距离的下 2/3 内），称为颈静脉怒张，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。15、气管居中临床意义：正常人气管位于颈前正中部。一侧胸腔积液、积气、纵膈肿瘤时，气管向健侧移位；肺不张、肺纤维化、胸膜增厚粘连时，气管向患侧移位。16、甲状腺三度肿大：不能看出肿大但能触及者为度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为度；超过胸锁乳突肌外缘者为度。17、扁桃体三度肿大 ：不超过咽腭弓者为度；超

41、过咽腭弓者为度；达到或超过咽后壁中线者为度。18、正常胸廓 ：两侧大致对称，呈椭圆形，成年人前后径：左右径1： 1.5 。19、异常胸廓 ：1、扁平胸：胸廓扁平，前后径短于左右横径的一半，见于瘦长体型者，亦可见于慢性消耗性疾病如肺结核、肿瘤晚期等。2、桶装胸：胸廓前后径与左右径几乎相等，呈圆筒状，肋骨斜度变小，肋间隙增宽饱满，腹上角增大。见于肺气肿患者，亦可见于老年人或矮胖体型者。3、佝偻病胸：为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。包括：鸡胸、佝偻病串珠、肋膈沟。4、漏斗胸：前胸下部内陷呈漏斗状，多为先天性畸形。5、胸廓一侧变形：胸廓单侧隆起，多见于大量胸腔积液、气胸等；胸廓一侧凹陷，多见于肺或

42、胸膜纤维化、肺不张、广泛胸膜增厚和粘连等。6、胸廓局部隆起：见于胸壁皮肤肿块或结节、胸腔肿瘤、心脏扩大、心包积液及主动脉瘤和肋骨骨折等。16最新资料推荐7、脊柱畸形：多因脊柱前凸、后凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称。见于先天性畸形、脊柱外伤和结核等。20、水冲脉 ：脉搏骤起骤降，急促而有力，有如潮水冲涌。主要见于主动脉瓣关闭不全，也可见于严重贫血、甲亢、动脉导管未闭等。21、奇脉 ：平静吸气时脉搏明显减弱或消失的现象。见于大量心包积液、缩窄性心包炎等。22、肝的浊音界 ：受检者平静呼吸， 分别沿右锁骨中线、 右腋中线和右肩胛线， 由肺清音区往下叩诊至出现浊音，即为肝上界。再由腹部鼓音区沿右锁骨中线

43、或正中线向上叩至浊音处即为肝下界。肝上界在右锁骨中线上第 5 肋间，下界位于右季肋下缘， 两者之间的距离为肝浊音区上下径，约为 9 11cm。右腋中线右肩胛线肝上界第 7 肋间第 10 肋间肝下界第 10 肋骨水平（不易叩出）23、肝浊音界触诊临床意义：肝浊音界向上移位见于右肺不张、右肺纤维化及气腹鼓肠等；肝浊音界向下移位见于肺气肿、右侧张力性气胸等。 肝浊音界扩大或缩小见于肝脏病变；肝浊音界消失代之以鼓音是急性胃肠穿孔的重要体征。24、肝脏肿大的临床意义：弥漫性肝大见于肝炎、脂肪肝、肝淤血、早期肝硬化、白血病、血吸虫病等。局限性肝大见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤等。25、肠鸣音 ：正常大约每分钟

44、4 5 次，以脐部最清楚。肠鸣音超过每分钟10 次，音调不特别高亢，称谓肠鸣音活跃。肠鸣音次数多且呈响亮、高亢的金属音，称肠鸣音亢进。26、压痛 ：正常腹部触诊无疼痛，重按时仅有压迫不适感。若由浅入深按压腹部引起疼痛，称为压痛。反跳痛 ：触诊腹部出现压痛后，手指稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后将手突然抬起，此时如患者感觉腹痛骤然加剧，并有痛苦表情，称为反跳痛。27、压痛与反跳痛的临床意义：反跳痛是腹膜壁层受炎症累及的征象。腹壁紧张，同时伴有压痛和反跳痛，称为腹膜刺激征。阑尾病变时麦氏点有压痛。胆囊病变时，右侧腹直肌外缘与肋弓交界处有明显压痛。（肝区叩击痛见于肝炎或肝脓肿。）28、皮肤颜色改变：

45、 1、苍白：见于血管痉挛、贫血、寒冷、休克；2、发红：毛细血管扩张充血，血流加速或是红细胞增多症。生理运动；病理发热性疾病；3、发绀：皮肤黏膜呈青紫色，出现于口唇（常见）、舌、肢体远端及末梢；4、黄染：皮肤黏膜呈黄色，主要见于黄疸肝炎；黄染检查部位：巩膜（即白眼球），黄疸所致巩膜黄染是连续的；5、色素沉着：皮肤色素增多异常，见于肝硬化、肝癌、肾上腺皮质功能减退、妊娠期妇女面部、老年斑； 6、色素脱失：皮肤丧失原有色素，见于白斑、白癫。29、面容 ：急性发热面容： 表情痛苦、躁动不安、面色潮红、有时鼻翼扇动、口唇疱疹，常见于急性发热性疾病如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。常见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤，严重结核病等甲状腺功能亢进面容：眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，兴奋不安，成惊愕状黏液性水肿面容：面色苍白， 颜面浮肿， 睑厚面宽， 目光呆滞， 反应迟钝， 眉毛头发稀疏。见于甲状腺功能减退症二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大前突，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳17最新资料推荐鼻增大满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮，唇可有小须。见于cushing 综合症及长期应用肾上腺糖皮质激素者面具面容：面部呆板如面具样。见于震颤性麻痹，脑炎，脑血管疾