外科学第八版结直肠与肛管疾病.ppt

1、外科学,结直肠与肛管疾病,汪建平 中山大学附属第六医院,第一节结直肠、肛管解剖生理概要,第29章 结直肠与肛管疾病,结直肠大体解剖关系与位置,结肠、直肠在体内的位置,第29章 结直肠与肛管疾病,结肠,成人结肠全长平均约150 cm（120200 cm）。包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，结肠有三个解剖标志：即结肠袋、肠脂垂和结肠带。,第29章 结直肠与肛管疾病,结肠组织学结构,第29章 结直肠与肛管疾病,第29章 结直肠与肛管疾病,直肠、肛管解剖,第29章 结直肠与肛管疾病,直肠、肛管解剖,第29章 结直肠与肛管疾病,侧面观 直肠的位置,直肠、肛管解剖,第29章 结直肠与肛管疾病,齿

2、状线（dentate line） 直肠与肛管的交界线， 由肛瓣及肛乳头组成， 外观呈锯齿状,直肠皱襞 A.上直肠皱襞 B.中直肠皱襞 C.下直肠皱襞,A,B,C,直肠、肛管解剖,第29章 结直肠与肛管疾病,齿线的临床意义,齿线以上 粘膜 直肠上动脉 直肠上静脉丛 内痔 淋巴引流向上 至腹主动脉周围 或髂内淋巴结 植物神经支配,齿线以下 皮肤 直肠下动脉 直肠下静脉丛 外痔 淋巴引流向下 至腹股沟及 髂外淋巴结 阴部内神经支配,第29章 结直肠与肛管疾病,解剖学肛管：指齿状线至齿状线下方1.21.5cm处（肛缘）。这段管状结构长度约1.5cm。 外科学肛管：指肛门直肠环至齿状线下方1.21.5c

3、m处。这段管状结构实际上是直肠柱区+解剖学肛管，直肠柱区长约1.5-2.0cm，故外科肛管长约3.03.5 cm。肛肠外科疾病如痔、瘘等大多在这段区域内发生。,解剖学肛管 VS 外科学肛管,第29章 结直肠与肛管疾病,直肠系膜下缘,直肠系膜(解剖学无“直肠系膜”这一名词) 外科学直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的、形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织，内含动静脉、淋巴组织及大量的脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。,第29章 结直肠与肛管疾病,直肠、肛管肌肉,随 意 肌 ：肛门外括约肌 肛提肌 不随意肌：肛门内括约肌 中间肌层：联合纵肌 肛管直肠环：有重要括约功能， 切断可致

4、肛门失禁,第29章 结直肠与肛管疾病,肛门内括约肌,第29章 结直肠与肛管疾病,Page 17,耻直肌,外括约肌浅部,外括约肌皮下部,耻尾肌,尾骨,后正中线,Arun Rojanosakul,Page 18,外括约肌皮下部,外括约肌浅部,耻直肌,Arun Rojanosakul,Page 19,耻尾肌,耻直肌,肛门内括约肌,外括约肌皮下部,外括约肌浅部,肛门后深间隙,肛尾韧带,Arun Rojanosakul,直肠周围间隙,肛提肌上 骨盆直肠间隙 直肠后间隙 肛提肌下 坐骨肛管间隙 肛门周围间隙,第29章 结直肠与肛管疾病,肛垫,自齿状线上1.5cm的直肠柱区的一环形海绵状组织带，是诱发排便感

5、觉中心。肛垫内静脉丛的静脉壁无任何病理性损害，属正常的生理性扩张。,血管：包括动脉、静脉、动静脉吻合管。 支持结构： Treitz肌、Parks肌、结缔组织、弹力纤维。 粘膜：直肠肛管移行上皮（ATZ上皮）。,第29章 结直肠与肛管疾病,肠系膜 上动脉,回结肠动脉 右结肠动脉 中结肠动脉,盲肠 右结肠 横结肠,肠系膜下动脉,左结肠动脉 乙结肠动脉 痔上动脉 直肠上动脉,降结肠 乙状结肠 直肠近端 直肠 直肠下端后壁 肛管和括约肌,肠系膜 上静脉,肠系膜下静脉,门静脉,直肠下动脉 骶中动脉 肛门动脉,痔内静脉丛 痔外静脉丛,下腔静脉,腹主动脉 阴部内动脉,结直肠血管,第29章 结直肠与肛管疾病,

6、结肠血管造影,第29章 结直肠与肛管疾病,结肠动脉,第29章 结直肠与肛管疾病,结肠静脉,第29章 结直肠与肛管疾病,肛管直肠动脉,第29章 结直肠与肛管疾病,肛管直肠静脉,直肠上静脉丛： 经门静脉回流，位于齿状线上 直肠下静脉丛： 经髂静脉回流，位于 齿状线下,第29章 结直肠与肛管疾病,结肠的淋巴引流,结肠的淋巴引流有 4 组淋巴结, 从结肠壁到肠系膜上(下动脉根部),结肠上淋巴结 结肠旁淋巴结 中间淋巴结 中央淋巴结,右半结肠 左半结肠,肠系膜上血管 肠系膜下血管 根部淋巴结 根部淋巴结,腹主动脉旁淋巴结,第29章 结直肠与肛管疾病,第29章 结直肠与肛管疾病,肛管直肠淋巴引流,上组,下

7、组,向上 肠系膜下血管根部淋巴结 两侧 直肠下血管淋巴结 髂内淋巴结 向下 髂内淋巴结,腹股沟淋巴结 髂外淋巴结 髂内淋巴结,以齿线为界，分为上下两组,齿线,第29章 结直肠与肛管疾病,第29章 结直肠与肛管疾病,结直肠肛管的生理功能,第29章 结直肠与肛管疾病,第二节结、直肠及肛管检查方法,第29章 结直肠与肛管疾病,常用检查体位： 左侧卧位、截石位 、胸膝位、俯卧位（肛门检查的时钟定位法）,第29章 结直肠与肛管疾病,肛门直肠指检,右手戴手套涂以润滑液，首先进行肛门周围指诊，肛管有无肿块、压痛，皮肤有无疣状物等。 测试肛管括约肌的松紧度，在肛管后方可触到肛管直肠环。 检查肛管直肠壁有无触痛

8、、波动感、肿块及狭窄， 触及肿块时要确定大小、形状、位置、硬度及能否推动。,第29章 结直肠与肛管疾病,直肠前壁距肛缘45 cm，男性可扪及直肠壁外的前列腺，女性可扪及子宫颈，不要误诊为病理性肿块。 根据检查的具体要求，必要时作双合诊检查。 抽出手指后，观察指套有无血迹或粘液， 若有血迹而未触及病变，应行乙状结肠镜检查。,肛门直肠指检：,第29章 结直肠与肛管疾病,不同类型的肛门镜,第29章 结直肠与肛管疾病,结肠检查 钡剂灌肠 结肠镜 CT/MR 直肠肛管检查 视诊、肛门镜、指诊 、直肠镜,第29章 结直肠与肛管疾病,第三节溃疡性结肠炎的外科治疗,第29章 结直肠与肛管疾病,GEOGRAPH

9、ICAL PREVALENCE OF IBD,二、外科适应症,溃疡性结肠炎的外科指征:中毒性巨结肠、穿孔、出血、难以忍受的结肠外症状（坏疽性脓皮病、结节性红斑、肝功能损害、眼并发症和关节炎）及癌变。 另外，因结、直肠切除是治愈性的治疗，当病人出现顽固性的症状而内科治疗无效时也可考虑手术治疗。,第29章 结直肠与肛管疾病,三、手术方式,全结、直肠切除及回肠造口术 早在20世纪30年代便已采用 彻底切除了病变可能复发的部位 解除了癌变的危险 治疗溃疡性结肠炎手术的金标准 衡量其他手术的基础,第29章 结直肠与肛管疾病,三、手术方式,结肠切除、回直肠吻合术 在20世纪60年代采用 保留直肠、肛管功能

10、，避免回肠造口 没有彻底切除疾病复发的部位 存在复发和癌变的危险,第29章 结直肠与肛管疾病,三、手术方式,结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术 1947年，Ravitch和Sabiston推荐了经腹结肠切除、直肠上中段切除、直肠下段粘膜剥除，回肠经直肠肌鞘拖出与肛管吻合术。 切除了所有患病的粘膜，保留了膀胱和生殖器的副交感神经，避免永久性回肠造口，保留肛管括约肌。,第29章 结直肠与肛管疾病,各种类型的回肠储袋,第29章 结直肠与肛管疾病,ILEAL POUCH-ANAL ANASTOMOSIS,SURGICAL OPTIONS IN ULCERATIVE COLITIS,术中完成的回肠储袋,第2

11、9章 结直肠与肛管疾病,第四节 结 肠 癌 colon cancer,第29章 结直肠与肛管疾病,一、定义,结肠癌(colon cancer) 胃肠道中常见的恶性肿瘤，我国以4165岁发病率高。近20年来尤其在大城市，发病率明显上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势。 是所有恶性肿瘤中治疗效果最好的疾病之一。,第29章 结直肠与肛管疾病,第29章 结直肠与肛管疾病,第29章 结直肠与肛管疾病,二、病因,饮食因素 高脂肪、高蛋白、低纤维饮食 环境因素 肠道细菌 厌氧菌，导致肠道脱氧胆酸 化学致癌物质 亚硝酸盐、吸烟 内在因素 癌前病变:腺瘤、血吸虫、慢性溃疡性结肠炎 家族遗传 基因突变,第29章 结直

12、肠与肛管疾病,三、大肠癌变过程模式,正常 增 生 早 期 中 期 晚 期 癌 浸 润 上皮 微腺瘤 腺瘤 腺瘤 腺瘤 转移 去甲基 MCC K-ras DCC P53 nm23 APC DCC MMR,第29章 结直肠与肛管疾病,四、病变部位,结肠癌肿好发部位: 乙结肠盲肠升结肠肝曲降结肠横结肠脾曲,第29章 结直肠与肛管疾病,五、形态学分类,隆起型:肿瘤向腔内生长，表面质脆，易坏死， 出血，继发感染; 右半结肠多见 浸润型:肿瘤沿肠壁浸润性生长,造成肠腔狭窄; 左半结肠常见 溃疡型:溃疡呈碟形，边缘隆起， 病变向肠壁 深层浸润性生长; 多见于直肠,第29章 结直肠与肛管疾病,肿块型,溃疡型,

13、浸润型,第29章 结直肠与肛管疾病,五、组织学分类,管状腺癌 乳头状腺癌 粘液腺癌 未分化癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌,第29章 结直肠与肛管疾病,第29章 结直肠与肛管疾病,腺瘤癌变 高分化腺癌 中等分化腺癌,低分化腺癌 黏液腺癌 印戒细胞癌,Broders 分级,级 : 2/3以上癌细胞分化良好 高分化低恶性 级 : 1/22/3癌细胞分化良好 中等分化，一般恶性 级: 癌细胞分化良好者不足1/4 低分化，高恶性 级: 未分化癌,高恶性,第29章 结直肠与肛管疾病,结直肠癌TNM分期 (国际UICC),T 原发肿瘤 Tis 原位癌 T0 临床未发现肿瘤 T1 肿瘤局限于粘膜或粘膜下层 （包括腺瘤

14、癌变） T2 癌肿侵犯肌层或浆膜层，但 未超越肠壁 T3 癌肿穿透肠壁侵犯临近组织 器官 T4 癌肿穿透肠壁侵入临近器官形 成瘘管者 T5 T3或T4，但局部侵犯已超出 临近组织或器官者 TX 局部侵润深度不祥,N 区域淋巴结 N0 淋巴结无转移 N1 淋巴结有转移 NX 淋巴结情况不祥 M 远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 MX 远处转移情况不祥,第29章 结直肠与肛管疾病,结直肠癌国际TNM分期,分期 TNM标志 病变范围 0 TISN0M0 原位癌 T1N0M0 癌局限于粘膜或粘膜下 ， 无淋巴结转移无远处转移 T2N0M0 癌侵及肌层，未超越浆膜， 无淋巴转移 T2NXM0

15、 无远处转移 T35N0M0 癌穿透肠壁或浆膜，无淋巴 结转移，无远处转移 任何T，N1M0 任何深度的肠壁浸润，区域 淋巴结有转移，无远处转移 任何T,任何N,M1 任何深度的肠壁浸润，不论淋 巴结有无转移，远处已有转移,第29章 结直肠与肛管疾病,七、临床表现,结肠肿瘤生长较慢，早期症状缺乏特异性；后期症状视其病变的部位、类型及其范围，以及有无并发症而异 排便习惯及粪便性状改变（粘液血便） 腹痛 腹部包块 全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热等,第29章 结直肠与肛管疾病,右半结肠癌的临床表现,起因 :右结肠管腔大、壁薄，内容物多呈液状， 肿瘤多为隆起型病变（菜花样），可向 腔内生长成较大，肿

16、瘤易坏死、糜烂、 出血及感染 症状:原因不明的贫血、乏力、疲劳、食欲减 退、消瘦、发热； 消化不良；持续性 右侧腹部隐痛不适；大便隐血阳性；后 期右侧腹部可扪及腹块,第29章 结直肠与肛管疾病,左半结肠癌临床表现,起因:左侧结肠肠腔细，内容物呈半固体，肿瘤 以浸润型多见， 易引起肠腔狭窄和结肠 梗阻，症状出现较早 症状:排便习惯改变， 便秘、 便频或两者交替； 粘液血便或便血；结肠梗阻症状：进行性 排便困难，便秘和腹部胀痛,第29章 结直肠与肛管疾病,并发症表现,肠梗阻表现：某些病例的首发表现。 肠穿孔表现：最严重的并发症之一。 下消化道出血：要想到肿瘤的可能。 内瘘表现（结肠胃瘘，直肠阴道瘘

17、，结直肠膀胱瘘等）：介绍一些特别的病例。,第29章 结直肠与肛管疾病,“One finger in the throat and one in the rectum makes a good diagnostician.” -Sir William Osler,第29章 结直肠与肛管疾病,八、结肠癌诊断,早期诊断是关键 识别并警觉早期症状 对有可疑症状者进行有步骤的全面检查 重视指检、肠镜的筛查作用,第29章 结直肠与肛管疾病,内窥镜检查最直观的方法之一,第29章 结直肠与肛管疾病,气钡双重对比造影请一定要记住它！,第29章 结直肠与肛管疾病,CT检查relationship and recu

18、rrence,仿真内镜,第29章 结直肠与肛管疾病,八、结肠癌诊断,高危筛查人群 凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群： 级亲属有结直肠癌史者； 有癌症史或肠道腺瘤或息肉史； 大便隐血试验阳性者； 以下五种表现具二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。,非常重要 的概念！,第29章 结直肠与肛管疾病,八、结肠癌诊断,识别并警觉早期症状 原因不明的贫血、乏力、消瘦、食欲减退或发热 出现便血或粘液血便 排便习惯改变，便频或排便不尽感 沿结肠部位腹部隐痛不适 沿结肠部位有肿块,第29章 结直肠与肛管疾病,鉴别诊断-溃疡性结肠炎,溃疡性结肠炎亦有粘液血便、消瘦乏力、贫

19、血等表现，对于有10年以上的溃疡性结肠炎病史患者，应高度警惕癌变的可能，因此，须通过内窥镜的检查才能鉴别。,*此外，要尤其注意贫血患者的鉴别诊断。,第29章 结直肠与肛管疾病,九、治疗,手术是最主要和有效的治疗方法 对肿瘤浸润至肠壁外，有区域淋巴结转移和/或远处转移的癌肿，予以综合治疗 早期发现、早期诊断、早期治疗 加强辅助治疗,治疗 关键,第29章 结直肠与肛管疾病,临床决策,第29章 结直肠与肛管疾病,77,结直肠癌根治性手术(radical resection of colorectal ca.) 姑息性手术(paliative resection of colorectal ca.)

20、放射治疗 ( radiotherapy) 化学药物疗 ( chemiotherapy) 免疫制剂治疗(immunotherapy) 生物治疗( biotherapy) 中医药治疗 (chinese-traditional medicine),第29章 结直肠与肛管疾病,78,结肠癌手术方式,右半结肠切除术 right hemi -colon resection 横结肠切除术 transverse colon resection 左半结肠切除术 left hemi -colon resection 乙状结肠切除术 sigmoid colon resection 全结肠切除术 total colo

21、n resection,第29章 结直肠与肛管疾病,第29章 结直肠与肛管疾病,第29章 结直肠与肛管疾病,手术应处理的血管,81,右半结肠切除术,适用于盲肠、升结肠和结肠肝曲癌肿 切除范围:大网膜、末端回肠15cm、 盲肠、升结肠、肝曲和右侧横结肠及其相关区域的系膜血管和淋巴结,第29章 结直肠与肛管疾病,第29章 结直肠与肛管疾病,右半结肠切除示意图,第29章 结直肠与肛管疾病,结肠肝曲与右侧输尿管、 十二指肠的位置关系,84,横结肠切除术,适用于横结肠中部的癌肿 切除范围:全部大网膜、横结肠包括肝曲和脾曲及其系膜血管和淋巴结,第29章 结直肠与肛管疾病,85,左半结肠切除术,适用于结肠脾

22、曲和降结肠 切除范围:全部大网膜、横结肠左半、脾曲、降结肠相关系膜血管和淋巴结（乙状结肠是否切除，要根据肿瘤的位置高低决定）,第29章 结直肠与肛管疾病,根据肿瘤位置可适当调整切除范围,第29章 结直肠与肛管疾病,脾曲的游离,胃结肠韧带,脾结肠韧带,胰尾,第29章 结直肠与肛管疾病,88,乙状结肠切除术,适用于乙状结肠癌 切除范围:乙状结肠及其系膜和淋巴结，有时包括直肠上端,第29章 结直肠与肛管疾病,全结肠切除术,适应症 家族性腺瘤性息肉病 溃疡性结肠炎恶变 多原发结肠癌 手术范围 全部结肠及直肠、肛管,特殊情况的结肠癌 T4的结肠癌 有腹膜转移的结肠癌 伴随远处转移的结肠癌,第29章 结直

23、肠与肛管疾病,梗阻性结肠癌的手术处理原则,右侧结肠癌伴急性梗阻 尽量做右侧结肠切除、一期吻合术 无法切除者，行捷径手术 盲肠造口减压效果不佳 左侧结肠伴急性梗阻 尽量一期切除肿瘤，手术包括： 结肠次全切，行回肠乙结肠或回肠直肠吻合 左半结肠切除，一期吻合近端造口、二期造口关闭 左半结肠切除，近远端造口或近端造口、远端关闭， 二期吻合 无法切除者，行捷径手术或横结肠造口术,第29章 结直肠与肛管疾病,结肠癌穿孔的处理原则,明确诊断后即应立即手术，加强全身支持和抗生素治疗；争取一期切除肿瘤 右侧结肠癌穿孔可做一期吻合 左侧结肠癌穿孔，宜行近侧断端造口 癌肿溃破不做切除者，造口宜选肿瘤近端,第29章

24、 结直肠与肛管疾病,是外科治疗后的一个重要治疗措施 半数患者在术后会出现转移和复发，因此除部分早期患者外，晚期和手术切除后的患者均需接受化疗 结肠癌的预后较好，经根治手术治疗后，I、II及III期的5年生存率约分别可达90%、65%及30%。,结直肠癌综合治疗化 疗,第29章 结直肠与肛管疾病,93,结直肠癌综合治疗放疗:?,第29章 结直肠与肛管疾病,结肠癌综合治疗方案的制定,原则:合理地综合应用现有的各种治疗手段，以期最大限度地提高肿瘤治愈率和改善患者生活质量 方法:以手术为中心，根据患者体质，肿瘤所在部位肿瘤的病理类型、浸润深度和转移情况，采用化疗。 术前可采用化疗或区域动脉灌注化疗 术

25、中可行门静脉插管化疗、腹腔热化疗、区域化疗 术后可根据肿瘤部位、分期行辅助化疗、热疗、生物免疫治疗,第29章 结直肠与肛管疾病,附：腹腔镜下全结肠切除术游离乙状结肠系膜（视频）,第29章 结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,附：腹腔镜下全结肠切除术结扎肠系膜下血管（视频）,第29章 结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,附：腹腔镜下全结肠切除术游离乙状结肠侧韧带（视频）,第29章 结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,附：腹腔镜下全结肠切除术游离直肠周围（视频）,第29章 结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,附：腹腔镜下全结肠切除术离

26、断直肠（视频）,第29章 结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,附：腹腔镜下全结肠切除术游离结肠脾曲（视频）,第29章 结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,附：腹腔镜下全结肠切除术游离右半结肠系膜（视频）,第29章 结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,附：腹腔镜下全结肠切除术游离结肠肝曲（视频）,第29章 结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,附：腹腔镜下全结肠切除术游离回盲部（视频）,第29章 结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,第五节 直 肠 癌carcinoma of rectum,第29章 结直肠与肛管疾病,一

27、、定义,直肠癌(carcinoma of the rectum): 即乙状结肠直肠交界处至齿状线之间发生的癌性病变，是消化道常见的恶性肿瘤。,第29章 结直肠与肛管疾病,二、概述,流行病学的变化 中国人 VS 西方人 （1） 直肠癌比结肠癌的比率高，大约占60%* （2）低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的60-75（通过直肠指诊可以发现） （3）青年人（30岁）直肠癌约占1015 （4）中国人结直肠癌的解剖部位较西方人更远侧 （5）平均发病年龄(48.3岁) 美国白人(69.8岁) *目前结直肠癌发生率逐渐靠近，有些地区已接近11，主要是结肠癌发生率增高所致,第29章 结直肠与肛管疾病,三、

28、病因,原因不明，与下列因素有关 饮食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纤维素饮食。 直肠的慢性炎症：溃疡型结肠炎和血吸虫病性肠炎。 癌前病变：直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤重要。 遗传因素以及遗传易感性。,溃疡性结肠炎,绒毛状腺瘤,第29章 结直肠与肛管疾病,四、病理,（一）大体分型： 溃疡型：约占50，此型分化程度较低，转移较早。 肿块型：又称为髓样型或菜花型癌，该型预后较好。 浸润型：又称为硬癌或狭窄癌，转移早而预后差。,第29章 结直肠与肛管疾病,四、病理,（二）组织学分型 腺癌：约占7585，可分为乳头状和管状腺癌。 黏液腺癌：约占1020，恶性程度较高。 未分化癌：癌细胞不形成腺管状结构，预后

29、最差。 其他：较少见，如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。,第29章 结直肠与肛管疾病,基底细胞癌,鳞癌,第29章 结直肠与肛管疾病,五、临床病理分期,Dukes分期,A期 肿瘤局限于肠壁 A0 肿瘤局限于粘膜 A1 肿瘤侵及粘膜下 A2 肿瘤侵犯肌层 B期 肿瘤穿透肠壁，甚至侵入邻近器官组织， 但尚能切除 C期 不论肿瘤局部浸润范围如何，已有淋巴 结转移 C1 肿瘤附近淋巴结转移 C2 肠系膜淋巴结和肠系膜血管根部淋巴结转移 D期 远处器官或淋巴结转移；肿瘤广泛浸润临近 器官已无法全部切除或形成冰冻腹腔；腹膜腔有广泛播散者,第29章 结直肠与肛管疾病,六、扩散与转移,直接浸润 癌肿首先直接向肠壁深层

30、浸润性生长，向肠壁纵轴浸润发生较晚。估计癌肿浸润肠壁一圈约需1.52年。 直接浸润可穿透浆膜层侵入邻近脏器如子宫、膀胱等，下段直肠癌由于缺乏浆膜层的屏障作用，易向四周浸润，侵入附近脏器如前列腺、精囊腺、阴道、输尿管等。,直肠癌侵犯前列腺,第29章 结直肠与肛管疾病,六、扩散与转移,淋巴结转移 上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移。发生逆行性转移的现象非常少见。如淋巴液正常流向的淋巴结发生转移且流出受阻时，可逆行向下转移。 下段直肠癌（以腹膜返折为界）向上方和侧方转移为主。,第29章 结直肠与肛管疾病,六、扩散与转移,血行转移 癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝（直肠癌手

31、术时约有10%15%的病例已发生肝转移） 也可由髂静脉转移至肺、骨、和脑等。 直肠癌致肠梗阻和手术时挤压，易造成血行转移。,第29章 结直肠与肛管疾病,六、扩散与转移,种植转移 直肠癌种植转移的机会较小，上段直肠癌可发生种植转移。 *Sister Mary Joseph结节 肠道恶性肿瘤的脐部转移，有些甚至是结直肠癌的首发表现，为转移病灶,第29章 结直肠与肛管疾病,七、临床表现,直肠癌早期缺乏特异性的表现，癌肿破溃或感染后才出现症状。 直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变。 肠腔狭窄的症状：大便变形、变细。 癌肿破溃症状：血便、黏液便，脓血便。 晚期转移症状：侵犯膀胱、前列腺、骶前神经丛及肝

32、转移。,直肠刺激症状!,第29章 结直肠与肛管疾病,八、诊断,直肠癌的检查应遵循由简到繁的步骤进行 1.大便潜血试验检查：作为普查或大肠癌的初筛手段。 2.直肠指检：直肠指检可以发现约75的直肠癌。 3.CEA的检查：对于直肠癌的早期诊断缺乏价值，但是对于预测直肠癌的预后和监测复发有重要意义。*,*直肠癌病人的血清CEA水平与肿瘤分期呈正相关关系，I、II、III、IV期病人的血清CEA阳性率依次分别为25%、45%、75%和85%左右。,第29章 结直肠与肛管疾病,八、诊断,4.内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查，同时可以取活检进行病检。 临床上所说的“3P”检查是： 直肠指检（P

33、alpation） 直肠镜检 (Proctoscopy) 咬取活检 (Punch biopsy),第29章 结直肠与肛管疾病,八、诊断,5 .影像学检查： 钡灌肠 主要用于排除直肠的多发癌和息肉病。 腔内B超 可在术前对直肠癌的局部浸润以及有无侵犯邻近脏器进行估计，从而为直肠癌的内镜治疗和局部切除提供依据。 CT 术前可以用于检查直肠癌有无盆腔和远处的转移，术后用于早期发现复发和转移。 MRI 其诊断价值优于CT，但费用较高。 PET-CT,第29章 结直肠与肛管疾病,第29章 结直肠与肛管疾病,直肠腔内B超,MRI,CT,钡灌肠,鉴别诊断-痔(haemorrhoids),绝大多数直肠癌都曾被

34、误诊过；痔患者可以有血便，但多是便纸带血、点滴而下甚或一线如箭，血色鲜红。直肠指检结合肛窥镜检查一般不难作出诊断。,第29章 结直肠与肛管疾病,肠癌?,九、治疗,以手术为主，联合化疗和放疗等综合治疗。 （一）手术治疗 手术切除的范围：包括癌肿、两端足够的肠段、全直肠系膜和所属肠段所属淋巴结。,TME,PANP,第29章 结直肠与肛管疾病,TME,Total Mesorectal Excision 全直肠系膜切除 Holy Plane 神圣平面 是低位直肠癌手术必须遵循的原则,1982年由Bill Heald 提出 1998年TME成为欧洲临床试验标准 2000年确定TME这一名称,英国教授 B

35、ill Heald,第29章 结直肠与肛管疾病,TME手术切除范围示意图,第29章 结直肠与肛管疾病,TME,手术原则 直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。 保持盆筋膜脏层的完整无损。 直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于5.0cm。 大量临床研究证实：TME能有效降低局部复发率，提高生存率。,第29章 结直肠与肛管疾病,A,B,第29章 结直肠与肛管疾病,PANP,保留盆腔自主神经手术 Pelvic Autonomic Nerve Preservation 中低位直肠癌手术必须重视 保护功能（排便、排尿及性功能）,第29章 结直肠与肛管疾病,PANP（1981年日本土屋）,手术分类 完全保留盆自主神经

36、 切除骶前神经丛，保留双侧盆神经丛 切除骶前神经丛，保留一侧盆神经丛 完全切除盆自主神经丛,适应证 在根治的前提下PANP适合于60岁以下 Dukes C 期以前的男性患者,*Dukes AC期的60岁以下男性直肠癌术后勃起功能障碍、射精功能障碍，行PANP者 远低于 未行PANP者，两组局部复发率无差异,第29章 结直肠与肛管疾病,腹下神经丛的走形与分布,盆丛神经丛的走形与分布,盆丛的分支,PANP,第29章 结直肠与肛管疾病,PANP,腹下神经丛 （骶前神经丛）,腹下神经丛,盆内脏神经,骶内脏神经,盆腔神经丛,直肠支,阴茎海绵体支（宫颈支）,前列腺支,膀胱支,第29章 结直肠与肛管疾病,男

37、性盆丛,第29章 结直肠与肛管疾病,下腹下丛,右下腹神经,盆神经节,交感干,膀胱丛,直肠丛,前列腺丛,会阴神经,治疗方式,1.内镜治疗 主要适用于较小的（5mm）、局限于黏膜内、分化程度较高的无淋巴结转移的直肠癌，手术方法包括电切、套圈、黏膜的切除及分块切除等。 2.局部切除 适用于瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。是指切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁。,第29章 结直肠与肛管疾病,复旦大学中山医院内镜中心 钟芸诗 姚礼庆 教授,第29章 结直肠与肛管疾病,经肛门内镜显微手术（Transanal Endoscopic Microsurgery, TEM）,应用特殊的器械经肛门切

38、除直肠肿瘤的手术方式 可应用于早期直肠癌的外科治疗,第29章 结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,直肠癌手术分类,腹会阴联合切除术（Miles，APR） Hartmann手术 直肠前切除术（Dixon, AR） 经耻骨切除吻合术 经腹骶联合切除术（直肠后切除术） 经腹肛切除吻合术（Parks） 经腹肛拖出式直肠癌切除术： Bacon术、Babcock-Black术、Maunsell-Weir术、Turnbull-Curait术,有孤立性肝转移者，可行肝叶切除或契形切除、局部消融治疗,第29章 结直肠与肛管疾病,经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles, APR 手术）,适用：下缘距

39、离肛缘5cm以内的直肠癌 切除范围： 乙状结肠下端及其系膜、全部直肠、肠系膜下动脉和周围膜淋巴结、肛提肌和坐骨直肠窝内脂肪、肛管和肛门周围皮肤约5cm直径以及全部肛管括约肌；乙状结肠近端在左中下腹做人工肛门 特点:根治性切除率高，创伤大，需做人工肛门,第29章 结直肠与肛管疾病,Miles 手术范围示意图,第29章 结直肠与肛管疾病,139,Hartmann手术,适用：直肠癌经腹切除后由于全身和局部原因不能继续作吻合者；伴发急性结肠梗阻或属肿瘤姑息性切除者，可经腹行直肠切除，远端直肠封闭，近端做永久性结肠造口 特点：操作简单迅速；出血及并发症少；恢复期短；但手上未能行一期吻合。,第29章 结直

40、肠与肛管疾病,Hartmann手术示意图,第29章 结直肠与肛管疾病,直肠前切除术（Dixon，AR手术）,适用：肿瘤下缘距离肛缘5cm以上的直肠癌 方法 ：手术中切除直肠中上段，将乙状结肠或降结肠与直肠下端吻合，完全保留肛门和肛管括约肌 特点 :术后控制排粪功能最好；盆腔内操作相对较困难,第29章 结直肠与肛管疾病,吻合器协助Dixon手术,优点 扩大前切除术的适应症，可以保留一部分低位直肠癌患者的肛门 简化手术操作、提高手术安全性和缩短手术时间 正确掌握适应症和原则后，术后盆腔复发率及生存率与Miles无明显差别,第29章 结直肠与肛管疾病,吻合器协助Dixon手术 示意图,第29章 结直

41、肠与肛管疾病,第29章 结直肠与肛管疾病,吻合器协助Dixon手术（视频）,请移至网络增值服务平台观看此视频,经腹肛拖出式直肠癌切除术Bacon 手术,方法:手术中切除适当长度的肿瘤下端直肠后， 保留肛管， 剥去肛管粘膜， 将近端结肠自肛 门拖出、 固定， 2 周以后切除肛外多余直肠 优点:切除较彻底，保留肛门 缺点:肛管无粘膜、肛门无感觉功能，内括约肌常损伤，术后大便不易控制 改良Bacon术：保留齿线上粘膜1cm及肛管周围括约肌,第29章 结直肠与肛管疾病,Bacon 手术示意图,第29章 结直肠与肛管疾病,中低位直肠癌规范手术（视频）,一、体位 截石位，消毒铺巾，插导尿管，下腹正中切口，

42、绕脐右侧或左侧，保护切口,第29章 结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,中低位直肠癌规范手术（视频）,二、 切口及切口保护 探查腹腔，注意从上腹部自肝脏向探查至肿瘤周围，必要时做术中B超，排除肝转移；然后检查结肠，了解有无多原发病变：最后检查直肠，明确原发灶部位及其周围组织的状况。,第29章 结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,三、输尿管显露 结扎乙状结肠下段，在肠腔内注射抗癌药5氟尿嘧啶11.5g。,第29章 结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,四、肠系膜下动、静脉分离 在腹主动脉前打开腹膜，游离并清除肠系膜下动静脉旁淋巴脂肪组织直到直肠上动静

43、脉处，于乙状结肠动静脉第二分支处结扎切断，也可以在肠系膜下动静脉根部结扎切断。,第29章 结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,五、骶前间隙的分离 提起乙状结肠，切开其左侧后腹膜，将乙状结肠系膜从后腹壁游离。再剥离左髂总动、静脉前的脂肪组织。切开乙状结肠右侧后腹膜，分离至右侧输尿管外侧，清扫脂肪淋巴组织。应保护（游离或不游离）双侧输尿管及其周围组织，并注意其走向。,第29章 结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,六、侧方分离 按照TME原则游离直肠，在直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙内进行锐性分离，顺应骶前自然曲度分离直肠后部进而延伸至侧部，下达尾骨尖及两侧提肛肌平面。勿

44、损伤腹下神经、骶前静脉丛及盆神经丛。,第29章 结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,七、直肠前方的分离 位于盆腔深部，以电力或超声刀在近盆壁处离断两侧直肠侧韧带。,第29章 结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,八、直肠肿瘤下切缘的要求 打开膀胱直肠窝腹膜，分离直肠前方，男性患者沿膀胱、输精管、精囊、前列腺后壁，女性贴近阴道后壁分离。分离直肠前壁时要避免发生直肠前壁的穿孔。注意勿损伤输尿管。,第29章 结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,九、直肠系膜长度的要求 在距肿瘤下缘35公分处及肿瘤上缘10公分处以上切除肠断，处理乙状结肠和直肠两端切缘后，进

45、行端端吻合，以吻合乙状结肠与直肠远端。 吻合口两端的血供必须良好，吻合用双吻合器技术或手工缝合技术，吻合口必须没有张力。,第29章 结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,十、吻合 冲洗盆腔后，将盆腔腹膜缝合于乙状结肠周围，使吻合口位于盆腔腹膜外，吻合口附近放置双腔管（或负压）引流，腹膜外引出作减压引流。直肠切除线应距癌瘤下缘至少3cm，近侧切断应在癌瘤上缘至少10cm；直肠系膜全切除或至少距肿瘤下方5cm。,第29章 结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,十一、预防性造口 为避免吻合漏的发生，可应用预防性回肠造瘘。,第29章 结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台

46、观看此视频,十二、侧方扩大淋巴清扫,第29章 结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,腹腔镜直肠癌根治术,是不同于传统开腹结直肠手术的微创手术操作技术 基本可以达到开腹手术同样的根治效果 术前必须充分评估是否适合采用腹腔镜手术,第29章 结直肠与肛管疾病,腹腔镜直肠癌手术（视频）,腹腔镜下低位直肠癌根治术 中山大学附属第六医院 汪建平 教授,第29章 结直肠与肛管疾病,请移至网络增值服务平台观看此视频,九、其他治疗,化疗,放疗,新辅助放化疗,生物靶向治疗,内镜支架治疗,第29章 结直肠与肛管疾病,术前放疗：适用于高度恶性；手术边缘病例； 肿瘤巨大并发感染；年龄太大者 术后放疗 ：适

47、用于手术切除不彻底；Dukes B,C期；肿瘤位于直肠下2/3者 手术前后均放疗 ：“三明治”疗法 不能手术的直肠癌放疗：缓解症状；增加手术 切除的机会,直肠癌,放疗,第29章 结直肠与肛管疾病,放 疗,放射治疗作为手术切除的辅助疗法有提高疗效的作用。术前的放疗可以提高手术切除率，降低病人的术后局部复发率。 术后放疗仅适用于局部晚期病人、T3直肠癌且术前未经放疗和术后局部复发的病人。,第29章 结直肠与肛管疾病,化 疗,结直肠癌的辅助化疗均以5-Fu为基础用药。 给药途径：静脉给药、局部缓释颗粒、术后腹腔置管灌注给药及温热灌注化疗等，以静脉化疗为主。 化疗时机、如何联合用药和剂量等根据病人的情

48、况、个人的治疗经验有所不同。,第29章 结直肠与肛管疾病,化 疗,一线方案 FOLFOX6方案 奥沙利铂100 mg/m2，亚叶酸钙（CF）200 mg/m2，化疗第一天静脉滴注，随后5-Fu 2.43.6 g/m2持续48小时滴注，每两周重复，共1012疗程。 XELOX方案 为奥沙利铂和Xeloda的联合用药。 MAYO方案 是5-Fu和CF的配伍。 经多中心大样本的临床研究，辅助化疗能提高期结、直肠癌的5年生存率。,第29章 结直肠与肛管疾病,新辅助放化疗,直肠癌在术前行放疗2Gy/次，5次/周，总剂量46Gy，同时辅以5-Fu为基础的化疗，如FOLFOX6方案、MAYO方案23个月，术

49、后再辅以化疗。 使直肠癌体积缩小，达到降期作用，从而提高手术切除率及降低局部复发率。,第29章 结直肠与肛管疾病,新辅助放化疗,T3、T4直肠癌行新辅助放化疗得到众多医疗中心的认同。 强烈推荐在、期结、直肠癌病人中应用辅助化疗、新辅助化疗；而在中低位、中晚期直肠癌建议新辅助放化疗。 期结、直肠癌病人不建议使用辅助化疗。,第29章 结直肠与肛管疾病,靶向治疗,目前对直肠癌的治疗正进行着非常广泛的研究，如基因治疗、靶向治疗、免疫治疗等。靶向治疗已显现出较好的临床效果。 Kras基因野生型患者，应用西妥昔单抗可增加化疗效果。,第29章 结直肠与肛管疾病,内镜支架治疗,低位直肠癌形成肠腔狭窄且不能手术

50、者，可用电灼、液氮冷冻和激光凝固、烧灼等局部治疗或放置金属支架，以改善症状。,放置金属支架,第29章 结直肠与肛管疾病,第五节肛肠良性疾病,第29章 结直肠与肛管疾病,目标与要求,1.熟悉肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、直肠脱垂 、直肠息肉的诊断和治疗。 2.掌握痔的临床表现、诊断和治疗。 3. 了解直肠肛管的解剖和检查方法；肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔、直肠脱垂的病因与病理；肛瘘和痔的分类。 5.学会直肠指检的方法。 6.了解肠息肉及肠息肉病的诊断和治疗。,第29章 结直肠与肛管疾病,痔 病,最常见的肛肠疾病。 痔：痔是直肠末端黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛发生扩大、曲张所形成的静脉团。 随年

51、龄增长，发病率增高。 可分为内痔、外痔和混合痔。,第29章 结直肠与肛管疾病,痔病的临床表现,便血 脱垂 肛门不适 齿线上黏膜半球状隆起，充血,第29章 结直肠与肛管疾病,肛垫下移：肛垫是肛管粘膜下一层环状的血管垫，由静脉、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，具有闭合肛管、节制排便作用；长期腹压增加、局部组织变性，导致肛垫弹性回缩作用减弱，充血、下移形成痔病。 静脉丛曲张：长期坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大等因素引起腹压增加，导致直肠下端、肛管区域粘膜下静脉丛血液回流障碍，静脉淤血扩张，形成庤病 诱因：长期饮酒、辛辣刺激食物使局部充血；肛周感染致静脉炎使静脉失去弹性；营养不良使组织萎缩无力等,病 因

52、,第29章 结直肠与肛管疾病,病 理,齿状线两侧直肠上、下静脉丛无静脉瓣，壁薄，位置表浅 末端直肠粘膜下组织松弛 肛垫支持结构病理改变或移位，静脉丛病理性扩张或形成血栓 依部位分为内痔、外痔和混合痔,第29章 结直肠与肛管疾病,内痔临床表现,便时出血 便时脱垂 肛门不适 齿线上黏膜半球状隆起，可充血伴黏膜糜烂,第29章 结直肠与肛管疾病,内痔的分期,一期：不脱出，以便血为主 二期：便时痔核脱出，可自行回纳，便血或多或少 三期：便时痔核脱出，不能自行回纳，便血不多和不出血 嵌顿痔：不能及时回纳，充血、水肿、血栓形成、坏死、糜烂，剧痛,第29章 结直肠与肛管疾病,外痔临床表现,结缔组织外痔：肛门异

53、物感，发炎时肿胀疼痛 静脉曲张性外痔：平时不明显，发炎时肿胀疼痛 血栓性外痔：肛门突然剧痛，肛缘隆起暗紫色圆形硬结 外痔可影响肛门清洁，可伴肛门瘙痒,第29章 结直肠与肛管疾病,痔病的诊断,根据典型的病史、症状和体征，结合肛门直肠指捡、肛门镜检查：发现痔核大小、部位、数目、类型等，痔病多可以获得正确诊断。,第29章 结直肠与肛管疾病,Classification of Hemorrhoids,第29章 结直肠与肛管疾病,原则：无症状可以不需治疗，有症状痔治疗的目的在于减轻或消除症状。 一般治疗：增加纤维食物，保持大便通畅，防治便秘和腹泻；热水坐浴，局部应用痔疮栓剂，注射治疗适用于I、II度出血

54、性内痔；硬化剂使痔核及其周围产生无菌性炎症，粘膜下组织纤维化，致痔核萎缩。,治 疗,第29章 结直肠与肛管疾病,适用于IIII度内痔，胶圈阻断痔血运，使痔核缺血、坏死、脱落；痔核较多时可以以分期分次进行。,胶圈套扎治疗,第29章 结直肠与肛管疾病,超声多普勒引导下痔上动脉结扎术Doppler Guided Haemorrhoidal Artery Ligation (HAL),以出血为主要症状的痔 二、三度痔 传统手术复发的病例 公务在身的病例 对复杂病例也有好处,第29章 结直肠与肛管疾病,痔外切内扎术（Milligan-Morgan）,痔病治疗最经典的术式 痔病治疗最有效的术式 术后疼痛较

55、重 创面完全愈合约需3-4周 可并发肛门狭窄及术后出血等并发症,第29章 结直肠与肛管疾病,适用于III、IV度内痔，及非手术治疗失败的II度内痔 利用管状吻合器切除齿状线1.5cm以上24cm直肠粘膜及粘膜下层组织，使下移肛垫上移固定；同时具有阻断痔上血供等作用。 手术具有创伤小、时间短、术后疼痛轻、恢复快优点 主要并发症：术后吻合口狭窄及出血。严重并发症：直肠穿孔和直肠阴道瘘。,吻合器痔上粘膜环切钉合术（PPH术）,第29章 结直肠与肛管疾病,适用于III 、IV度内痔 利用特殊的肛门镜，有选择的用吻合器切除齿状线1.5cm以上24cm痔上直肠粘膜及粘膜下层组织，上移固定肛垫。 TST手术具有PPH术的优点，但能显著地减低PPH术后的直肠狭窄的发生率。亦能通过肛门镜上端的穹顶保护，和肛门镜前方的挡板保护直肠阴道隔，有效地预防直肠穿孔和直肠阴道瘘。,选择性痔上粘膜环切钉合术（TST术）,第29章 结直肠与肛管疾病,肛 裂（an